危重病例導(dǎo)向的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施蘭大二院李培杰.危重病例導(dǎo)向的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施蘭大二院.1營(yíng)養(yǎng)不良的定義

ESPEN定義：營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝取或吸收缺乏導(dǎo)致身體成分改變（去脂組織和體細(xì)胞減少），造成機(jī)體機(jī)能和精神功能減退，并影響疾病的臨床結(jié)局。

Beisel研究證實(shí)：在健康個(gè)體實(shí)驗(yàn)性感染時(shí)，1/3的氮丟失是由于發(fā)熱引起的攝入減少，2/3是由于感染本身導(dǎo)致的分解代謝增加。.營(yíng)養(yǎng)不良的定義ESPEN定義：營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝2ICU患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)——能量負(fù)平衡、負(fù)氮平衡

ICU患者處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，呈現(xiàn)明顯的高分解、高動(dòng)力狀態(tài)，合成代謝受限，組織細(xì)胞耗氧量增加，負(fù)氮平衡加重。如得不到合理及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致不良預(yù)后對(duì)ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持，并不是單純提供營(yíng)養(yǎng)，尤其不必強(qiáng)調(diào)滿足熱量的需要，只要能使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物已進(jìn)行接近正常的代謝，維持其功能，就可改善患者的臨床結(jié)局。.ICU患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)——能量負(fù)平衡、負(fù)氮平衡IC3ICU營(yíng)養(yǎng)支持的目的1、避免饑餓，盡可能減少蛋白質(zhì)-能量負(fù)平衡和肌肉等瘦體質(zhì)的消耗——長(zhǎng)期目標(biāo)；2、維持組織功能，尤其是肝臟、免疫、中樞功能——短期目標(biāo)；3、有利于ICU治療后的恢復(fù)。.ICU營(yíng)養(yǎng)支持的目的.4一般資料性別：男年齡：37歲體重：65kg身高：170cmBMI（體重/身高2）：22.5既往史：無(wú)特殊入急診科時(shí)昏迷，GCS5分，右側(cè)瞳孔散大直徑5mm，光反應(yīng)消失。氣管插管，HR130bpm，BP150/100mmHg重度顱腦損傷：硬膜下血腫腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血顱骨骨折腦疝急診行硬膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中血壓低，予輸血、多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓術(shù)后入ICU繼續(xù)搶救.一般資料性別：男入急診科時(shí)昏迷，GCS5分，右側(cè)瞳孔5123入ICU時(shí)情況T35.5℃，P111bpm，R15bpm（MV），BP98／65mmHg（DA15ug/kg.minNE0.5ug/kg.min）昏迷，右瞳孔直徑3mm，光反應(yīng)消失，左瞳孔直徑2mm，光反應(yīng)遲鈍。四肢肌張力增高。病理征陽(yáng)性。pH7.36，PO2100mmHg，

PCO237.3mmHg，HC03-

20.7mmol／L，LA4mmol/L，

HB75g/L，ALB32g/L?？剐菘?，機(jī)械通氣，減輕腦水腫，多器官保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療.123入ICU時(shí)情況T35.5℃，P111bpm，R16問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，您是如何考慮計(jì)劃的？A.無(wú)需做營(yíng)養(yǎng)支持的計(jì)劃B.計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持，暫不實(shí)施C.立即給予部分END.立即給予部分PNE.立即EN+PN.問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，您是如何考慮計(jì)劃的？.7營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373..營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)8營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴(lài)延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373..營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害9ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的治療意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373..ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的治療意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改10ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)早期側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。.ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)11危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早、還是延遲開(kāi)始？延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予121.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）1分：髖關(guān)節(jié)骨折；慢性疾?。ǜ斡不疌OPD糖尿病一般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者（蛋白質(zhì)需要量增加，通過(guò)口服可滿足）2分：腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤（蛋白質(zhì)需要量增加，通過(guò)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)滿足）3分：顱腦損傷；骨髓移植；APACHE2＞10分；機(jī)械通氣支持患者（蛋白質(zhì)需要量明顯增加，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足，但可減少氮丟失）0分：正常營(yíng)養(yǎng)需要量1分：年齡≥70歲0分：年齡＜70歲1分：3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%~50%2分：一般情況差，2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%3分：BMI<18.5，且一般情況差；或1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月體重減輕15％)，或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少75％～100％0分：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病狀態(tài)年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)＋＋≥3分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持＜3分，每周評(píng)估.1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）1分：髖關(guān)節(jié)骨折；慢性疾13..142.營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）重癥患者在條件允許（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胃腸道有功能）時(shí)盡早（入ICU1～2d內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）顱腦損傷患者發(fā)病3d內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可暫緩實(shí)施，直至患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或進(jìn)行充分復(fù)蘇后。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）以下情況不適宜：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，尚未控制的高血糖

