贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

呂維名糖尿病診治中的策略及思考贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

呂維名糖尿病診治中的策略及思內(nèi)容糖尿病診斷步驟當(dāng)前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護(hù)β細(xì)胞功能,盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢LWM內(nèi)容LWM

“糖尿病是一種非?？膳碌耐纯啵颊呷诨募∪夂椭w流入尿中。病人從不停止小便，尿流不止，就如同開了閘門的渡槽。病人的生命是短暫的、不愉快的、十分痛苦的”.“患者不停地飲水，并且引起更多的排尿。人們無法控制這些病人的飲水和小便。如果讓這些病人禁水片刻，他們就會變得非常灼熱，身體會變得干枯，內(nèi)臟好像會被燒焦；病人會反復(fù)出現(xiàn)惡心、煩渴，過不了多久，就會死亡”.公元二世紀(jì)對一種可怕疾病的描述LWM“糖尿病是一種非?？膳碌耐纯?，患者融化的肌肉和肢體流入接診糖尿病患者的幾個步驟病史：病程、家族史、并發(fā)癥情況體征：生命體征：血壓、BMI、腰圍等，并發(fā)癥情況：眼、心臟、腦、腎、足部、皮膚、血管等病情評估：空腹、餐后及各點值血糖、HbA1c、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿夜分析、尿微量白蛋白、胰島素、C肽、血壓、糖尿病分型患者認(rèn)知能力、溝通能力LWM接診糖尿病患者的幾個步驟病史：病程、家族史、并發(fā)癥情況LWM確立治療目標(biāo)近期目標(biāo)

1、改善癥狀、體征

2、血糖水平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血壓、血脂，腎功能遠(yuǎn)期目標(biāo)

1、血糖持續(xù)平穩(wěn)

2、延緩或防治并發(fā)癥發(fā)生

3、改善生活質(zhì)量LWM確立治療目標(biāo)近期目標(biāo)LWM決定患者治療的幾個因素病程并發(fā)癥情況及年齡、伴發(fā)病的情況血糖水平:空腹、餐前、餐后及糖化血紅蛋白肝腎功能、血脂、血壓、尿蛋白、尿酮文化程度、認(rèn)知能力經(jīng)濟(jì)條件LWM決定患者治療的幾個因素病程LWM選擇藥物治療主要指標(biāo)各種指南CDS、ADA、AACE、EASD、IDF等專家共識最近的進(jìn)展來自循征醫(yī)學(xué)的大型臨床研究、新理念、新療法最新的一些“好”藥可操作性：簡單、有效、易學(xué)、易教、易掌握患者認(rèn)知能力及費用獲益大小？降糖降糖之外、血管保護(hù)安全性及低血糖風(fēng)險

LWM選擇藥物治療主要指標(biāo)各種指南CDS、ADA、AACE、E調(diào)整治療方案幾個要點1、初治病人門診一周后復(fù)查住院3-5天調(diào)整2、根據(jù)血糖波動及飲食3、血糖下降速度及低血糖4、HbA1c一般3個月內(nèi)盡量達(dá)標(biāo)5、有無應(yīng)激情況6、個體化LWM調(diào)整治療方案幾個要點1、初治病人門診一周后復(fù)查中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA（%）6.5血壓（mmHg）130/80BMI（kg/m2）男25女24TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）主動有氧活動（分鐘/周）150LWM中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L內(nèi)容糖尿病診斷步驟當(dāng)前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護(hù)β細(xì)胞功能,盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢LWM內(nèi)容LWM

47歲，男，T2DM15年危險因素

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg糖尿病治療：從兩個病例說起

中心性肥胖冠心病DespresJP.BMJ.2001;322:716-720我們該如何給兩位患者擬定治療方案？47歲，男，T2DM15年糖尿病治療：從兩個病例說起中11首先要解決問題2問題3問題1

治療糖尿病時我們想要做什么？預(yù)防并發(fā)癥主要有那些內(nèi)容？重點是什么？

如何預(yù)防血管并發(fā)癥？嚴(yán)格控制血糖是否有意義？控制血糖預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防血管并發(fā)癥（微血管/大血管）LWM首先要解決問題2問題3問題1預(yù)防并發(fā)癥主要有那些內(nèi)容？重點是爭論的終結(jié)DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86HbA1c(%)0678910111240128165發(fā)展為微蛋白尿的風(fēng)險視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險0678910111240128165每1000人×年微血管并發(fā)癥隨HbA1c增加而增加DCCT的發(fā)現(xiàn)爭論的終結(jié)DCCT:NEnglJMed1993;313UKPDS:平均HbA1c水平與心梗和微血管終點事件發(fā)生率的關(guān)系研究人群:UKPDS研究中的白人、亞裔印度人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)。年齡、性別和民族均經(jīng)過校正。校正后的平均HbA1c(%)誤差柱=95%可信限AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405–412.20406080每1000患者-年發(fā)生率567891011心梗微血管并發(fā)癥00爭論的終結(jié)UKPDS:平均HbA1c水平與心梗和微血管終點事件發(fā)生率14*未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義的差異

在此后的流行病學(xué)隨訪中觀察到差異DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986;OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117;UKPDS33:Lancet.1998;352:837-853;StrattonIM,etal.BritMedJ.2000;321:405-412.2000年前的主要糖尿病強化降糖研究T1DMDCCTT2DMKumamotoT2DMUKPDSA1C9%7%9%7%8%7%視網(wǎng)膜病變63%69%17%–21%腎臟病變54%70%24%–33%神經(jīng)病變60%58%–心血管病變

41%*

52*16%**未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義的差異2000年前的主要糖尿病強化降糖15進(jìn)一步要解決問題4問題3

如何預(yù)防血管并發(fā)癥？嚴(yán)格控制血糖是否有意義？DCCT/UKPDS提示：預(yù)防微血管并發(fā)癥，嚴(yán)格控糖至關(guān)重要嚴(yán)格控糖對于預(yù)防大血管病變是否有意義？近年的循證學(xué)研究結(jié)果各異進(jìn)一步要解決LWM進(jìn)一步要解決問題4問題3如何預(yù)防血管并發(fā)癥？嚴(yán)格控制VADT2月，ACCORD

