1會計學(xué)膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識1會計學(xué)膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識背景現(xiàn)象：膽囊疾病發(fā)病率高，基數(shù)大，膽囊切除為其主要治療手段、外科更關(guān)注出血、感染、膽漏、膽道損傷等問題。關(guān)注：對于膽切術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀重視不夠，一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。對這一部分病人進行術(shù)后管理，也是疾病治療的重要部分。目的：為了完善病人術(shù)后管理、更好處理病人術(shù)后出現(xiàn)的問題，制定本共識，提醒醫(yī)生重視術(shù)后管理，并提供診療依據(jù)湯朝暉.醫(yī)師報.外科.2018.5.24(15)第1頁/共45頁背景現(xiàn)象：膽囊疾病發(fā)病率高，基數(shù)大，膽囊切除為其主要治療手專家共識制定過程在全志偉教授、陳敏主任的指導(dǎo)下，制定共識。1、2017年11月16日重慶共識碰頭會2、2018年1月20日深圳共識初稿討論會3、2018年3月18日重慶定稿討論會共識撰稿人：湯朝暉耿智敏鎖濤田孝東何宇第2頁/共45頁專家共識制定過程在全志偉教授、陳敏主任的指導(dǎo)下，制定共識。第各位專家的修改意見第3頁/共45頁各位專家的修改意見第3頁/共45頁編審委員會成員名單

成員（按姓氏漢語拼音排序）別平陳規(guī)劃程南生鄧俠興耿智敏鞏鵬龔偉何宇洪德飛李宏為李江濤李升平李澍李曉武梁力建劉超劉厚寶劉江文劉青光劉永雄全志偉邵成浩鎖濤湯朝暉田孝東田雨霖汪根樹王德盛王堅王劍明王健東王秋生王宇王巍魏云巍項燦宏徐新建楊揚余小舫翟文龍張寰張永杰鄭樹國鄒聲泉曾永毅執(zhí)筆：湯朝暉耿智敏鎖濤田孝東何宇第4頁/共45頁編審委員會成員名單

成員（按姓氏漢語拼音排序）別平陳規(guī)劃共識發(fā)表第5頁/共45頁共識發(fā)表第5頁/共45頁一、膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則二、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則三、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石四、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則中華消化外科雜志2018年4月第17卷第4期ChinJDigSurg,April2018,Vol.17,No.4本共識中膽囊切除術(shù)專指因膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(shù)(達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡及開腹手術(shù))，不包括因其他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽囊切除術(shù)的手術(shù)。目錄第6頁/共45頁一、膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則第7頁/共45頁膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原膽囊切除術(shù)后腹痛大多為膽源性疼痛伴惡心和嘔吐疼痛放射至背部和

(或)右肩胛下區(qū)夜間劇烈腹痛疼痛位于腹上區(qū)和(或)右季肋區(qū)，并符合以下所有條件：疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)30min或更長時間發(fā)作間歇期不等(不是每天發(fā)作)疼痛影響患者日?；顒踊蚱仁够颊呒痹\就醫(yī)與排便相關(guān)性不明顯(<20%)改變體位或抑酸治療后疼痛無明顯減輕(<20%)診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件第8頁/共45頁膽囊切除術(shù)后腹痛大多為膽源性疼痛伴惡心和嘔吐疼痛位于腹上區(qū)膽囊切除術(shù)后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴張，管壁張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)痛，其中膽總管壁的張力在疼痛發(fā)生中

起“扳機”作用。黃志強院士曾指出：第9頁/共45頁膽囊切除術(shù)后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用診斷必須包括以下所有條件：(1)符合膽源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高或膽總管擴張，但非同時存在。(3)無膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常。支持標(biāo)準(zhǔn)有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括約肌壓力測定(SOM

)異常。(3)肝膽核素顯像異常。通常是指Oddi括約肌功能異常，伴有(或可引起)膽源性疼痛、肝酶升高、膽總管擴張等。膽管Oddi括約肌功能障礙即SOD的診斷第10頁/共45頁診斷必須包括以下所有條件：通常是指Oddi括約肌功能異常首先要排除是否由器質(zhì)性疾病引起膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛01020304進行腹部影像學(xué)檢查必要時行胃鏡及放射性核素肝膽閃爍照相詳細詢問病史和體格檢查常規(guī)肝、膽道及胰腺相關(guān)血清學(xué)檢查第11頁/共45頁首先要排除是否由器質(zhì)性疾病引起膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛01腹部影像學(xué)檢查首選超聲和CT而MRCP和EUS檢查則可提供更全面的信息MRCP和EUS檢查可準(zhǔn)確評估膽管直徑同時排除膽管損傷、硬化性膽管炎等其他疾病內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）僅適用于需要括約肌壓力測定（SOM）或內(nèi)鏡下治療的患者2014年發(fā)表的SOD評價預(yù)測因素和干預(yù)研究結(jié)果顯示：對于無客觀證據(jù)的患者，SOM結(jié)果與其臨床特征無相關(guān)性，此類患者的主觀表現(xiàn)并不能可靠預(yù)測其