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）PN的時(shí)機(jī)有爭(zhēng)論，1-2dor1周結(jié)合基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間等。

.2.營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）.15問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，你是如何考慮計(jì)劃的？A.無(wú)需做營(yíng)養(yǎng)支持的計(jì)劃B.計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持，暫不實(shí)施C.立即給予部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)D.立即給予部分腸外營(yíng)養(yǎng).問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，你是如何考慮計(jì)劃的？.16

問(wèn)題2擬開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，你首先選擇如何進(jìn)行？A.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dB.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)30～35kcal/kg·dC.腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dD.腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·d1天后，循環(huán)基本穩(wěn)定，無(wú)腹脹.問(wèn)題2擬17營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)18危重病人營(yíng)養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：

80%可耐受。EN+PN：

10%可接受混合形式。TPN：

10%無(wú)法耐受EN。TPN給我們提供喘息的機(jī)會(huì)，但最終是想辦法如何使用EN。.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué).19腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類(lèi)型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止使用胃腸道的重癥患者存在尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類(lèi)型適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者20腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期PN與早期EN治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220..腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異(%)P21腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220..腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸22腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%).腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRL23腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時(shí)間PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220..腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-825長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877.長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegu26腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：最重要的免疫調(diào)理與支持關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一直主張：

Ifthegutworks,useitasearlyaspossible.

Right?

Ifthegutworks,moderateuseitasearlyaspossible.

Why？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵不在“量”，而在“用”.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：最重要的免疫調(diào)理與支持關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一直主27腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏28實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的與時(shí)機(jī)1、EN的重要目的不僅在于喂養(yǎng)患者，更在于胃腸道本身及其共生的細(xì)菌。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不單純追求熱卡指標(biāo)和正氮平衡。

轉(zhuǎn)變觀念：早期腸內(nèi)滋養(yǎng)！3、切勿以熱卡和容量作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效指標(biāo)，只要胃腸道能用，就盡早適度的用它！

哪怕是僅僅幾十毫升的糖水和米湯！4、遵循量力而行，勿使其過(guò)勞的原則。.實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的與時(shí)機(jī)1、EN的重要目的不僅在于喂養(yǎng)患者，29腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)30早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29).早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)LewisSJ31早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)28%LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5..早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起32早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻合開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5..早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻33早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開(kāi)裂-47%與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5..早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存52%任何感染-34腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)353.營(yíng)養(yǎng)途徑推薦：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）推薦：耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼（鼻胃管，鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)，不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。

（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）.3.營(yíng)養(yǎng)途徑推薦：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)364.營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)推薦：重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則[(20～25)kcal/kg·d]；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾覽(30～35)kcal/kg·d]

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）對(duì)于存在應(yīng)激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方制劑.4.營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)推薦：重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低37允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害——過(guò)度喂養(yǎng)。能量：20-25kal/kg/d應(yīng)激期渡過(guò)，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35kal/kg/d.允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血38

問(wèn)題

2擬開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，你首先選擇如何進(jìn)行？A.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dB.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)30～35kcal/kg·dC.腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dD.腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·d1天后，循環(huán)基本穩(wěn)定，無(wú)腹脹.問(wèn)題2擬開(kāi)始營(yíng)39

問(wèn)題3你準(zhǔn)備選擇哪種營(yíng)養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）

A.能全力/瑞素（整蛋白）B.康全力（糖尿?。〤.百普力（短肽）D.瑞先高能濃縮型腸鳴音可及，血糖血脂正常（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）.問(wèn)題3你準(zhǔn)備405.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）.5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指41整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個(gè)以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛(ài)儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社..整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化42人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門(mén)靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛(ài)儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社..人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化(43短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)，其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237..短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要44短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%短肽的生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸.短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出45短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動(dòng)吸收，H++依賴(lài)性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)擔(dān)起載體作用，運(yùn)輸人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到組織器官李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社..短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系46腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇共識(shí)根據(jù)患者胃腸功能，并發(fā)疾病與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)商選擇兼顧必需、均衡及個(gè)體化原則證據(jù)暫不支持免疫調(diào)節(jié)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后（神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)，2013）.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇共識(shí)（神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)，2013）.47

問(wèn)題3你準(zhǔn)備選擇哪種營(yíng)養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）

A.能全力/瑞素（整蛋白）B.康全力（糖尿?。〤.百普力（短肽）D.瑞先高能濃縮型腸鳴音可及，血糖血脂正常（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）.問(wèn)題3你準(zhǔn)備48NICU患者局部腦組織缺血、缺氧

可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.

