..充血性心力衰竭臨床路徑〔2017年縣醫(yī)院適用版一、充血性心力衰竭臨床路徑標準住院流程〔一適用對象。第一診斷為充血性心力衰竭〔ICD-10：I50.001〔二診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》〔中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社,20XX,《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》<2013修訂版,《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》,《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》<2016修訂版。1.臨床表現(xiàn)：①呼吸困難②疲勞乏力③咳嗽④少尿⑤胃腸道癥狀。2.體征：①心臟增大②心臟雜音：相對性二尖瓣關(guān)閉不全雜音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律=3\*GB3③肺部啰音④靜脈壓增高=5\*GB3⑤肝腫大或腹水⑥水腫。3.輔助檢查：胸部X線檢查呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn),超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下,心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據(jù),BNP或NT-proBNP升高?！踩M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭疾病編碼。2.如患有其他非心血管疾病,且在住院期間不需特殊處理〔檢查和治療,也不影響第一診斷時,可進入路徑?！菜臉藴首≡喝铡藴首≡喝眨?1-14天。〔五住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目〔1血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；〔2生化全項〔肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白肌酐比值；〔3胸片、心電圖、心臟超聲。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負荷心電圖、負荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、心肺運動試驗、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進行血色病或HIV的篩查,在相關(guān)人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等?！擦委煼桨傅倪x擇。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》〔中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社,20XX,《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》<2013修訂版,《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》,《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》<2016修訂版。1．一般治療：坐位,必要時吸氧,心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測。必要時限鹽,適當限制液體入量。2.針對病因和誘因的治療：①病因治療：積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變,針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療,治療前后負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療：消除心衰的誘因,如抗感染、抗心律失常、控制血壓,改善心肌缺血等。3.糾正心衰的藥物治療：=1\*GB3①根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。=2\*GB3②應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。③血管擴張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段,根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。=4\*GB3④出現(xiàn)低心排血量綜合征,或充分藥物治療后仍有嚴重癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。⑤嚴重血壓降低狀態(tài),可使用血管活性藥物。⑥拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐受情況下使用。=7\*GB3⑦其他心肌營養(yǎng)及能量藥物。4.心衰的非藥物治療：必要時可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。5.其他伴隨疾病和合并癥的治療,如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等?！财哌x擇用藥。本路徑側(cè)重于心衰急性期用藥的指導(dǎo)。1．利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和〔或體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。采用靜脈利尿劑,首選呋塞米,亦可應(yīng)用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的療效相當。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者,可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。2．急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴張藥物降低心臟前、后負荷。收縮壓水平是評估此類藥物是否適宜的重要指標,收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用于嚴重心衰伴后負荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者；重組人BNP不僅可以擴張靜脈和動脈〔包括冠狀動脈,還有一定的促進鈉排泄和利尿作用。3．正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征,如伴癥狀性低血壓〔<90mmmHg或心排出量降低伴肺循環(huán)淤血患者。洋地黃類制劑〔如毛花苷C緩慢靜脈注射適用于合并快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺［<2μg/〔kg·min］應(yīng)用有選擇性擴張腎動脈、促進利尿的作用,大劑量［>5μg/〔kg·min］應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用；多巴酚丁胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排出量,改善外周灌注；左西孟旦不僅可以促進心肌收縮,還可以發(fā)揮血管舒張作用,同時有一定降低肺動脈壓的作用。〔八出院標準。1.癥狀緩解,無典型心力衰竭癥狀和體征。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.惡性心律失常得以控制。5.停用靜脈用藥。6.原發(fā)病得到有效控制?！簿抛儺惣霸蚍治觥?.病因不明確,需要進一步確定者。2.病情危重,需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。3.合并嚴重肝功能不全,或嚴重腎功能不全需血液超濾或血液透析。4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。5.合并嚴重感染不易控制者。6.等待外科手術(shù)。7.右心衰竭為主者。