不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療天津市塘沽醫(yī)院心內(nèi)科左國(guó)興不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）定義在相對(duì)穩(wěn)定的勞累相關(guān)性心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛（更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁）。新出現(xiàn)的心絞痛（通常在1個(gè)月內(nèi)），由很輕度的勞力活動(dòng)即可引起心絞痛。在靜息和很輕度勞力時(shí)出現(xiàn)的心絞痛。不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征輕至中度的冠狀動(dòng)脈狹窄，狹窄30%~70%左右斑內(nèi)富含膽固醇斑塊內(nèi)膜覆蓋的內(nèi)皮薄在斑塊與正常血管壁交界處有內(nèi)膜斷裂或潰瘍內(nèi)膜損傷激活血小板聚集，促使血栓形成不穩(wěn)定斑塊裂隙破裂出血血小板聚集血栓形成血管痙攣冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死心臟猝死穩(wěn)定及愈合斑塊血栓溶解及再灌注實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查生化指標(biāo)：cTnT/cTnI

CPK及CPK-MBGLUT-CHOLTGLDL-CHDL-CCRP心電圖（尤其是發(fā)作時(shí)）超聲心動(dòng)圖胸片放射性心肌核素檢查冠狀動(dòng)脈造影UAP急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)UAP患者行冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物療效不滿(mǎn)意者可考慮及時(shí)行冠脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診CABG原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者近期活動(dòng)耐量明顯減低者梗死后心絞痛原有陳舊心梗，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛嚴(yán)重心律失常，LVEF〈40%或充血性心力衰竭。加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）

I級(jí)一般日常活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)

II級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)

III級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)

IV級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛分型初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閥值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)型心絞痛分級(jí)（CCSC-I-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高

不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層

中華心血管病雜志2000；28（6）：410

心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST↓幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或I

低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1mm＜20min正常中危險(xiǎn)組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)）B：梗死后心絞痛

＞1mm＜20min正?；蛏吒呶ｋU(xiǎn)組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛＞1mm＞20min升高

不穩(wěn)定性心絞痛的治療一般內(nèi)科治療藥物治療介入性治療和外科手術(shù)治療二級(jí)預(yù)防藥物治療（一）抗血小板治療：血小板磷酸二脂酶抑制劑，如：潘生丁培達(dá)血小板ADP受體抑制劑，如：氯吡格雷，塞氯匹啶環(huán)加氧酶抑制劑如：阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，如：替羅非班，拉米非班藥物治療（二）抗凝血酶治療：

1.普通肝素：改變抗凝血酶Ⅲ的構(gòu)型，抑制凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa，特別是抑制凝血酶的生成和合成。首次靜脈注射5000u，然后以600-1000u/h維持靜脈滴注2~5天，使APTT延長(zhǎng)致對(duì)照的1.5~2倍，其后改皮下肝素7500u每12小時(shí)1次，再治療1~2天。2.低分子量肝素：分子量降低，抗Ⅹa活性作用增強(qiáng)，與普通肝素相比，在降低UAP患者心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或至少相同的療效，且不需血凝監(jiān)測(cè)，停藥無(wú)反跳，使用更方便，常用劑量0.1ml/10kg體重，每日兩次。藥物治療（四）β-受體阻制劑：此類(lèi)藥物對(duì)UAP患者控制心絞痛癥狀,改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處。常用藥物：阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂(lè)克）比索洛爾（博蘇）禁忌癥：未穩(wěn)定的左心衰，支氣管哮喘，低血壓（SBP≤90mmHg），嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯。藥物治療（五）鈣拮抗劑：服用此類(lèi)藥物以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。常用藥物：二氫吡啶類(lèi)，如：短效二氫吡啶（心痛定），硝苯地平緩釋片，硝苯地平控釋片地爾硫卓（合心爽）維拉帕米

藥物治療（七）溶栓治療：國(guó)際多中心大樣本的臨床試驗(yàn)（TIMIIIIB）業(yè)已證明采用AMI的溶栓方法治療UAP反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，故已不主張采用。其原因可能有以下三方面：(1)溶栓使部分斑塊淺表性血栓溶解后，使其斑塊破裂處及受損內(nèi)膜粗糙而裸露更多，促使血小板活化，聚集，短期內(nèi)更易形成血栓。(2)溶栓藥物具有促血凝作用，因而可能導(dǎo)致凝血酶再形成或促使凝血酶從血栓內(nèi)釋放，從而使血栓形成。(3)通過(guò)釋放或產(chǎn)生新的凝血酶或由于溶栓治療對(duì)血小板的其他直接作用，血小板激活增加。至于小劑量尿激酶與充分抗血小板和抗凝血酶治療相結(jié)合是否對(duì)UAP有益，仍有待臨床進(jìn)一步研究。UAP介入治療及外科治療UAP冠脈造影嚴(yán)重的左主干病變嚴(yán)重的多支血管病變和/或左室功能不全局限性病變彌漫的遠(yuǎn)端病變無(wú)明顯的冠狀動(dòng)脈病變急診CABG進(jìn)行亞急性PCI/CABG干預(yù)PCI不適宜PCI和CABG應(yīng)予藥物治療預(yù)后良好二級(jí)預(yù)防A阿司匹林(Aspirin)及抗心絞痛治療(Antianginaltherapy)B?-受體阻滯劑(?-