研究結(jié)果公布，強化血糖控制組死亡率顯著高于常規(guī)治療組

顛覆傳統(tǒng)認(rèn)知6月ADVANCE、VADT研究結(jié)果公布，強化降糖未能減少

大血管病變的風(fēng)險陣痛的持續(xù)強化治療大血管獲益的期待與失望我們最大的悲哀在于,我們追求的沒有得到,而我們得到的不是我們真正想要的.—2008年風(fēng)云迭起VADT2月，ACCORD研究結(jié)果公布，強化血糖控制組死亡17ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要終點RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14腎臟事件21%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26期待變成了失望DownloadedfromonDecember18,2008TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup*NENGLJMED358：2545-2559，2008

TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要終點RRR18DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）NEnglJMed1993;329:977–86,EDIC:JAMA2002,287:2563–9HbA1c(%)年DCCT1110987609常規(guī)治療組強化治療組123456781234567DCCT結(jié)束EDICp<0.00010.00010.00010.0020.040.080.0370.5980.83EDIC期間平均HbA1c8.2%EDIC期間平均HbA1c8.0%p=0.0019EDIC研究期間兩組血糖水平逐漸接近DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）NEnglJMed19全部事先定義的心血管終點相對危險下降42％，P=0.02非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相對危險下降57％，P=0.02NathanDM,etal.NEnglJMed.2005,22;353(25):2643-53早期強化治療對心血管事件發(fā)病危險的影響DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。┤渴孪榷x的心血管終點20時間（確診后年數(shù)）12345678910111213141516?????9.59.08.58.07.57.06.56.0HbA1C(%)建立了“不良”的代謝記憶提高并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險“代謝記憶效應(yīng)”1.UKPDSGroup,TheLancet1998;352:837–53.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup，NEnglJMed2005;353:2643-53.糖尿病早期不良血糖控制累積時間（確診后年數(shù)）123421在研究后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失，但仍可觀察到微血管病變風(fēng)險持續(xù)下降，以及出現(xiàn)心肌梗死和任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險的顯著下降UKPDS80.NEngJMed2008;359:早期強化降糖治療具有代謝記憶效應(yīng)，可長期降低2

型糖尿病患者的微血管和大血管并發(fā)癥UKPDS10年后續(xù)研究結(jié)論在研究后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失，但仍可22進(jìn)一步要解決問題4嚴(yán)格控糖對于預(yù)防大血管病變是否有意義？問題5預(yù)防大血管并發(fā)癥，嚴(yán)格控糖同樣有價值；安全達(dá)標(biāo)更重要如何實現(xiàn)安全的強化控糖？強化治療中的問題在哪里進(jìn)一步要解決LWM進(jìn)一步要解決問題4嚴(yán)格控糖對于預(yù)防大血管病變是否有意義？問題循證的啟示3.55303.50干預(yù)時間(年)ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程(年)嚴(yán)格血糖控制使心血管受益中性結(jié)果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)長病程的2型糖尿病患者,想要通過短期強化治療使心血管獲益是不現(xiàn)實的還需要關(guān)注HbA1c以外的因素目標(biāo)要理性注重安全性干預(yù)的時機(jī)把握心血管收益取決于多種因素循證的啟示3.55303.50干預(yù)時間(年)ADVANCEA24研究

入選患者

平均隨訪時間(年)

強化組所達(dá)到的HbA1c(%)

UKPDS

新診斷2型糖尿病患者

20(2007年）7.0

ACCORD

心血管高危2型糖尿病患者(平均62歲),病程>10年

3.5(2008年)

6.4

VADT

心血管高危2型糖尿病患者(平均61歲),平均病程11.5年

6(2008年)

6.9

ADVANCE

心血管高危2型糖尿病患者(平均66歲),病程>8年

5(2008年)

6.5

循證分析研究提示在病程長而大血管病變已經(jīng)存在的人群獲益受到質(zhì)疑控糖大血管獲益的關(guān)鍵——對象選擇研究入選患者平均隨訪時間(年)強化組所達(dá)到的HbA1c25最終要解決問題5答案強化治療和安全達(dá)標(biāo)的平衡如何實現(xiàn)安全的強化控糖？強化治療中的問題在哪里個體化治療如何實現(xiàn)安全達(dá)標(biāo)？最終要解決LWM最終要解決問題5答案強化治療和安全達(dá)標(biāo)的平衡如何實現(xiàn)安全的強早期糖尿病治療策略血糖代謝紊亂糖尿病代謝——血液動力學(xué)改變血糖水平相對風(fēng)險1.0CVD微血管治療血糖控制的目標(biāo)是接近正常血糖范圍采取一個強硬的治療原則考慮基于病理生理的治療治療所有的心血管風(fēng)險因素第44屆EASD年會上提出的分期治療策略

早期糖尿病治療策略血糖代謝紊亂糖尿病代謝——血液動力學(xué)改變血27血糖代謝紊亂糖尿病代謝——血液動力學(xué)改變血糖水平相對風(fēng)險1.0CVD微血管治療加強降低心血管風(fēng)險評估風(fēng)險利益比值個體化治療考慮抗高血糖藥物vs.降血糖藥物第44屆EASD年會上提出的分期治療策略

晚期糖尿病治療策略血糖代謝紊亂糖尿病代謝——血液動力學(xué)改變血糖水平相對風(fēng)險1.28來自44thEASD年會的聲音7.5%7.0%6.5%老年患者病程大于10年低血糖病史胰島素絕對缺乏嚴(yán)重的糖尿病腎病晚期患者不宜勉強達(dá)標(biāo)預(yù)防低血糖實現(xiàn)個體化降糖HbA1c晚期DM治療策略來自44thEASD年會的聲音7.5%7.0%6.5%老年患29

大型循證研究的啟示ACCORD、VADT試驗過快過強的強化降糖方式，導(dǎo)致低血糖事件增多、體重增加，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后對高齡、長病程、已有心血管并發(fā)癥的患者強化治療風(fēng)險大HbA1C6.5%的目標(biāo)是合理和可達(dá)到的強化達(dá)標(biāo)必須盡早早期開始血糖達(dá)標(biāo)治療，不增加死亡風(fēng)險，反而有長期益處大型循證研究的啟示ACCORD、VADT試驗過快過強的強30