SOM結(jié)果，且括約肌切開術(shù)并不比安慰治療有益。因此，對此類膽源性疼痛患者不推薦行ERCP檢查

及治療第12頁/共45頁腹部影像學(xué)檢查首選超聲和CTMRCP和EUS檢查可準(zhǔn)確評估膽1、膽囊切除術(shù)后膽源性腹痛與SOD的診斷推薦意見膽嚢切除術(shù)后患者發(fā)生典型的膽源性腹痛時，通過詢問病史、體格檢查、血液化驗及必要的腹部影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性疾病后可擬診斷為SOD。診斷推薦使用羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)等級：中級

推薦等級：一般性推薦第13頁/共45頁1、膽囊切除術(shù)后膽源性腹痛與SOD的診斷推薦意見膽嚢切除術(shù)后匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，且可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。該藥無抗膽堿能活性，無心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性與安慰劑相似。三環(huán)類抗抑郁藥可有效緩解患者的腹痛癥狀。首先推薦藥物治療SOD包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等第14頁/共45頁匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，能有效抑制保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下ESTEST失敗的患者可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)，括約肌成形術(shù)通常經(jīng)膽囊管插管進入膽管可有助于確認Oddi括約肌，行括約肌縱行切開后將括約肌復(fù)合體袋狀縫合目前尚無研究結(jié)果直接比較外科手術(shù)和EST的臨床療效，兩種方法均適用時，通常首選內(nèi)鏡治療保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下EST，必要時行外科手術(shù)第15頁/共45頁保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下EST保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下ESOD確診后輕型患者可臨床觀察或藥物治療。建議口服鈣通道桔抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類、抗抑郁藥及中藥等。藥物治療無效者建議行EST治療；

證據(jù)等級：中級

推薦等級：強烈推薦EST治療失敗者可考慮行外科

Oddi括約肌成形術(shù)。證據(jù)等級：中級

推薦等級：一般性推薦2膽囊切除術(shù)后SOD的治療推薦意見第16頁/共45頁SOD確診后輕型患者可臨床觀察或藥物治療。證據(jù)等級：中級膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則第17頁/共45頁膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則第1膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等消化不良癥狀隨訪開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2?24個月患者，40%?50%存在1?2項腹部癥狀，如腹脹、消化不良等40%?50%存在1?2項腹部癥狀有文獻報道膽囊切除術(shù)后可新發(fā)腹瀉、排便頻率增加以及大便松散等癥狀。術(shù)后1周，新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為25%，術(shù)后3個月新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為5.7%。5.7%?25%新發(fā)腹瀉等癥狀第18頁/共45頁膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等消化不良癥狀隨訪開腹或腹膽囊切除前后機體的一些變化膽囊切除后膽囊切除前非消化期：膽囊松弛，0Oddi括約肌張力增高，儲存膽汁消化期：進食后膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，濃縮后的膽汁從膽囊中集中排放，與胰液一起流入十二指腸參與消化過程非消化期：膽汁失去貯存場所，Oddi括約肌相對松弛。無論是否進食，膽囊切除膽汁無處儲存，持續(xù)低流量排入腸道消化期：缺乏足夠濃度和數(shù)量的膽汁來消化食物FisherM,SpiliasDC,TongLK.Diarrhoeaafterlaparoscopiccholecystectomy:incidenceandmaindeterminants.ANZJSurg.2008Jun;78(6):482-6.YuehTP,ChenFY,LinTE,ChuangMT.Diarrheaafterlaparoscopiccholecystectomy:associatedfactorsandpredictors.AsianJSurg.2014Oct;37(4):171-7.膽汁持續(xù)低流量流入腸道濃縮后的膽汁供應(yīng)不足Oddi括約肌功能紊亂第19頁/共45頁膽囊切除前后機體的一些變化膽囊切除后膽囊切除前非消化期：膽囊膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉等消化不良癥狀可能原因儲存膽汁濃縮膽汁集中排出×××濃縮后的膽汁供應(yīng)不足脂肪消化大打折扣膽汁持續(xù)低流量入腸道Oddi括約肌功能紊亂消化期進入十二指腸的胰液減少胰酶相對不足LassonA.Thepostcholecystectomysyndrome:diagnosticandtherapeuticstrategy.ScandJGastroenterol.1987Oct;22(8):897-902.JaiswalP,JaiswalBK.PhysiologicalChangesafterCholecystectomy.MedicalScience.2016Jun;6(6):172-3.査錫良，藥立波主編.生物化學(xué)與分子生物學(xué)（第八版）.人民衛(wèi)生出版社:148.宋良網(wǎng).膽囊切除術(shù)后腹瀉的分析.中國醫(yī)藥指南,2013May;11(15):581-2.未被吸收的膽汁酸成分增加刺激腸黏膜分泌水分和電解質(zhì)增多和增加腸蠕動腸道pH值發(fā)生變化引起雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌減少腸道抗感染作用減弱，腸道功能紊亂腹瀉第20頁/共45頁膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉等消化不良癥狀可能原因儲存膽汁濃縮膽汁集術(shù)后消化不良可通過補充胰酶和促膽汁分泌治療消化期膽汁供應(yīng)不足膽汁持續(xù)低流量入腸道Oddi括約肌功能紊亂胰酶相對不足脂肪消化大打折扣隨餐服用促膽汁作用的制劑，使消化期膽汁供給多，非消化期膽汁自然減少補充胰酶促膽汁分泌改變膽汁流入節(jié)律常用藥物：復(fù)方阿嗪米特腸溶片第21頁/共45頁術(shù)后消化不良可通過補充胰酶和促膽汁分泌治療消化期膽汁供應(yīng)不足復(fù)方阿嗪米特腸溶片治療膽囊切除術(shù)后消化不良的