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2002Feb;9(1):24-37.大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對(duì)患者的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損害，其主要機(jī)制如下：產(chǎn)生興奮性氨基酸（EAA）產(chǎn)生大量自由基介導(dǎo)的大量Na+

、Cl-及H2O的內(nèi)流，造成細(xì)胞毒性腦水腫激活NMDA受體，介導(dǎo)Ca2+

大量?jī)?nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶活性異常,神經(jīng)元細(xì)胞骨架(微管和微絲等)破壞,導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重變化改變血管的反應(yīng)性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血腦屏障細(xì)胞膜，細(xì)胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，磷脂被降解而變性失能細(xì)胞膜對(duì)Na、Ca以及大分子物質(zhì)通透性增加，細(xì)胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經(jīng)元細(xì)胞自溶NICU患者局部腦組織缺血、缺氧可導(dǎo)

致繼發(fā)性神經(jīng)損害.NICU患者局部腦組織缺血、缺氧

可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損害1.K49?；撬峥膳；撬峥杀Ｗo(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)?；撬嵩谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為一種抑制性氨基酸可對(duì)抗興奮性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜?xì)胞內(nèi)鈣超載,在一定范圍內(nèi)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)神經(jīng)?；撬嶙柚辜?xì)胞內(nèi)自由基的過(guò)氧化,拮抗細(xì)胞內(nèi)氧化損傷抗氧化調(diào)節(jié)滲透壓,維持細(xì)胞膜的完整性調(diào)節(jié)

滲透壓保護(hù)遺傳物質(zhì)以防損傷,增加DNA修復(fù)能力保護(hù)遺傳物質(zhì).?；撬峥膳；撬峥杀Ｗo(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)?；撬嵩谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為50左旋肉堿也可保護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)1.王濤等.乙?；笮鈮A與神經(jīng)系統(tǒng)疾病.河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，F(xiàn)iskumG．Pyruvatedehydrogenasecomplex：Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestress．JNeuroseiRe8．20.79：240．247.左旋肉堿可通過(guò)以下機(jī)制保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)刺激腦有氧能量代謝減少線粒體內(nèi)脂肪酰輔酶A的積聚，改善線粒體能量代謝實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用將過(guò)量的乳酸轉(zhuǎn)移出細(xì)胞，減輕組織乳酸性酸中毒間接抗氧化應(yīng)激作用引起線粒體和胞漿氧化還原狀態(tài)的改變，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化劑，促進(jìn)細(xì)胞膜磷脂的更新和修復(fù)，發(fā)揮膜穩(wěn)定和細(xì)胞保護(hù)作用減輕細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷對(duì)興奮毒性細(xì)胞死亡的保護(hù)作用可能源于其對(duì)谷氨酸受體的直接阻斷作用減輕細(xì)胞興奮毒性作用.左旋肉堿也可保護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)1.王濤等.乙?；笮鈮A與神經(jīng)51為什么危重癥患者?；撬峒叭鈮A水平下降？肉堿水平↓肉堿合成↓合成的前物質(zhì)及相關(guān)酶不足從尿中排泄↑?；撬崴健嬍硵z入↓從尿中排泄↑1.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.2.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166..為什么危重癥患者?；撬峒叭鈮A水平下降？肉堿水平↓肉堿合成↓從52腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中

?；撬岷妥笮鈮A添加情況各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?；撬峒白笮鈮A統(tǒng)計(jì)表目前市場(chǎng)上的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中，佳維體?及伊力佳?含有牛磺酸及左旋肉堿的成分，可有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中

?；撬岷妥笮鈮A添加情況各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?；?3如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。.如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃54