47歲，男，T2DM15年危險因素

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg糖尿病治療：兩個病例中心性肥胖DespresJP.BMJ.2001;322:716-720主要預(yù)防視網(wǎng)膜病變，腎臟病變和神經(jīng)病變控制HbA1c＜7%控制血壓和血脂LWM47歲，男，T2DM15年糖尿病治療：兩個病例中心性肥胖D糖尿病治療：兩個病例

72歲，女，T2DM15年危險因素

冠心病

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg主要預(yù)防大血管病變微血管病變是次要的控制HbA1c＜7~8%控制血壓和血脂LWM糖尿病治療：兩個病例72歲，女，T2DM15年LWM內(nèi)容糖尿病診斷步驟當(dāng)前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護(hù)β細(xì)胞功能,盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢LWM內(nèi)容LWM美國2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES數(shù)據(jù)庫比較1988-94和1999-2000數(shù)據(jù)分析約1800例患者資料降糖藥物的使用血糖控制情況達(dá)標(biāo)情況目標(biāo)A1C<7%1994=44.5%2000=36.8%AdaptedfromKoroCE,BowlinSJ,BourgeoisN,FedderDO.GlycemicControlFrom1988to2000AmongU.S.AdultsDiagnosedWithType2Diabetes.DiabetesCare2004;27:17-66.577.588.51988-19941999-2000A1C（％）LWM美國2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES數(shù)據(jù)庫Adap只有1/3糖尿病患者被診斷被診斷的糖尿病患者只有1/3接受治療接受治療的只有1/3患者達(dá)標(biāo)中國糖尿病控制現(xiàn)狀LWM只有1/3糖尿病患者被診斷中國糖尿病控制現(xiàn)狀LWM中國2型糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀

－HbA1c分布情況潘長玉等，中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查，

中華內(nèi)分泌代謝雜志，20：420-424，2004達(dá)標(biāo)率%血糖達(dá)標(biāo)患者人數(shù)不足２６％LWM中國2型糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀

－HbA1c分布情況潘長玉等FPG<7.8mmol/l的患者比例%patients3years6years9years46%39%33%31%24%18%4.TurnerRC,CullCA,FrighiV,etal.Glycemiccontrolwithdiet,sulfonylurea,metformin,orinsulininpatientswithtype2diabetesmelitus.Progressiverequirementformultipletherapies(UKPDS49).JAMA1999;281:2005-2012.Sulfonylurea:Overweightandnormalweightpatients;metformin:Overweightpatients.大部分2型糖尿病患者單純口服藥治療難以維持療效LWMFPG<7.8mmol/l的患者比例%patientsIDMPS2006T2DM全球基線數(shù)據(jù)根據(jù)降糖藥治療分類

單純OAD治療者

66.9%單純胰島素治療

13.8%兩者聯(lián)合占

15.7%2007EASD壁報交流LWMIDMPS2006T2DM全球基線數(shù)據(jù)根據(jù)降糖藥治療分>10年7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯(lián)合治療

口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖藥+

每日多次胰島素注射CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.傳統(tǒng)指南,傳統(tǒng)理念,傳統(tǒng)的階梯遞序方案

胰島素是最后的防線LWM>10年7698HbA1Ｃ(%)10單一口服降糖藥飲食和口傳統(tǒng)單藥治療無法長期控制血糖隨機(jī)分組后時間(年)糖化血紅蛋白(HbA1C)飲食磺脲類二甲雙胍胰島素中位HBA1c

%678902468100UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.UKPDS研究LWM傳統(tǒng)單藥治療無法長期控制血糖隨機(jī)分組后時間(年)糖化血紅蛋白胰島素使用者依舊沒有很好達(dá)標(biāo)Smithetal.DiabetesUKconference,2006英國開始胰島素治療的患者的平均

HbA1cn

=1790n

=7748.4%9.8%7.07.58.08.59.09.510.010.511.0

開始胰島素

使用胰島素6個月后HbA1c(%)LWM胰島素使用者依舊沒有很好達(dá)標(biāo)Smithetal.Dia未能實現(xiàn)達(dá)標(biāo)的原因未針對基本病因治療（補充胰島素）缺乏對治療藥物（胰島素）的了解病人治療順應(yīng)性差治療手段相對保守（拒絕胰島素）不恰當(dāng)?shù)娘嬍臣斑\動擔(dān)心藥物副作用（低血糖）基層保健系統(tǒng)不完善LWM未能實現(xiàn)達(dá)標(biāo)的原因未針對基本病因治療（補充胰島素）LWM內(nèi)容糖尿病診斷步驟當(dāng)前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護(hù)β細(xì)胞功能,盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢LWM內(nèi)容LWMB細(xì)胞功能的下降的兩個階段BAGUSTetalQJMed2003;96:281–288時期A時期BLWMB細(xì)胞功能的下降的兩個階段BAGUSTetalQJ盡早啟動胰島素治療的必要性血糖達(dá)標(biāo)的需要最有臨床經(jīng)驗的降糖藥物最有效的降糖藥物長期口服降糖藥物治療的血糖達(dá)標(biāo)率不理想口服降糖藥物療效不佳者啟動胰島素治療的效果保護(hù)β細(xì)胞的需要β細(xì)胞功能缺陷是DM發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵減輕負(fù)荷、減少凋亡、恢復(fù)其功能國人β細(xì)胞更“脆弱”，更需要保護(hù)LWM盡早啟動胰島素治療的必要性血糖達(dá)標(biāo)的需要LWM盡早啟動胰島素治療的可行性能很好模擬生理性胰島素分泌模式的胰島素類似物的出現(xiàn)新的指南、共識的推出醫(yī)生理念的更新，患者認(rèn)識的提高LWM盡早啟動胰島素治療的可行性能很好模擬生理性胰島素分泌模式的胰胰島素治療的起始時間指南規(guī)定的時間臨床實踐的經(jīng)驗探索性研究LWM胰島素治療的起始時間指南規(guī)定的時間LWM6-78-9>107-89-10強化生活方式干預(yù)加強或聯(lián)合藥物包括腸促胰島素擬似物強化生活方式干預(yù)加強或聯(lián)合藥物，包括腸促胰島素擬似物與SU、TZD及/或二甲雙胍聯(lián)用強化生活方式干預(yù)加強或聯(lián)合藥物，包括餐時胰島素5、腸促胰島素擬似物1、胰淀素類似物**（與餐時胰島素5合用）