多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究研究設(shè)計1.孫菁,袁耀宗,房靜遠.中華消化雜志.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨、機雙盲、安慰劑對照臨床研究.2014.3上海12個臨床中心膽囊切除術(shù)后消化不良患者（n=120)新華醫(yī)院復(fù)旦中山醫(yī)院瑞金醫(yī)院第一人民醫(yī)院仁濟醫(yī)院第六人民醫(yī)院長海醫(yī)院第九人民醫(yī)院華山醫(yī)院第十人民醫(yī)院華東醫(yī)院上海同濟醫(yī)院第22頁/共45頁復(fù)方阿嗪米特腸溶片治療膽囊切除術(shù)后消化不良的

多中心、隨機、孫菁等.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨機雙盲安慰劑對照臨床研究.中華消化雜志,2014(3):178-182.上海12家醫(yī)院參與text第23頁/共45頁孫菁等.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨機雙盲安慰劑對照臨床研究——膽切術(shù)后消化不良的理想選擇補充胰酶

胰酶胰酶胰酶胰酶促膽汁分泌阿嗪米特熊去氧膽酸快速消脹二甲硅油產(chǎn)品特性泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）達吉/星昊美彤慷彼申（米曲菌胰酶片）得每通（胰酶腸溶膠囊）第24頁/共45頁——膽切術(shù)后消化不良的理想選擇補充胰酶胰酶胰酶胰酶胰酶結(jié)合排便頻率及糞便形態(tài)等進行綜合評估并根據(jù)患者情況予以解痙劑對癥治療術(shù)后腹瀉明顯還需考慮是否合并腸易激綜合征第25頁/共45頁結(jié)合排便頻率及糞便形態(tài)等進行綜合評估術(shù)后腹瀉明顯還需考慮是否3、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理推薦意見膽嚢切除術(shù)后腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀常見，可能與手術(shù)改變膽汁排泄、濃縮規(guī)律相關(guān)。在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過補充消化酶、促進膽汁排泄、腸道鈣離子拮抗劑等藥物對癥治療。證據(jù)等級：中級