二、充血性心力衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷充血性心力衰竭〔ICD-10：I50.001患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標準住院日11-14天時間到達急診科30分鐘內(nèi)到達急診科30～120分鐘主要診療工作□生命體征監(jiān)測□完成病史采集與體格檢查□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其做出評價□進行急診抽血化驗檢查□急性左心衰的初步診斷和病情判斷□向患者家屬交代病情□心內(nèi)科專科醫(yī)師會診□依據(jù)化驗和監(jiān)測結(jié)果對患者的病因和病情做出進一步的分析和判斷□搶救治療方案的制定和實施□進一步檢查如胸部X線片和超聲心動圖□搶救效果的初步判斷□盡快收入監(jiān)護病房住院治療□向患者家屬再次交代病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□持續(xù)心電監(jiān)測□無創(chuàng)血壓監(jiān)測□血氧飽和度監(jiān)測□吸氧〔必要時臨時醫(yī)囑：□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌損傷標志物〔TNI或TNT、CKMB、心衰生物標志物〔BNP或NT-proBNP、凝血功能□建立靜脈輸液通路〔必要時行深靜脈穿刺□靜脈注射嗎啡3～5mg〔呼吸急促而意識清醒者,排除嚴重影響呼吸的疾病□靜脈應(yīng)用強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護〔心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測□吸氧〔必要時□記錄出入量、體重□口服襻利尿劑□口服補鉀藥〔必要時□口服螺內(nèi)酯〔無禁忌證者□口服ACEI/ARB〔無禁忌證者□口服β受體阻斷劑〔繼續(xù)原劑量或減量□口服地高辛〔無禁忌證者臨時醫(yī)囑：□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用,收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用,靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉、或重組BNP等血管擴張劑□再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米〔首次利尿劑1小時后仍無尿者,收縮壓<90mmHg慎用□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦〔左室收縮功能嚴重低下者可選用□收縮壓<90mmHg者,靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等<可以與血管擴張劑合用>□靜脈注射毛花苷C〔心室率≥120次/分的快速房顫者□喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿□必要時導(dǎo)尿□拍床旁Ｘ線胸片□做床旁超聲心動圖□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療病情變異記錄□無□有,原因:1.2.□無□有,原因:1.2.醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療活動□病史詢問和體格檢查□完成住院病歷書寫□安排相應(yīng)檢查□上級醫(yī)師查房□完善治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□病情的觀察和動態(tài)評價□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□對各項化驗檢查的綜合分析□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□復(fù)查電解質(zhì)等□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接□上級醫(yī)師查房□完成三級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□復(fù)查電解質(zhì)等□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護〔持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□低鹽飲食〔根據(jù)血鈉情況□吸氧〔必要時用無創(chuàng)呼吸機□臥床□測體重□記錄24小時出入量、體重□口服或靜脈利尿劑□口服補鉀藥〔必要時□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛〔無禁忌證者□口服ACEI/ARB〔無禁忌證者□口服β受體阻斷劑〔無禁忌證者□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用,收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用,靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦〔左室收縮功能低下者可選用□若收縮壓＜90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等<可以與血管擴張劑合用>□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿□靜脈注射毛花苷Ｃ〔心室率≥120次/分的快速房顫者,必要時,在有選擇的情況下,可靜脈應(yīng)用胺碘酮、β受體阻斷劑或地爾硫臨時醫(yī)囑：□開常規(guī)化驗單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學檢查等□復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片等□血管活性藥物的劑量調(diào)整□補鉀藥〔低血鉀□補鈉治療〔嚴重低鈉血癥□碳酸氫鈉〔代謝性酸中毒□血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護〔持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□低鹽飲食〔根據(jù)血鈉情況□吸氧〔必要時用無創(chuàng)呼吸機□根據(jù)病情臥床或床旁活動□測體重□記錄24小時出入量、體重□口服或靜脈利尿劑□口服補鉀藥〔必要時□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛〔無禁忌證者□口服ACEI/ARB□口服β受體阻斷劑□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用,收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用,靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦〔左室收縮功能低下者可選用□若收縮壓＜90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等<可以與血管擴張劑合用>□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑：□復(fù)查床旁胸片<酌情>□完成常規(guī)化驗檢查□復(fù)查電解質(zhì)、血氣等□用藥調(diào)整□補鉀藥〔低血鉀□補鈉治療〔嚴重低鈉血癥□碳酸氫鈉〔代謝性酸中毒者長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護〔持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□低鹽飲食〔根據(jù)血鈉情況□吸氧〔必要時用無創(chuàng)呼吸機□根據(jù)病情臥床或床旁活動□測體重□記錄24小時出入量、體重□口服或靜脈利尿劑□口服補鉀藥〔必要時□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛〔無禁忌證者□口服ACEI/ARB□口服β受體阻斷劑□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用,收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用,靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦〔左室收縮功能低下者可選用□若收縮壓＜90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等<可以與血管擴張劑合用>□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑：□復(fù)查床旁胸片<酌情>□復(fù)查電解質(zhì)、血氣等□用藥調(diào)整□補鉀藥〔低血鉀□補鈉治療〔嚴重低鈉血癥□碳酸氫鈉〔代謝性酸中毒者病情變異記錄□無□有,原因:1.2.□無□有,原因:1.2.□無□有,原因:1.2.醫(yī)師簽名時間住院第4～5天住院第6～9天住院第11～14天〔出院日主要診療工作□進一步穩(wěn)定病情□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□心臟遠達片、動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查□病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房□對病因不明者進行明確心力衰竭病因所需的檢查□可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T□通知患者和家屬□通知住院處□向患者交代出院后注意事項,預(yù)約復(fù)診日期□完成病歷書寫□將出院記錄副本交給患者□如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□一級護理□吸氧〔必要時□重癥監(jiān)護〔持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□普食□床旁活動□測體重□記錄24小時出入量、體重□口服利尿劑□口服補鉀藥〔必要時□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛〔無禁忌證者□口服ACEI/ARB〔無禁忌證者□口服β受體阻斷劑〔無禁忌證者□靜脈擴血管藥臨