強化生活方式干預(yù)起始或強化胰島素治療或加腸促胰島素擬似物強化生活方式干預(yù)若A1C≤6.5%未達(dá)到起始A1c(%)生活方式干預(yù)達(dá)到的ACE控制目標(biāo)（A1c、FPG與PPG）治療措施持續(xù)調(diào)整處方（2-3個月）目標(biāo)：FPGPPG胰島素治療目標(biāo)：FPGPPG評估：FPGPPG目標(biāo)：PPGFPG可選：格列奈類SU（小劑量）餐時胰島素5首選：二甲雙胍TZDAGIDPP-IV抑制劑聯(lián)合用藥6，7：二甲雙胍格列奈類AGITZDSUDPP-IV抑制劑可選：餐時胰島素預(yù)混胰島素制劑基礎(chǔ)胰島素類似物針對FPG和PPG聯(lián)合用藥7：二甲雙胍TZDSU格列奈類DPP-IV抑制劑基礎(chǔ)胰島素類似物餐時胰島素預(yù)混胰島素NPH其它已證實的聯(lián)合用藥針對FPG和PPG聯(lián)合用藥7：二甲雙胍TZDSU基礎(chǔ)胰島素類似物餐時胰島素預(yù)混胰島素NPH其它已證實的聯(lián)合用藥基礎(chǔ)胰島素類似物或NPH+餐時胰島素預(yù)混胰島素制劑8監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)AACE-2007：2型糖尿病治療路徑指南基礎(chǔ)或餐時或預(yù)混胰島素是HbA1c>7%患者的重要選擇LWM6-78-9>107-89-10強化生活方式干預(yù)強化生活方式2008最新發(fā)布ADA&EASD

糖尿病管理共識LWM2008最新發(fā)布ADA&EASD

根據(jù)患者體重選擇治療方案超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重+二甲雙胍3個月血糖未達(dá)標(biāo)加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素正常體重患者飲食、運動、控制體重+加用以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類磺脲類、格列奈類α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素權(quán)威指南一致建議及時啟動胰島素治療2007年新版中國2型糖尿病防治指南治療流程一定時間內(nèi)口服藥治療不達(dá)標(biāo)即可啟動胰島素治療LWM根據(jù)患者體重選擇治療方案超重、肥胖患者飲食、運動、胰島素使用啟動時機(jī)

EASD/ADA高血糖治療共識血糖控制目標(biāo)以HbA1c≥7%作為開始和改變治療的界限以HbA1c水平盡可能地接近正常范圍為目標(biāo)至少，需要將HbA1C降低到＜7%DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009LWM胰島素使用啟動時機(jī)

EASD/ADA高血糖治療共識血糖控制目《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療1型糖尿病患者2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白(HbA1c)仍大于7.0%時，就應(yīng)該開始啟動胰島素治療。LWM《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療1型糖《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療

對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療LWM《中國2型糖尿病防治指南》2007

胰島素的起始治療對新診新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療《中國2型糖尿病防治指南》2007

特殊情況下胰島素的應(yīng)用LWM新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化立即啟動胰島素治療的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L隨機(jī)血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮癥或酮癥酸中毒有口渴、多尿、體重下降的癥狀武曉泓，劉超.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.LWM立即啟動胰島素治療的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L內(nèi)容糖尿病診斷步驟當(dāng)前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護(hù)β細(xì)胞功能,盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢LWM內(nèi)容LWM口服降糖藥失效的胰島素起始治療

病史：周先生，男，52歲，律師，診斷2型糖尿病病史5年，高血壓病史3年。一般臨床資料：

血壓140/90mmHg,身高171cm，體重74kg，

BMI25.3kg/m2。LWM口服降糖藥失效的胰島素起始治療病史：LWM目前用口服降糖藥治療：二甲雙胍500mgtid,格列吡嗪10mgtid降壓藥：雷米普利20mgqd，氨氯地平5mgqd飲食不規(guī)律，血糖控制差。目前平均夜里起夜3次，余無不適主訴一年內(nèi)未進(jìn)行眼底檢查LWM目前用口服降糖藥治療：二甲雙胍500mgtid,格列吡嗪血糖監(jiān)測記錄（mmol/L）第一次就診日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM5.1610.55.308.613.5格列吡嗪10mgtid+二甲雙胍500mgtid每天夜里平均起夜三次早餐碳水化合物為主，中餐吃得少，晚餐和同事在辦公室吃得較多大多數(shù)時間，早晨和睡覺前在街區(qū)里遛狗LWM血糖監(jiān)測記錄（mmol/L）第一次就診日期空腹早餐后2h午餐此次就診實驗室檢查：HbA1c8.5%，空腹胰島素2.23μIU/ml，C-肽1.34ng/ml餐后2h胰島素4.41μIU/ml，餐后2hC-肽2.34ng/ml尿白蛋白102mg/24h眼底檢查：可見散在的微血管瘤，無明顯出血、滲出及增殖性病變LWM此次就診實驗室檢查：LWM醫(yī)生考慮：患者血糖較高、胰島B細(xì)胞功能差，建議開始胰島素治療建議連續(xù)3天監(jiān)測空腹及餐后血糖繼續(xù)降壓治療等綜合治療LWM醫(yī)生考慮：LWM患者考慮：簡單方便安全血糖控制全面、有效，有益于并發(fā)癥的預(yù)防LWM患者考慮：LWM起始胰島素治療方案選擇：方案一：繼續(xù)口服藥治療，加用基礎(chǔ)胰島素qd？？？優(yōu)點：注射次數(shù)少，空腹血糖控制好；缺點：需要維持二種口服藥治療，方案復(fù)雜；對高碳水化合物飲食患者餐后血糖控制效果差；同時口服磺脲類，不利于?細(xì)胞功能保護(hù)LWM起始胰島素治療方案選擇：LWM優(yōu)泌樂?25比甘精胰島素更顯著降低HbA1c糖化血紅蛋白較基線的變化(%)優(yōu)泌樂?25+二甲雙胍甘精胰島素+二甲雙胍DataderivedfromMaloneJKetal.ClinTher2004;26:2034-2044.-2-10P=0.003-0.9-1.3n=71例2型糖尿病患者LWM優(yōu)泌樂?25比甘精胰島素更顯著降低HbA1c糖化血紅蛋白較基優(yōu)泌樂?25能使更多患者總體血糖達(dá)標(biāo)JOHNB.,etal.DURAbilityofBasalVersusLisproMix75/25InsulinEfficacy(DURABLE)Trial24-WeekResults.DiabetesCare,2009,32(6):1007-1013..504846444240380HbA1c<7%患者比例（%）甘精胰島素+OADs(n=1046)優(yōu)泌樂?25+OADs(n=1045)p<0.00140.3%47.5%LWM優(yōu)泌樂?25能使更多患者總體血糖達(dá)標(biāo)JOHNB.,et夜間低血糖事件數(shù)平均值（次/患者/年）0