推薦等級：一般性推薦本共識推薦泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）用于膽切術(shù)后腹脹、腹瀉等消化不良的治療第26頁/共45頁3、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石第27頁/共45頁殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石第27頁/共45頁膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥：殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石膽管解剖變異膽囊三角解剖困難術(shù)者技術(shù)不熟練主要原因由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，反復(fù)炎癥及結(jié)石刺激還可能引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變。應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視第28頁/共45頁膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥：殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石膽管膽囊三角解剖對于膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)膽囊炎相關(guān)癥狀，如右季肋區(qū)痛、發(fā)熱等，均應(yīng)考慮殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的可能，但應(yīng)注意排除膽管結(jié)石、消化性潰瘍等疾病。腹部超聲、EUS檢查有一定診斷價值，CT、MRCP檢查是診斷殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的主要影像學(xué)手段。診斷明確的殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石，手術(shù)是首選治療手段第29頁/共45頁對于膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)膽囊炎相關(guān)癥狀，如右季肋區(qū)痛、發(fā)熱等明確殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的解剖位置和膽總管的走行，謹防膽管損傷的發(fā)生同時注意術(shù)中行快速冷凍切片病理學(xué)檢查排除癌變可能術(shù)前嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、精準(zhǔn)評估及術(shù)中精細操作以避免殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石對于腹腔鏡手術(shù)中膽囊三角解剖極為困難者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，并及時行術(shù)中膽道造影檢查因反復(fù)炎癥發(fā)作，其局部解剖較困難，手術(shù)操作應(yīng)精細第30頁/共45頁明確殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的解剖位置和膽總管的走行，謹防膽4、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石治療推薦意見膽囊切除術(shù)后殘余小膽囊及殘余膽嚢結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主;對于診斷明確的患者建議再次手術(shù)治療。證據(jù)等級：中級

推薦等級：強烈推薦第31頁/共45頁4、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石治療推薦意見膽囊切除術(shù)后殘余小膽膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則第32頁/共45頁膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則第32頁/共45頁膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石大多因為術(shù)前漏診繼發(fā)性膽總管結(jié)石，或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進入膽總管內(nèi)所致。對于膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)膽管炎相關(guān)癥狀時，如腹痛、發(fā)熱、黃疸等，在排除膽道損傷因素后，應(yīng)考慮膽總管結(jié)石殘留的可能。

膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的分析第33頁/共45頁膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石大多因為術(shù)前漏診繼發(fā)性膽總管結(jié)石，MRCP檢查能精確了解膽總管結(jié)石的具體情況以及手術(shù)區(qū)域情況，如結(jié)石位置、大小、數(shù)量及膽管有無變異等，有助于評估手術(shù)難度和選擇具體的手術(shù)方式。對于臨床上B超檢查不能排除，但又高度懷疑膽總管結(jié)石者，可行MRCP檢查。診斷主要依靠影像學(xué)檢查目前MRCP檢查是診斷膽總管殘余結(jié)石最為有效的影像學(xué)手段第34頁/共45頁MRCP檢查能精確了解膽總管結(jié)石的具體情況以及手術(shù)區(qū)域情況，對于明確診斷的膽總管殘余結(jié)石，膽總管直徑<8mm且結(jié)石較小時，內(nèi)鏡球囊擴張取石是首選治療手段。膽總管擴張直徑>8mm，應(yīng)充分考慮是否需要保留Oddi括約肌功能的問題，膽總管探查手術(shù)是合適的選擇，首選手術(shù)方式為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的處理原則第35頁/共45頁對于明確診斷的膽總管殘余結(jié)石，膽總管直徑<8mm且結(jié)石較5、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理推薦意見膽嚢切除術(shù)后近期出現(xiàn)膽管炎相關(guān)癥狀時，應(yīng)及時行腹部超聲、CT及MRCP等檢查。膽總管殘余結(jié)石一旦診斷明確應(yīng)及時處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療。證據(jù)等級：中級

推薦等級：強烈推薦第36頁/共45頁5、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理推薦意見膽嚢切除術(shù)膽囊切除術(shù)尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病(膽囊結(jié)石、膽囊息肉及膽囊炎等)最為常見的手術(shù)方式，在基層醫(yī)院得到普遍應(yīng)用。在微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的同時，存在部分手術(shù)適應(yīng)證把握不嚴，治療不規(guī)范，并發(fā)癥處理不及時不合理等情況。因此，希望通過本共識的制訂，能夠指導(dǎo)臨床工作規(guī)范有序進行，及時、規(guī)范處理并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高生命質(zhì)量！結(jié)語Conclusion第37頁/共45頁膽囊切除術(shù)尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病(膽囊結(jié)石第38頁/共45頁第38頁/共45頁共識發(fā)表第39頁/共45頁共識發(fā)表第39頁/共45頁診斷必須包括以下所有條件：(1)符合膽源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高或膽總管擴張，但非同時存在。(3)無膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常。支持標(biāo)準(zhǔn)有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括約肌壓力測定(SOM