問(wèn)題4鼻胃管注入瑞素，胃潴留明顯達(dá)200-400ml，怎么辦？（多選）A.立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改腸外營(yíng)養(yǎng)B.加用胃動(dòng)力藥物C.嘗試空腸營(yíng)養(yǎng)D.必要時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)腹脹，腸鳴音可及，胃潴留明顯.問(wèn)556.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施途徑短期首選鼻胃管不耐受或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)選擇鼻腸管長(zhǎng)期（大于4周）在有條件情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)，2013）（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）.6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施途徑短期首選鼻胃管（神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)567.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的常見(jiàn)問(wèn)題和處理嘔吐和腹脹：減慢速度和減少總量，尋找原因，必要時(shí)停止腹瀉：減慢速度和減少總量，等滲配方，嚴(yán)格無(wú)菌，注意抗菌藥相關(guān)腹瀉的診治，選用含膳食纖維的制劑，或無(wú)乳糖的制劑便秘：補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)予通便、灌腸等上消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑，血性胃內(nèi)容物＜100ml，繼續(xù)全量全速或減速喂養(yǎng)，＞100ml暫停喂養(yǎng)胃潴留：＞250ml加用胃動(dòng)力藥物，必要時(shí)暫停喂養(yǎng)（2009ASPEN推薦＞500ml暫停喂養(yǎng)，再評(píng)估）（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）.7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的常見(jiàn)問(wèn)題和處理嘔吐和腹脹：減慢速度和減少總量57如何評(píng)價(jià)胃腸不耐受:GRV

(胃殘余容積)1、每4h測(cè)一次GRV;最大限度是

250ml，如果持續(xù)4小時(shí)GRV>250ml:恢復(fù)殘余容積

(直至

400ml)開(kāi)始應(yīng)用胃動(dòng)力藥維持相同速度喂養(yǎng)2、如果GRV仍>250ml/4hrs放棄總殘余容積以30ml/hr的速度減少營(yíng)養(yǎng)液的用量，直至減至每

30ml/hr

(例如：120ml>90ml>60ml>30ml...)持續(xù)應(yīng)用胃動(dòng)力藥考慮幽門(mén)后（空腸）喂養(yǎng)途徑.如何評(píng)價(jià)胃腸不耐受:GRV(胃殘余容積)1、每4h測(cè)一次58

問(wèn)題4鼻胃管注入瑞先，胃潴留明顯達(dá)200-400ml，怎么辦？（多選）A.立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改腸外營(yíng)養(yǎng)B.加用胃動(dòng)力藥物C.嘗試空腸營(yíng)養(yǎng)D.必要時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)腹脹，腸鳴音可及，胃潴留明顯.問(wèn)題59結(jié)果經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管，3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量行氣管切開(kāi)，第7日撤離呼吸機(jī)第10日監(jiān)測(cè)HB110g/L，ALB36g/L，BUN5.5mmol/L.結(jié)果經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管，3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量.60危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方.危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入61危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙

胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動(dòng)力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2004，311（2）65-67.危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙62消化吸收功能不全常見(jiàn)：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問(wèn)題及疾病，術(shù)后，長(zhǎng)期臥床……。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全常見(jiàn)：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。.消化吸收功能不全.63重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。.重癥病人普遍存在.64什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專(zhuān)家共識(shí).“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專(zhuān)家共識(shí)”專(zhuān)家小組.2006.什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適65導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364..導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志66如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌有條件，可行糞菌移植。中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專(zhuān)家共識(shí).“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專(zhuān)家共識(shí)”專(zhuān)家小組.2006.如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血67如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專(zhuān)家共識(shí).“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專(zhuān)家共識(shí)”專(zhuān)家小組.2006.如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高68導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類(lèi)：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無(wú)張力其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364..導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類(lèi)：高濃度、高脂含量彭承宏69如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364..如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⑴沓泻甑?70123小結(jié)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃合適的營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)、途徑、目標(biāo)、制劑類(lèi)型個(gè)體化的實(shí)施，常見(jiàn)問(wèn)題及處理，策略調(diào)整.123小結(jié)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制定營(yíng)合適的營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)、途個(gè)體化的71ThankYou!.ThankYou!.72危重病例導(dǎo)向的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施蘭大二院李培杰.危重病例導(dǎo)向的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施蘭大二院.73營(yíng)養(yǎng)不良的定義

ESPEN定義：營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝取或吸收缺乏導(dǎo)致身體成分改變（去脂組織和體細(xì)胞減少），造成機(jī)體機(jī)能和精神功能減退，并影響疾病的臨床結(jié)局。

Beisel研究證實(shí)：在健康個(gè)體實(shí)驗(yàn)性感染時(shí)，1/3的氮丟失是由于發(fā)熱引起的攝入減少，2/3是由于感染本身導(dǎo)致的分解代謝增加。.營(yíng)養(yǎng)不良的定義ESPEN定義：營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝74ICU患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)——能量負(fù)平衡、負(fù)氮平衡