3

6

91214p=0.009優(yōu)泌樂?25+OADs(n=1045)甘精胰島素+OADs(n=1046)優(yōu)泌樂?25更少夜間低血糖8.911.4JOHNB.,etal.DURAbilityofBasalVersusLisproMix75/25InsulinEfficacy(DURABLE)Trial24-WeekResults.DiabetesCare,2009,32(6):1007-1013..LWM夜間低血糖事件數(shù)平均值03691214p=0.009優(yōu)起始胰島素治療方案選擇：方案1：繼續(xù)口服藥治療，加用基礎(chǔ)胰島素qd優(yōu)點：注射次數(shù)少，空腹血糖控制好；缺點：需要維持二種口服藥治療，方案復(fù)雜；對高碳水化合物飲食患者餐后血糖控制效果差；同時口服磺脲類，不利于?細(xì)胞功能保護(hù);糖尿病腎病患者慎用方案2：停用格列吡嗪，二甲雙胍＋預(yù)混人胰島素制劑bid???優(yōu)點：血糖控制全面，有益于?細(xì)胞功能保護(hù)及延緩并發(fā)癥得發(fā)生缺點：2次注射，注射時間不方便LWM起始胰島素治療方案選擇：LWMDataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.優(yōu)泌樂?25優(yōu)泌林?70/307891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寢

3AMMean±SEM血糖(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者優(yōu)泌樂?

25BID與優(yōu)泌林70/30BID對比：

早餐和晚餐后2小時血糖控制更優(yōu)LWMDataderivedfromRoachPetaP<0.05n=60例2型糖尿病患者優(yōu)泌樂?

25與人胰島素70/30對比：餐后2h血糖控制更好JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007，4（1）：39－40餐后2h血糖(mmol/L)LWMP<0.05n=60例2型糖尿病患者優(yōu)泌樂?25與人胰島n=60例2型糖尿病患者優(yōu)泌樂?

25與人胰島素70/30對比：降低HbA1C更顯著JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007，4（1）：39－40HbA1C(%)P<0.05LWMn=60例2型糖尿病患者優(yōu)泌樂?25與人胰島素70/30起始胰島素治療方案選擇：方案1：繼續(xù)口服藥治療，加用基礎(chǔ)胰島素qd優(yōu)點：注射次數(shù)少，空腹血糖控制好；缺點：需要維持二種口服藥治療，方案復(fù)雜；對高碳水化合物飲食患者餐后血糖控制效果差；同時口服磺脲類，不利于?細(xì)胞功能保護(hù)；糖尿病腎病方案2：停用格列吡嗪，二甲雙胍＋預(yù)混人胰島素制劑bid優(yōu)點：血糖控制全面，有益于?細(xì)胞功能保護(hù)及延緩并發(fā)癥得發(fā)生缺點：2次注射，注射時間不方便方案3：停用格列吡嗪，二甲雙胍＋預(yù)混胰島素類似物制劑bid優(yōu)點：方案簡單；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖缺點：2次注射LWM起始胰島素治療方案選擇：LWM優(yōu)泌樂?25和諾和銳30在控制2型糖尿病患者的

糖化血紅蛋白方面沒有差異。1086420HbA1c(%)優(yōu)泌樂?25諾和銳30n=137例2型糖尿病患者P=0.0828.018.15NiskanenL,JensenLE,RastamJ,etal.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus.ClinTher2004;26:531-540.LWM優(yōu)泌樂?25和諾和銳30在控制2型糖尿病患者的

糖化血紅蛋白優(yōu)泌樂?25和諾和銳30在控制7點血糖值無差異優(yōu)泌樂25諾和銳30P值可信區(qū)間早餐前血糖值(mmol/L)22-0.3to0.690分鐘后血糖值(mmol/L)24-1.0to0.5午餐前血糖值(mmol/L)68-0.9to0.290分鐘后血糖值(mmol/L)46-0.7to0.5晚餐前血糖值(mmol/L)24-0.5to0.790分鐘后血糖值(mmol/L)10.09.60.186-1.1to0.2睡前血糖值(mmol/L)91-1.1to0.3HbA1c8.018.150.0820.008to0.275*90%可信區(qū)間－HbA1c95%可信區(qū)間―血糖NiskanenL,JensenLE,RastamJ,etal.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus.ClinTher2004;26:531-540.LWM優(yōu)泌樂?25和諾和銳30在控制7點血糖值無差異優(yōu)泌樂25諾和優(yōu)泌樂?25和諾和銳30不良事件和低血糖發(fā)生率無差異共有14起嚴(yán)重不良事件被上報（銳30組有11起，優(yōu)泌樂25組有3起），但均與胰島素治療無關(guān)。LWM優(yōu)泌樂?25和諾和銳30共有14起嚴(yán)重不良事件被上報（銳30起始胰島素治療方案選擇：方案1：繼續(xù)口服藥治療，加用基礎(chǔ)胰島素qd優(yōu)點：注射次數(shù)少，空腹血糖控制好；缺點：需要維持二種口服藥治療，方案復(fù)雜；對高碳水化合物飲食患者餐后血糖控制效果差；同時口服磺脲類，不利于?細(xì)胞功能保護(hù)；糖尿病腎病方案2：停用格列吡嗪，二甲雙胍＋預(yù)混人胰島素制劑bid優(yōu)點：血糖控制全面，有益于?細(xì)胞功能保護(hù)及延緩并發(fā)癥得發(fā)生缺點：2次注射，注射時間不方便方案3：停用格列吡嗪，二甲雙胍＋預(yù)混胰島素類似物制劑bid優(yōu)點：方案簡單；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖缺點：2次注射方案4：強化胰島素治療（三短一長，4次/日)優(yōu)點：符合生理分泌，血糖控制最好，有益于?細(xì)胞功能保護(hù)及延緩并發(fā)癥發(fā)生缺點：注射次數(shù)多，不易被患者接受LWM起始胰島素治療方案選擇：LWM優(yōu)泌樂?50TID與“三短一長”強化降糖效果接近午餐前**基線終點空腹早餐后2hr午餐后2hr晚餐前晚餐后2hr睡前夜間*p<0.05(終點間差異)優(yōu)泌樂50TID+OADsn=158優(yōu)泌樂TID/甘精胰島素QD+OADsn=158RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2524周對照組研究LWM優(yōu)泌樂?50TID與“三短一長”強化降糖效果接近午餐前*最終治療方案選擇：停用口服降糖藥開始用優(yōu)伴筆皮下注射優(yōu)泌樂25，起始劑量12U/早餐，12U/晚餐，bid連續(xù)自我監(jiān)測血糖3天，記錄結(jié)果三天后復(fù)診，根據(jù)晚餐后2h及空腹血糖調(diào)整早餐前優(yōu)泌樂25劑量，根據(jù)早餐后2h及晚餐前血糖調(diào)整晚餐前優(yōu)泌樂25劑量LWM最終治療方案選擇：LWM第二次就診血糖結(jié)果（三天后）：治療劑量：