)異常。(3)肝膽核素顯像異常。通常是指Oddi括約肌功能異常，伴有(或可引起)膽源性疼痛、肝酶升高、膽總管擴張等。膽管Oddi括約肌功能障礙即SOD的診斷第40頁/共45頁診斷必須包括以下所有條件：通常是指Oddi括約肌功能異常匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，且可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。該藥無抗膽堿能活性，無心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性與安慰劑相似。三環(huán)類抗抑郁藥可有效緩解患者的腹痛癥狀。首先推薦藥物治療SOD包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等第41頁/共45頁匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，能有效抑制膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則第42頁/共45頁膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則第4膽囊切除前后機體的一些變化膽囊切除后膽囊切除前非消化期：膽囊松弛，0Oddi括約肌張力增高，儲存膽汁消化期：進食后膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，濃縮后的膽汁從膽囊中集中排放，與胰液一起流入十二指腸參與消化過程非消化期：膽汁失去貯存場所，Oddi括約肌相對松弛。無論是否進食，膽囊切除膽汁無處儲存，持續(xù)低流量排入腸道消化期：缺乏足夠濃度和數(shù)量的膽汁來消化食物FisherM,SpiliasDC,TongLK.Diarrhoeaafterlaparoscopiccholecystectomy:incidenceandmaindeterminants.ANZJSurg.2008Jun;78(6):482-6.YuehTP,ChenFY,LinTE,ChuangMT.Diarrheaafterlaparoscopiccholecystectomy:associatedfactorsandpredictors.AsianJSurg.2014Oct;37(4):171-7.膽汁持續(xù)低流量流入腸道濃縮后的膽汁供應(yīng)不足Oddi括約肌功能紊亂第43頁/共45頁膽囊切除前后機體的一些變化膽囊切除后膽囊切除前非消化期：膽囊5、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理推薦意見膽嚢切除術(shù)后近期出現(xiàn)膽管炎相關(guān)癥狀時，應(yīng)及時行腹部超聲、CT及MRCP等檢查。膽總管殘余結(jié)石一旦診斷明確應(yīng)及時處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療。證據(jù)等級：中級

推薦等級：強烈推薦第44頁/共45頁5、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理推薦意見膽嚢切除術(shù)46會計學(xué)膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識1會計學(xué)膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識背景現(xiàn)象：膽囊疾病發(fā)病率高，基數(shù)大，膽囊切除為其主要治療手段、外科更關(guān)注出血、感染、膽漏、膽道損傷等問題。關(guān)注：對于膽切術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀重視不夠，一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。對這一部分病人進行術(shù)后管理，也是疾病治療的重要部分。目的：為了完善病人術(shù)后管理、更好處理病人術(shù)后出現(xiàn)的問題，制定本共識，提醒醫(yī)生重視術(shù)后管理，并提供診療依據(jù)湯朝暉.醫(yī)師報.外科.2018.5.24(15)第1頁/共45頁背景現(xiàn)象：膽囊疾病發(fā)病率高，基數(shù)大，膽囊切除為其主要治療手專家共識制定過程在全志偉教授、陳敏主任的指導(dǎo)下，制定共識。1、2017年11月16日重慶共識碰頭會2、2018年1月20日深圳共識初稿討論會3、2018年3月18日重慶定稿討論會共識撰稿人：湯朝暉耿智敏鎖濤田孝東何宇第2頁/共45頁專家共識制定過程在全志偉教授、陳敏主任的指導(dǎo)下，制定共識。第各位專家的修改意見第3頁/共45頁各位專家的修改意見第3頁/共45頁編審委員會成員名單

成員（按姓氏漢語拼音排序）別平陳規(guī)劃程南生鄧俠興耿智敏鞏鵬龔偉何宇洪德飛李宏為李江濤李升平李澍李曉武梁力建劉超劉厚寶劉江文劉青光劉永雄全志偉邵成浩鎖濤湯朝暉田孝東田雨霖汪根樹王德盛王堅王劍明王健東王秋生王宇王巍魏云巍項燦宏徐新建楊揚余小舫翟文龍張寰張永杰鄭樹國鄒聲泉曾永毅執(zhí)筆：湯朝暉耿智敏鎖濤田孝東何宇第4頁/共45頁編審委員會成員名單

成員（按姓氏漢語拼音排序）別平陳規(guī)劃共識發(fā)表第5頁/共45頁共識發(fā)表第5頁/共45頁一、膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則二、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則三、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石四、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則中華消化外科雜志2018年4月第17卷第4期ChinJDigSurg,April2018,Vol.17,No.4本共識中膽囊切除術(shù)專指因膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(shù)(達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡及開腹手術(shù))，不包括因其他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽囊切除術(shù)的手術(shù)。目錄第6頁/共45頁一、膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則第7頁/共45頁膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原膽囊切除術(shù)后腹痛大多為膽源性疼痛伴惡心和嘔吐疼痛放射至背部和