ICU患者處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，呈現(xiàn)明顯的高分解、高動(dòng)力狀態(tài)，合成代謝受限，組織細(xì)胞耗氧量增加，負(fù)氮平衡加重。如得不到合理及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致不良預(yù)后對(duì)ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持，并不是單純提供營(yíng)養(yǎng)，尤其不必強(qiáng)調(diào)滿足熱量的需要，只要能使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物已進(jìn)行接近正常的代謝，維持其功能，就可改善患者的臨床結(jié)局。.ICU患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)——能量負(fù)平衡、負(fù)氮平衡IC75ICU營(yíng)養(yǎng)支持的目的1、避免饑餓，盡可能減少蛋白質(zhì)-能量負(fù)平衡和肌肉等瘦體質(zhì)的消耗——長(zhǎng)期目標(biāo)；2、維持組織功能，尤其是肝臟、免疫、中樞功能——短期目標(biāo)；3、有利于ICU治療后的恢復(fù)。.ICU營(yíng)養(yǎng)支持的目的.76一般資料性別：男年齡：37歲體重：65kg身高：170cmBMI（體重/身高2）：22.5既往史：無(wú)特殊入急診科時(shí)昏迷，GCS5分，右側(cè)瞳孔散大直徑5mm，光反應(yīng)消失。氣管插管，HR130bpm，BP150/100mmHg重度顱腦損傷：硬膜下血腫腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血顱骨骨折腦疝急診行硬膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中血壓低，予輸血、多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓術(shù)后入ICU繼續(xù)搶救.一般資料性別：男入急診科時(shí)昏迷，GCS5分，右側(cè)瞳孔77123入ICU時(shí)情況T35.5℃，P111bpm，R15bpm（MV），BP98／65mmHg（DA15ug/kg.minNE0.5ug/kg.min）昏迷，右瞳孔直徑3mm，光反應(yīng)消失，左瞳孔直徑2mm，光反應(yīng)遲鈍。四肢肌張力增高。病理征陽(yáng)性。pH7.36，PO2100mmHg，

PCO237.3mmHg，HC03-

20.7mmol／L，LA4mmol/L，

HB75g/L，ALB32g/L?？剐菘?，機(jī)械通氣，減輕腦水腫，多器官保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療.123入ICU時(shí)情況T35.5℃，P111bpm，R178問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，您是如何考慮計(jì)劃的？A.無(wú)需做營(yíng)養(yǎng)支持的計(jì)劃B.計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持，暫不實(shí)施C.立即給予部分END.立即給予部分PNE.立即EN+PN.問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，您是如何考慮計(jì)劃的？.79營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373..營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)80營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴(lài)延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373..營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害81ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的治療意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373..ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的治療意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改82ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)早期側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。.ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)83危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早、還是延遲開(kāi)始？延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予841.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）1分：髖關(guān)節(jié)骨折；慢性疾病（肝硬化COPD糖尿病一般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者（蛋白質(zhì)需要量增加，通過(guò)口服可滿足）2分：腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤（蛋白質(zhì)需要量增加，通過(guò)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)滿足）3分：顱腦損傷；骨髓移植；APACHE2＞10分；機(jī)械通氣支持患者（蛋白質(zhì)需要量明顯增加，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足，但可減少氮丟失）0分：正常營(yíng)養(yǎng)需要量1分：年齡≥70歲0分：年齡＜70歲1分：3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%~50%2分：一般情況差，2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%3分：BMI<18.5，且一般情況差；或1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月體重減輕15％)，或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少75％～100％0分：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病狀態(tài)年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)＋＋≥3分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持＜3分，每周評(píng)估.1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）1分：髖關(guān)節(jié)骨折；慢性疾85..862.營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）重癥患者在條件允許（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胃腸道有功能）時(shí)盡早（入ICU1～2d內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）顱腦損傷患者發(fā)病3d內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可暫緩實(shí)施，直至患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或進(jìn)行充分復(fù)蘇后。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）以下情況不適宜：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，尚未控制的高血糖

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）PN的時(shí)機(jī)有爭(zhēng)論，1-2dor1周結(jié)合基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間等。

.2.營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）.87問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，你是如何考慮計(jì)劃的？A.無(wú)需做營(yíng)養(yǎng)支持的計(jì)劃B.計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持，暫不實(shí)施C.立即給予部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)D.立即給予部分腸外營(yíng)養(yǎng).問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，你是如何考慮計(jì)劃的？.88