優(yōu)泌樂25，12U早餐前，12U晚餐前血糖監(jiān)測記錄（mmol/L）第一次就診日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM8.07.59.811.06.127.811.512.0優(yōu)泌樂2510U/早餐前，10U/晚餐前，bidLWM第二次就診血糖結(jié)果（三天后）：血糖監(jiān)測記錄（mmol/L）第第三次就診結(jié)果（二周后）：治療劑量：優(yōu)泌樂25，16U早餐前，16U晚餐前血糖監(jiān)測記錄（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM6.28.96.287.58.0優(yōu)泌樂2514U/早餐前，14U/晚餐前bidLWM第三次就診結(jié)果（二周后）：血糖監(jiān)測記錄（mmol/L）日期空第四次就診結(jié)果（三周后）：血糖更平穩(wěn)夜間血糖偏低，睡前加食半只蘋果或2片餅干，或晚餐前劑量減少至15U血糖監(jiān)測記錄（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM7.67.04.0優(yōu)泌樂2516U/早餐前，16U/晚餐前bidLWM第四次就診結(jié)果（三周后）：血糖監(jiān)測記錄（mmol/L）日期空Weyer

etal.DiabetesCare1997;20:1612–14優(yōu)泌樂?25

兼顧餐后和餐間血糖控制

24

優(yōu)泌樂?25人胰島素70/30血清胰島素(mU/l)時間(小時)481216203525150注射5餐時兩餐之間

模擬餐后第一時相胰島素分泌提供基礎(chǔ)血糖控制速效中效LWMWeyeretal.DiabetesCare199優(yōu)泌樂?25

—適合中國T2DM的胰島素起始治療方案中國2型糖尿病患者血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出中國T2DM患者β細(xì)胞功能衰竭更嚴(yán)重，餐時胰島素分泌缺乏更突出中國T2DM患者開始胰島素治療時HbA1c水平較高，β細(xì)胞功能差132優(yōu)泌樂?25同時提供基礎(chǔ)及餐時胰島素，更適合中國T2DM患者需要同時補充基礎(chǔ)及餐時胰島素控制空腹血糖的同時--重視餐后血糖的改善LWM優(yōu)泌樂?25

—適合中國T2DM的胰島素起始治療方案中LWMLWM贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

呂維名糖尿病診治中的策略及思考贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

呂維名糖尿病診治中的策略及思內(nèi)容糖尿病診斷步驟當(dāng)前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護(hù)β細(xì)胞功能,盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢LWM內(nèi)容LWM

“糖尿病是一種非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢體流入尿中。病人從不停止小便，尿流不止，就如同開了閘門的渡槽。病人的生命是短暫的、不愉快的、十分痛苦的”.“患者不停地飲水，并且引起更多的排尿。人們無法控制這些病人的飲水和小便。如果讓這些病人禁水片刻，他們就會變得非常灼熱，身體會變得干枯，內(nèi)臟好像會被燒焦；病人會反復(fù)出現(xiàn)惡心、煩渴，過不了多久，就會死亡”.公元二世紀(jì)對一種可怕疾病的描述LWM“糖尿病是一種非?？膳碌耐纯?，患者融化的肌肉和肢體流入接診糖尿病患者的幾個步驟病史：病程、家族史、并發(fā)癥情況體征：生命體征：血壓、BMI、腰圍等，并發(fā)癥情況：眼、心臟、腦、腎、足部、皮膚、血管等病情評估：空腹、餐后及各點值血糖、HbA1c、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿夜分析、尿微量白蛋白、胰島素、C肽、血壓、糖尿病分型患者認(rèn)知能力、溝通能力LWM接診糖尿病患者的幾個步驟病史：病程、家族史、并發(fā)癥情況LWM確立治療目標(biāo)近期目標(biāo)

1、改善癥狀、體征

2、血糖水平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血壓、血脂，腎功能遠(yuǎn)期目標(biāo)

1、血糖持續(xù)平穩(wěn)

2、延緩或防治并發(fā)癥發(fā)生

3、改善生活質(zhì)量LWM確立治療目標(biāo)近期目標(biāo)LWM決定患者治療的幾個因素病程并發(fā)癥情況及年齡、伴發(fā)病的情況血糖水平:空腹、餐前、餐后及糖化血紅蛋白肝腎功能、血脂、血壓、尿蛋白、尿酮文化程度、認(rèn)知能力經(jīng)濟(jì)條件LWM決定患者治療的幾個因素病程LWM選擇藥物治療主要指標(biāo)各種指南CDS、ADA、AACE、EASD、IDF等專家共識最近的進(jìn)展來自循征醫(yī)學(xué)的大型臨床研究、新理念、新療法最新的一些“好”藥可操作性：簡單、有效、易學(xué)、易教、易掌握患者認(rèn)知能力及費用獲益大??？降糖降糖之外、血管保護(hù)安全性及低血糖風(fēng)險