(或)右肩胛下區(qū)夜間劇烈腹痛疼痛位于腹上區(qū)和(或)右季肋區(qū)，并符合以下所有條件：疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)30min或更長時間發(fā)作間歇期不等(不是每天發(fā)作)疼痛影響患者日常活動或迫使患者急診就醫(yī)與排便相關(guān)性不明顯(<20%)改變體位或抑酸治療后疼痛無明顯減輕(<20%)診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件第8頁/共45頁膽囊切除術(shù)后腹痛大多為膽源性疼痛伴惡心和嘔吐疼痛位于腹上區(qū)膽囊切除術(shù)后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴張，管壁張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)痛，其中膽總管壁的張力在疼痛發(fā)生中

起“扳機”作用。黃志強院士曾指出：第9頁/共45頁膽囊切除術(shù)后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用診斷必須包括以下所有條件：(1)符合膽源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高或膽總管擴張，但非同時存在。(3)無膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常。支持標(biāo)準(zhǔn)有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括約肌壓力測定(SOM

)異常。(3)肝膽核素顯像異常。通常是指Oddi括約肌功能異常，伴有(或可引起)膽源性疼痛、肝酶升高、膽總管擴張等。膽管Oddi括約肌功能障礙即SOD的診斷第10頁/共45頁診斷必須包括以下所有條件：通常是指Oddi括約肌功能異常首先要排除是否由器質(zhì)性疾病引起膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛01020304進行腹部影像學(xué)檢查必要時行胃鏡及放射性核素肝膽閃爍照相詳細詢問病史和體格檢查常規(guī)肝、膽道及胰腺相關(guān)血清學(xué)檢查第11頁/共45頁首先要排除是否由器質(zhì)性疾病引起膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛01腹部影像學(xué)檢查首選超聲和CT而MRCP和EUS檢查則可提供更全面的信息MRCP和EUS檢查可準(zhǔn)確評估膽管直徑同時排除膽管損傷、硬化性膽管炎等其他疾病內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）僅適用于需要括約肌壓力測定（SOM）或內(nèi)鏡下治療的患者2014年發(fā)表的SOD評價預(yù)測因素和干預(yù)研究結(jié)果顯示：對于無客觀證據(jù)的患者，SOM結(jié)果與其臨床特征無相關(guān)性，此類患者的主觀表現(xiàn)并不能可靠預(yù)測其

SOM結(jié)果，且括約肌切開術(shù)并不比安慰治療有益。因此，對此類膽源性疼痛患者不推薦行ERCP檢查

及治療第12頁/共45頁腹部影像學(xué)檢查首選超聲和CTMRCP和EUS檢查可準(zhǔn)確評估膽1、膽囊切除術(shù)后膽源性腹痛與SOD的診斷推薦意見膽嚢切除術(shù)后患者發(fā)生典型的膽源性腹痛時，通過詢問病史、體格檢查、血液化驗及必要的腹部影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性疾病后可擬診斷為SOD。診斷推薦使用羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)等級：中級

推薦等級：一般性推薦第13頁/共45頁1、膽囊切除術(shù)后膽源性腹痛與SOD的診斷推薦意見膽嚢切除術(shù)后匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，且可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。該藥無抗膽堿能活性，無心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性與安慰劑相似。三環(huán)類抗抑郁藥可有效緩解患者的腹痛癥狀。首先推薦藥物治療SOD包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等第14頁/共45頁匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，能有效抑制保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下ESTEST失敗的患者可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)，括約肌成形術(shù)通常經(jīng)膽囊管插管進入膽管可有助于確認Oddi括約肌，行括約肌縱行切開后將括約肌復(fù)合體袋狀縫合目前尚無研究結(jié)果直接比較外科手術(shù)和EST的臨床療效，兩種方法均適用時，通常首選內(nèi)鏡治療保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下EST，必要時行外科手術(shù)第15頁/共45頁保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下EST保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下ESOD確診后輕型患者可臨床觀察或藥物治療。建議口服鈣通道桔抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類、抗抑郁藥及中藥等。藥物治療無效者建議行EST治療；

