急性(JíXìNG)胸痛

第一頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛早期識別(shíbié)高危胸痛急診科醫(yī)師(yīshī)目標要識別胸痛的危險程度，早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費用。國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序2010年10月中華醫(yī)學會心血管分會提出“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識第二頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛急性胸痛診斷(zhěnduàn)思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）區(qū)分(qūfēn)胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度第三頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛急診常見的高危(ɡāowēi)胸痛高危心源性疼痛(téngtòng)：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第四頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛有助于胸痛的診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)疼痛(téngtòng)的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史第五頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛胸痛(xiōnɡtònɡ)的部位許多疾病(jíbìng)引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。

第六頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛胸痛(xiōnɡtònɡ)的部位心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患(jíhuàn)、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。第七頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛

影響胸痛(xiōnɡtònɡ)的因素

心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解(huǎnjiě)；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，瀕死感，雖含服硝酸甘油片仍不緩解(huǎnjiě)心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動、分散注意力反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇第八頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛影響(yǐngxiǎng)胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解(huǎnjiě)；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。

第九頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛胸痛(xiōnɡtònɡ)的性質(zhì)

肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛(cìtònɡ)。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；第十頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛胸痛(xiōnɡtònɡ)的性質(zhì)心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤(zhǒngliú)可有胸部悶痛。第十一頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛胸痛的伴隨(bànsuí)癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔(zònggé)疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變第十二頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛胸痛(xiōnɡtònɡ)的伴隨癥狀胸痛(xiōnɡtònɡ)常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位第十三頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛胸痛(xiōnɡtònɡ)的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰(gāofēng)，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）第十四頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛即往史有無類是胸痛發(fā)作(fāzuò)史或其他系統(tǒng)病史第十五頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛心源性胸痛的急診評價(píngjià)方法病史、查體12導ECG(動態(tài)觀察)---心肌缺血(30%)ST抬高對ECG無明顯變化的胸痛(xiōnɡtònɡ)-完善血清標志物檢查\運動平板\超聲心動圖\核素檢查-動態(tài)觀察—避免誤診美國(NHAAP)年齡>30伴胸痛、壓迫感或消化不良惡心、氣短、大汗、頭昏-急診ECG第十六頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛心源性胸痛的急診(jízhěn)評價方法血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)CTNT是急性心肌缺血獨立危險預報因子CRP檢測在胸痛患者危險評價UCG:階段室壁運動不良(檢出心肌缺血敏感性85%、AMI92％）核素心肌缺血或梗死6小時(xiǎoshí)后若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛。第十七頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)的急診評價方法舉例胸痛與呼吸運動、體位改變有關(guān)－－胸膜(xiōngmó)、心包疾病抑酸藥可緩解的胸痛－－食管疾病存在壓痛－局部骨骼肌肉受累第十八頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛胸痛(xiōnɡtònɡ)的分類呼吸系統(tǒng)引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于(wèiyú)病變一側(cè)定位不是很確切。心血管疾病引起的胸痛－定位不是很確切。不能一個手指指出具體部位。腹腔臟器引起的胸痛－少見、誤診和漏診常見原因（膈下膿腫、急性胰腺炎等）縱隔及食管疾病引起的胸痛－位置較深食道炎和進食、體位有關(guān)第十九頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛急診常見疾病的胸痛(XIōNɡTòNɡ)特點第二十頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛心絞痛

疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(zhídá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。第二十一頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒(qíngxù)激動而誘發(fā)。發(fā)作時心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變。心肌酶學無改變第二十二頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛急性(jíxìng)心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈(jùliè)而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。第二十三頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛主動脈夾層(jiācéng)

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度(yīdù)下降但在24—48小時內(nèi)又復上升至很高。第二十四頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)(biǎoxiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血第二十五頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包(xīnbāo)－心包(xīnbāo)積血、心包(xīnbāo)填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血第二十六頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛診斷(zhěnduàn)：X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCG（DeBakeyI型Ⅱ型）CT、核磁（MRI)主動脈造影(zàoyǐng)(CTA)診斷的準確率９５％第二十七頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近(xīnjìn)手術(shù)或外傷第二十八頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克(xiūkè)而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。第二十九頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛診斷(zhěnduàn)D－二聚體初步篩選ECGSIQ3T3少見，V1-４ST-T改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描(sǎomiáo)可確定診斷。第三十頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛頸椎病頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)１０幾分鐘－幾小時，硝甘無效，X線檢查(jiǎnchá)確診第三十一頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛自發(fā)性氣胸(qìxiōnɡ)

胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射(fàngshè)；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。

第三十二頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛主動脈瓣病

主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛(téngtòng)，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。第三十三頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音(záyīn)。超聲心動圖有助于診斷。第三十四頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛膽道疾病(jíbìng)

膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少(bùshǎo)患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。第三十五頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛心臟(xīnzàng)神經(jīng)官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是：本病的胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時)隱痛(yǐntòng)。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。第三十六頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛(tóutòng)、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG正常應在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。第三十七頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛食管(shíguǎn)疾病

如食管(shíguǎn)炎、食管(shíguǎn)裂孔疝、彌漫性食管(shíguǎn)痙攣、食管(shíguǎn)腫瘤、食管(shíguǎn)憩室等，所引起的胸痛的共同特點是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加??；③常伴有吞咽困難。食管的胸痛和勞力無關(guān)。第三十八頁，共四十三頁。胸痛待查-急性胸痛急性(jíxìng)胸膜炎

多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見。在胸膜炎的早期(zǎoqī)為干性(纖維蛋白性)胸膜炎。臨床特點為：