LWM選擇藥物治療主要指標(biāo)各種指南CDS、ADA、AACE、E調(diào)整治療方案幾個要點1、初治病人門診一周后復(fù)查住院3-5天調(diào)整2、根據(jù)血糖波動及飲食3、血糖下降速度及低血糖4、HbA1c一般3個月內(nèi)盡量達(dá)標(biāo)5、有無應(yīng)激情況6、個體化LWM調(diào)整治療方案幾個要點1、初治病人門診一周后復(fù)查中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA（%）6.5血壓（mmHg）130/80BMI（kg/m2）男25女24TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）主動有氧活動（分鐘/周）150LWM中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L內(nèi)容糖尿病診斷步驟當(dāng)前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護(hù)β細(xì)胞功能,盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢LWM內(nèi)容LWM

47歲，男，T2DM15年危險因素

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg糖尿病治療：從兩個病例說起

中心性肥胖冠心病DespresJP.BMJ.2001;322:716-720我們該如何給兩位患者擬定治療方案？47歲，男，T2DM15年糖尿病治療：從兩個病例說起中94首先要解決問題2問題3問題1

治療糖尿病時我們想要做什么？預(yù)防并發(fā)癥主要有那些內(nèi)容？重點是什么？

如何預(yù)防血管并發(fā)癥？嚴(yán)格控制血糖是否有意義？控制血糖預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防血管并發(fā)癥（微血管/大血管）LWM首先要解決問題2問題3問題1預(yù)防并發(fā)癥主要有那些內(nèi)容？重點是爭論的終結(jié)DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86HbA1c(%)0678910111240128165發(fā)展為微蛋白尿的風(fēng)險視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險0678910111240128165每1000人×年微血管并發(fā)癥隨HbA1c增加而增加DCCT的發(fā)現(xiàn)爭論的終結(jié)DCCT:NEnglJMed1993;396UKPDS:平均HbA1c水平與心梗和微血管終點事件發(fā)生率的關(guān)系研究人群:UKPDS研究中的白人、亞裔印度人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)。年齡、性別和民族均經(jīng)過校正。校正后的平均HbA1c(%)誤差柱=95%可信限AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405–412.20406080每1000患者-年發(fā)生率567891011心梗微血管并發(fā)癥00爭論的終結(jié)UKPDS:平均HbA1c水平與心梗和微血管終點事件發(fā)生率97*未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義的差異

在此后的流行病學(xué)隨訪中觀察到差異DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986;OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117;UKPDS33:Lancet.1998;352:837-853;StrattonIM,etal.BritMedJ.2000;321:405-412.2000年前的主要糖尿病強化降糖研究T1DMDCCTT2DMKumamotoT2DMUKPDSA1C9%7%9%7%8%7%視網(wǎng)膜病變63%69%17%–21%腎臟病變54%70%24%–33%神經(jīng)病變60%58%–心血管病變

41%*

52*16%**未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義的差異2000年前的主要糖尿病強化降糖98進(jìn)一步要解決問題4問題3

如何預(yù)防血管并發(fā)癥？嚴(yán)格控制血糖是否有意義？DCCT/UKPDS提示：預(yù)防微血管并發(fā)癥，嚴(yán)格控糖至關(guān)重要嚴(yán)格控糖對于預(yù)防大血管病變是否有意義？近年的循證學(xué)研究結(jié)果各異進(jìn)一步要解決LWM進(jìn)一步要解決問題4問題3如何預(yù)防血管并發(fā)癥？嚴(yán)格控制VADT2月，ACCORD

研究結(jié)果公布，強化血糖控制組死亡率顯著高于常規(guī)治療組

顛覆傳統(tǒng)認(rèn)知6月ADVANCE、VADT研究結(jié)果公布，強化降糖未能減少

大血管病變的風(fēng)險陣痛的持續(xù)強化治療大血管獲益的期待與失望我們最大的悲哀在于,我們追求的沒有得到,而我們得到的不是我們真正想要的.—2008年風(fēng)云迭起VADT2月，ACCORD研究結(jié)果公布，強化血糖控制組死亡100ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要終點RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14腎臟事件21%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26期待變成了失望DownloadedfromonDecember18,2008TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup*NENGLJMED358：2545-2559，2008

TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要終點RRR101DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。㎞EnglJMed1993;329:977–86,EDIC:JAMA2002,287:2563–9HbA1c(%)年DCCT1110987609常規(guī)治療組強化治療組123456781234567DCCT結(jié)束EDICp<0.00010.00010.00010.0020.040.080.0370.5980.83EDIC期間平均HbA1c8.2%EDIC期間平均HbA1c8.0%p=0.0019EDIC研究期間兩組血糖水平逐漸接近DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。㎞EnglJMed102全部事先定義的心血管終點相對危險下降42％，P=0.02非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相對危險下降57％，P=0.02NathanDM,etal.NEnglJMed.2005,22;353(25):2643-53早期強化治療對心血管事件發(fā)病危險的影響DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。┤渴孪榷x的心血管終點103時間（確診后年數(shù)）12345678910111213141516?????9.59.08.58.07.57.06.56.0HbA1C(%)建立了“不良”的代謝記憶提高并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險“代謝記憶效應(yīng)”1.UKPDSGroup,TheLancet1998;352:837–53.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup，NEnglJMed2005;353:2643-53.糖尿病早期不良血糖控制累積時間（確診后年數(shù)）1234104在研究后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失，但仍可觀察到微血管病變風(fēng)險持續(xù)下降，以及出現(xiàn)心肌梗死和任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險的顯著下降UKPDS80.NEngJMed2008;359:早期強化降糖治療具有代謝記憶效應(yīng)，可長期降低2

型糖尿病患者的微血管和大血管并發(fā)癥UKPDS10年后續(xù)研究結(jié)論在研究后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失，但仍可105進(jìn)一步要解決問題4嚴(yán)格控糖對于預(yù)防大血管病變是否有意義？問題5預(yù)防大血管并發(fā)癥，嚴(yán)格控糖同樣有價值；安全達(dá)標(biāo)更重要如何實現(xiàn)安全的強化控糖？強化治療中的問題在哪里進(jìn)一步要解決LWM進(jìn)一步要解決問題4嚴(yán)格控糖對于預(yù)防大血管病變是否有意義？問題循證的啟示3.55303.50干預(yù)時間(年)ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程(年)嚴(yán)格血糖控制使心血管受益中性結(jié)果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)長病程的2型糖尿病患者,想要通過短期強化治療使心血管獲益是不現(xiàn)實的還需要關(guān)注HbA1c以外的因素目標(biāo)要理性注重安全性干預(yù)的時機(jī)把握心血管收益取決于多種因素循證的啟示3.55303.50干預(yù)時間(年)ADVANCEA107研究