證據(jù)等級：中級

推薦等級：強烈推薦EST治療失敗者可考慮行外科

Oddi括約肌成形術(shù)。證據(jù)等級：中級

推薦等級：一般性推薦2膽囊切除術(shù)后SOD的治療推薦意見第16頁/共45頁SOD確診后輕型患者可臨床觀察或藥物治療。證據(jù)等級：中級膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則第17頁/共45頁膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則第1膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等消化不良癥狀隨訪開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2?24個月患者，40%?50%存在1?2項腹部癥狀，如腹脹、消化不良等40%?50%存在1?2項腹部癥狀有文獻報道膽囊切除術(shù)后可新發(fā)腹瀉、排便頻率增加以及大便松散等癥狀。術(shù)后1周，新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為25%，術(shù)后3個月新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為5.7%。5.7%?25%新發(fā)腹瀉等癥狀第18頁/共45頁膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等消化不良癥狀隨訪開腹或腹膽囊切除前后機體的一些變化膽囊切除后膽囊切除前非消化期：膽囊松弛，0Oddi括約肌張力增高，儲存膽汁消化期：進食后膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，濃縮后的膽汁從膽囊中集中排放，與胰液一起流入十二指腸參與消化過程非消化期：膽汁失去貯存場所，Oddi括約肌相對松弛。無論是否進食，膽囊切除膽汁無處儲存，持續(xù)低流量排入腸道消化期：缺乏足夠濃度和數(shù)量的膽汁來消化食物FisherM,SpiliasDC,TongLK.Diarrhoeaafterlaparoscopiccholecystectomy:incidenceandmaindeterminants.ANZJSurg.2008Jun;78(6):482-6.YuehTP,ChenFY,LinTE,ChuangMT.Diarrheaafterlaparoscopiccholecystectomy:associatedfactorsandpredictors.AsianJSurg.2014Oct;37(4):171-7.膽汁持續(xù)低流量流入腸道濃縮后的膽汁供應(yīng)不足Oddi括約肌功能紊亂第19頁/共45頁膽囊切除前后機體的一些變化膽囊切除后膽囊切除前非消化期：膽囊膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉等消化不良癥狀可能原因儲存膽汁濃縮膽汁集中排出×××濃縮后的膽汁供應(yīng)不足脂肪消化大打折扣膽汁持續(xù)低流量入腸道Oddi括約肌功能紊亂消化期進入十二指腸的胰液減少胰酶相對不足LassonA.Thepostcholecystectomysyndrome:diagnosticandtherapeuticstrategy.ScandJGastroenterol.1987Oct;22(8):897-902.JaiswalP,JaiswalBK.PhysiologicalChangesafterCholecystectomy.MedicalScience.2016Jun;6(6):172-3.査錫良，藥立波主編.生物化學(xué)與分子生物學(xué)（第八版）.人民衛(wèi)生出版社:148.宋良網(wǎng).膽囊切除術(shù)后腹瀉的分析.中國醫(yī)藥指南,2013May;11(15):581-2.未被吸收的膽汁酸成分增加刺激腸黏膜分泌水分和電解質(zhì)增多和增加腸蠕動腸道pH值發(fā)生變化引起雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌減少腸道抗感染作用減弱，腸道功能紊亂腹瀉第20頁/共45頁膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉等消化不良癥狀可能原因儲存膽汁濃縮膽汁集術(shù)后消化不良可通過補充胰酶和促膽汁分泌治療消化期膽汁供應(yīng)不足膽汁持續(xù)低流量入腸道Oddi括約肌功能紊亂胰酶相對不足脂肪消化大打折扣隨餐服用促膽汁作用的制劑，使消化期膽汁供給多，非消化期膽汁自然減少補充胰酶促膽汁分泌改變膽汁流入節(jié)律常用藥物：復(fù)方阿嗪米特腸溶片第21頁/共45頁術(shù)后消化不良可通過補充胰酶和促膽汁分泌治療消化期膽汁供應(yīng)不足復(fù)方阿嗪米特腸溶片治療膽囊切除術(shù)后消化不良的

多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究研究設(shè)計1.孫菁,袁耀宗,房靜遠.中華消化雜志.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨、機雙盲、安慰劑對照臨床研究.2014.3上海12個臨床中心膽囊切除術(shù)后消化不良患者（n=120)新華醫(yī)院復(fù)旦中山醫(yī)院瑞金醫(yī)院第一人民醫(yī)院仁濟醫(yī)院第六人民醫(yī)院長海醫(yī)院第九人民醫(yī)院華山醫(yī)院第十人民醫(yī)院華東醫(yī)院上海同濟醫(yī)院第22頁/共45頁復(fù)方阿嗪米特腸溶片治療膽囊切除術(shù)后消化不良的

多中心、隨機、孫菁等.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨機雙盲安慰劑對照臨床研究.中華消化雜志,2014(3):178-182.上海12家醫(yī)院參與text第23頁/共45頁孫菁等.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨機雙盲安慰劑對照臨床研究——膽切術(shù)后消化不良的理想選擇補充胰酶