問(wèn)題2擬開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，你首先選擇如何進(jìn)行？A.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dB.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)30～35kcal/kg·dC.腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dD.腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·d1天后，循環(huán)基本穩(wěn)定，無(wú)腹脹.問(wèn)題2擬89營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)90危重病人營(yíng)養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：

80%可耐受。EN+PN：

10%可接受混合形式。TPN：

10%無(wú)法耐受EN。TPN給我們提供喘息的機(jī)會(huì)，但最終是想辦法如何使用EN。.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué).91腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類(lèi)型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止使用胃腸道的重癥患者存在尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類(lèi)型適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者92腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期PN與早期EN治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220..腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異(%)P93腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220..腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸94腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%).腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRL95腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時(shí)間PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220..腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比96腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-897長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877.長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegu98腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：最重要的免疫調(diào)理與支持關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一直主張：

Ifthegutworks,useitasearlyaspossible.

Right?

Ifthegutworks,moderateuseitasearlyaspossible.

Why？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵不在“量”，而在“用”.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：最重要的免疫調(diào)理與支持關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一直主99腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏100實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的與時(shí)機(jī)1、EN的重要目的不僅在于喂養(yǎng)患者，更在于胃腸道本身及其共生的細(xì)菌。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不單純追求熱卡指標(biāo)和正氮平衡。

轉(zhuǎn)變觀念：早期腸內(nèi)滋養(yǎng)！3、切勿以熱卡和容量作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效指標(biāo)，只要胃腸道能用，就盡早適度的用它！

哪怕是僅僅幾十毫升的糖水和米湯！4、遵循量力而行，勿使其過(guò)勞的原則。.實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的與時(shí)機(jī)1、EN的重要目的不僅在于喂養(yǎng)患者，101腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)102早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29).早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)LewisSJ103早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)28%LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5..早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起104早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻合開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5..早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻105早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開(kāi)裂-47%與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5..早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存52%任何感染-106腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)1073.營(yíng)養(yǎng)途徑推薦：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）推薦：耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼（鼻胃管，鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)，不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。

（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）.3.營(yíng)養(yǎng)途徑推薦：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)1084.營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)推薦：重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則[(20～25)kcal/kg·d]；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾覽(30～35)kcal/kg·d]

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）對(duì)于存在應(yīng)激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方制劑.4.營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)推薦：重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低109允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害——過(guò)度喂養(yǎng)。能量：20-25kal/kg/d應(yīng)激期渡過(guò)，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35kal/kg/d.允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血110

問(wèn)題

2擬開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，你首先選擇如何進(jìn)行？A.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dB.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)30～35kcal/kg·dC.腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dD.腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·d1天后，循環(huán)基本穩(wěn)定，無(wú)腹脹.問(wèn)題2擬開(kāi)始營(yíng)111

問(wèn)題3你準(zhǔn)備選擇哪種營(yíng)養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）

A.能全力/瑞素（整蛋白）B.康全力（糖尿?。〤.百普力（短肽）D.瑞先高能濃縮型腸鳴音可及，血糖血脂正常（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）.問(wèn)題3你準(zhǔn)備1125.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）.5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指113整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個(gè)以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛(ài)儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社..整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化114人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門(mén)靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛(ài)儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社..人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化(115短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)，其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237..短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要116短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%短肽的生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸.短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出117短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動(dòng)吸收，H++依賴(lài)性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)擔(dān)起載體作用，運(yùn)輸人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到組織器官李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社..短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系118腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇共識(shí)根據(jù)患者胃腸功能，并發(fā)疾病與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)商選擇兼顧必需、均衡及個(gè)體化原則證據(jù)暫不支持免疫調(diào)節(jié)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后（神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)，2013）.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇共識(shí)（神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)，2013）.119

問(wèn)題3你準(zhǔn)備選擇哪種營(yíng)養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）

A.能全力/瑞素（整蛋白）B.康全力（糖尿病）C.百普力（短肽）D.瑞先高能濃縮型腸鳴音可及，血糖血脂正常（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）.問(wèn)題3你準(zhǔn)備120NICU患者局部腦組織缺血、缺氧

可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

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2002Feb;9(1):24-37.大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對(duì)患者的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損害，其主要機(jī)制如下：產(chǎn)生興奮性氨基酸（EAA）產(chǎn)生大量自由基介導(dǎo)的大量Na+

、Cl-及H2O的內(nèi)流，造成細(xì)