入選患者

平均隨訪時間(年)

強化組所達(dá)到的HbA1c(%)

UKPDS

新診斷2型糖尿病患者

20(2007年）7.0

ACCORD

心血管高危2型糖尿病患者(平均62歲),病程>10年

3.5(2008年)

6.4

VADT

心血管高危2型糖尿病患者(平均61歲),平均病程11.5年

6(2008年)

6.9

ADVANCE

心血管高危2型糖尿病患者(平均66歲),病程>8年

5(2008年)

6.5

循證分析研究提示在病程長而大血管病變已經(jīng)存在的人群獲益受到質(zhì)疑控糖大血管獲益的關(guān)鍵——對象選擇研究入選患者平均隨訪時間(年)強化組所達(dá)到的HbA1c108最終要解決問題5答案強化治療和安全達(dá)標(biāo)的平衡如何實現(xiàn)安全的強化控糖？強化治療中的問題在哪里個體化治療如何實現(xiàn)安全達(dá)標(biāo)？最終要解決LWM最終要解決問題5答案強化治療和安全達(dá)標(biāo)的平衡如何實現(xiàn)安全的強早期糖尿病治療策略血糖代謝紊亂糖尿病代謝——血液動力學(xué)改變血糖水平相對風(fēng)險1.0CVD微血管治療血糖控制的目標(biāo)是接近正常血糖范圍采取一個強硬的治療原則考慮基于病理生理的治療治療所有的心血管風(fēng)險因素第44屆EASD年會上提出的分期治療策略

早期糖尿病治療策略血糖代謝紊亂糖尿病代謝——血液動力學(xué)改變血110血糖代謝紊亂糖尿病代謝——血液動力學(xué)改變血糖水平相對風(fēng)險1.0CVD微血管治療加強降低心血管風(fēng)險評估風(fēng)險利益比值個體化治療考慮抗高血糖藥物vs.降血糖藥物第44屆EASD年會上提出的分期治療策略

晚期糖尿病治療策略血糖代謝紊亂糖尿病代謝——血液動力學(xué)改變血糖水平相對風(fēng)險1.111來自44thEASD年會的聲音7.5%7.0%6.5%老年患者病程大于10年低血糖病史胰島素絕對缺乏嚴(yán)重的糖尿病腎病晚期患者不宜勉強達(dá)標(biāo)預(yù)防低血糖實現(xiàn)個體化降糖HbA1c晚期DM治療策略來自44thEASD年會的聲音7.5%7.0%6.5%老年患112

大型循證研究的啟示ACCORD、VADT試驗過快過強的強化降糖方式，導(dǎo)致低血糖事件增多、體重增加，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后對高齡、長病程、已有心血管并發(fā)癥的患者強化治療風(fēng)險大HbA1C6.5%的目標(biāo)是合理和可達(dá)到的強化達(dá)標(biāo)必須盡早早期開始血糖達(dá)標(biāo)治療，不增加死亡風(fēng)險，反而有長期益處大型循證研究的啟示ACCORD、VADT試驗過快過強的強113

47歲，男，T2DM15年危險因素

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg糖尿病治療：兩個病例中心性肥胖DespresJP.BMJ.2001;322:716-720主要預(yù)防視網(wǎng)膜病變，腎臟病變和神經(jīng)病變控制HbA1c＜7%控制血壓和血脂LWM47歲，男，T2DM15年糖尿病治療：兩個病例中心性肥胖D糖尿病治療：兩個病例

72歲，女，T2DM15年危險因素

冠心病

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg主要預(yù)防大血管病變微血管病變是次要的控制HbA1c＜7~8%控制血壓和血脂LWM糖尿病治療：兩個病例72歲，女，T2DM15年LWM內(nèi)容糖尿病診斷步驟當(dāng)前糖尿病治療要解決的問題糖尿病控制現(xiàn)狀和分析保護(hù)β細(xì)胞功能,盡早實施有效控糖方案優(yōu)泌樂25在起始治療中的優(yōu)勢LWM內(nèi)容LWM美國2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES數(shù)據(jù)庫比較1988-94和1999-2000數(shù)據(jù)分析約1800例患者資料降糖藥物的使用血糖控制情況達(dá)標(biāo)情況目標(biāo)A1C<7%1994=44.5%2000=36.8%AdaptedfromKoroCE,BowlinSJ,BourgeoisN,FedderDO.GlycemicControlFrom1988to2000AmongU.S.AdultsDiagnosedWithType2Diabetes.DiabetesCare2004;27:17-66.577.588.51988-19941999-2000A1C（％）LWM美國2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES數(shù)據(jù)庫Adap只有1/3糖尿病患者被診斷被診斷的糖尿病患者只有1/3接受治療接受治療的只有1/3患者達(dá)標(biāo)中國糖尿病控制現(xiàn)狀LWM只有1/3糖尿病患者被診斷中國糖尿病控制現(xiàn)狀LWM中國2型糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀

－HbA1c分布情況潘長玉等，中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查，

中華內(nèi)分泌代謝雜志，20：420-424，2004達(dá)標(biāo)率%血糖達(dá)標(biāo)患者人數(shù)不足２６％LWM中國2型糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀

－HbA1c分布情況潘長玉等FPG<7.8mmol/l的患者比例%patients3years6years9years46%39%33%31%24%18%4.TurnerRC,CullCA,FrighiV,etal.Glycemiccontrolwithdiet,sulfonylurea,metformin,orinsulininpatientswithtype2diabetesmelitus.Progressiverequirementformultipletherapies(UKPDS49).JAMA1999;281:2005-2012.Sulfonylurea:Overweightandnormalweightpatients;metformin:Overweightpatients.大部分2型糖尿病患者單純口服藥治療難以維持療效LWMFPG<7.8mmol/l的患者比例%patientsIDMPS2006T2DM全球基線數(shù)據(jù)根據(jù)降糖藥治療分類

單純OAD治療者

66.9%單純胰島素治療

13.8%兩者聯(lián)合占

15.7%2007EASD壁報交流LWMIDMPS2006T2DM全球基線數(shù)據(jù)根據(jù)降糖藥治療分>10年7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯(lián)合治療

口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