胰酶胰酶胰酶胰酶促膽汁分泌阿嗪米特熊去氧膽酸快速消脹二甲硅油產(chǎn)品特性泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）達吉/星昊美彤慷彼申（米曲菌胰酶片）得每通（胰酶腸溶膠囊）第24頁/共45頁——膽切術(shù)后消化不良的理想選擇補充胰酶胰酶胰酶胰酶胰酶結(jié)合排便頻率及糞便形態(tài)等進行綜合評估并根據(jù)患者情況予以解痙劑對癥治療術(shù)后腹瀉明顯還需考慮是否合并腸易激綜合征第25頁/共45頁結(jié)合排便頻率及糞便形態(tài)等進行綜合評估術(shù)后腹瀉明顯還需考慮是否3、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理推薦意見膽嚢切除術(shù)后腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀常見，可能與手術(shù)改變膽汁排泄、濃縮規(guī)律相關(guān)。在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過補充消化酶、促進膽汁排泄、腸道鈣離子拮抗劑等藥物對癥治療。證據(jù)等級：中級

推薦等級：一般性推薦本共識推薦泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）用于膽切術(shù)后腹脹、腹瀉等消化不良的治療第26頁/共45頁3、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石第27頁/共45頁殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石第27頁/共45頁膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥：殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石膽管解剖變異膽囊三角解剖困難術(shù)者技術(shù)不熟練主要原因由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，反復(fù)炎癥及結(jié)石刺激還可能引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變。應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視第28頁/共45頁膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥：殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石膽管膽囊三角解剖對于膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)膽囊炎相關(guān)癥狀，如右季肋區(qū)痛、發(fā)熱等，均應(yīng)考慮殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的可能，但應(yīng)注意排除膽管結(jié)石、消化性潰瘍等疾病。腹部超聲、EUS檢查有一定診斷價值，CT、MRCP檢查是診斷殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的主要影像學(xué)手段。診斷明確的殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石，手術(shù)是首選治療手段第29頁/共45頁對于膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)膽囊炎相關(guān)癥狀，如右季肋區(qū)痛、發(fā)熱等明確殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的解剖位置和膽總管的走行，謹防膽管損傷的發(fā)生同時注意術(shù)中行快速冷凍切片病理學(xué)檢查排除癌變可能術(shù)前嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、精準(zhǔn)評估及術(shù)中精細操作以避免殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石對于腹腔鏡手術(shù)中膽囊三角解剖極為困難者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，并及時行術(shù)中膽道造影檢查因反復(fù)炎癥發(fā)作，其局部解剖較困難，手術(shù)操作應(yīng)精細第30頁/共45頁明確殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的解剖位置和膽總管的走行，謹防膽4、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石治療推薦意見膽囊切除術(shù)后殘余小膽囊及殘余膽嚢結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主;對于診斷明確的患者建議再次手術(shù)治療。證據(jù)等級：中級

推薦等級：強烈推薦第31頁/共45頁4、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石治療推薦意見膽囊切除術(shù)后殘余小膽膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則第32頁/共45頁膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則第32頁/共45頁膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石大多因為術(shù)前漏診繼發(fā)性膽總管結(jié)石，或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進入膽總管內(nèi)所致。對于膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)膽管炎相關(guān)癥狀時，如腹痛、發(fā)熱、黃疸等，在排除膽道損傷因素后，應(yīng)考慮膽總管結(jié)石殘留的可能。

膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的分析第33頁/共45頁膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石大多因為術(shù)前漏診繼發(fā)性膽總管結(jié)石，MRCP檢查能精確了解膽總管結(jié)石的具體情況以及手術(shù)區(qū)域情況，如結(jié)石位置、大小、數(shù)量及膽管有無變異等，有助于評估手術(shù)難度和選擇具體的手術(shù)方式。對于臨床上B超檢查不能排除，但又高度懷疑膽總管結(jié)石者，可行MRCP檢查。診斷主要依靠影像學(xué)檢查目前MRCP檢查是診斷膽總管殘余結(jié)石最為有效的影像學(xué)手段第34頁/共45頁MRCP檢查能精確了解膽總管結(jié)石的具體情況以及手術(shù)區(qū)域情況，對于明確診斷的膽總管殘余結(jié)石，膽總管直徑<8mm且結(jié)石較小時，內(nèi)鏡球囊擴張取石是首選治療手段。膽總管擴張直徑>8mm，應(yīng)充分考慮是否需要保留Oddi括約肌功能的問題，膽總管探查手術(shù)是合適的選擇，首選手術(shù)方式為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的處理原則第35頁/共45頁對于明確