1例直腸癌合并妊娠患者的MDT診治報道〔〕:

摘要：臨床上直腸癌合并妊娠患者較為罕見，其臨床表現(xiàn)往往容易被妊娠期的特殊生理狀態(tài)所掩蓋，造成延誤診，并且一些醫(yī)護人員認識上的缺乏，往往容易忽略進一步檢查，當診斷時大多已是晚期，給治療帶來極大難度。多學科治療〔MultipleDisciplinaryTeam，MDT〕是近年來新興的一種治療形式，對治療復雜性腫瘤疾病起到了積極的作用。本文對一例直腸癌合并妊娠患者的多學科診治過程進展報道。

關鍵詞：直腸癌；妊娠；病理

本文引用格式：翁楨泓,許慕明,許曉萍,等.1例直腸癌合并妊娠患者的MDT診治報道[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(55):200-201.

1初診情況

患者許某，女性，29歲。因"大便習性和性狀改變6個月，產后2個月";于2022-11-30收治入院?；颊?個多月前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，7-8次/天，伴排粘液血便、大便變細、里急后重和肛門下墜感等病癥。外院腸鏡及病理示：直腸腺癌。CT示：中上段直腸癌。病程中，患者體重略有下降。生育史：共育有1女1子，2022-09順產1子。入院體檢：血壓和心率正?！?】。雙側鎖骨上淋巴結未及明顯腫大，心肺腹部未見明顯異常。直腸指檢：間隔肛緣8cm可及直腸環(huán)周腫物，基底活動性差，指套血染。

實驗室檢查：HGB77.9g/L。大便潛血1+。CEA3.40ng/mL，CA19914.79U/L，CA12518.56U/L。RAS基因檢測

結果示：Kras外顯子2、3、4及Nras外顯子2、3、4均無突變。

2診療經過

2.1第1次MDT討論及治療情況

2.1.1討論過程：影像科：外院胸腹盆部增強CT：中上段直腸癌，進犯漿膜外，疑心右側盆壁受累，并直腸周圍、閉孔區(qū)、髂血管旁多發(fā)淋巴結腫大，直腸左側壁內多發(fā)小氣泡影，建議隨訪，以防潰瘍穿孔。胸部、上腹部未見異?！矆D1〕。

盆腔MRI的DISTANCE評估結果：DIS腫瘤位于中上段直腸，呈不均勻環(huán)形增厚，腫瘤下極距肛下緣約8cm。T腫瘤累及腸管長約4cm，T1WI稍等、T2WI稍高信號，信號不均，DWI高信號。腫瘤騎跨并進犯腹膜返折，浸潤至漿膜層，兩側肛提肌未見進犯。A〔肛管〕:肛管未見明顯腫瘤進犯。

N直腸系膜區(qū)見多枚小淋巴結顯影，形態(tài)呈結節(jié)狀，DWI高信號，T2WI呈等信號。閉孔區(qū)及髂血管旁可見腫大淋巴結，兩側腹股溝區(qū)未見明顯腫大淋巴結。C〔CRM，環(huán)周切緣〕:直腸系膜脂肪間隙稍模糊，兩側肛提肌未見異常，環(huán)周切緣陰性。E〔EMVI，壁外血管神經進犯〕:直腸腫瘤周圍未見增粗血管影，未見明顯血管神經進犯〔圖2〕。

診斷：中上段直腸腺癌cT4N+Mx〔閉孔和髂血管旁淋巴結可疑轉移〕。

腫瘤外科：患者病理為直腸腺癌診斷明確，影像學提示臨床分期為T4N+Mx，閉孔及髂血管旁淋巴結腫大可疑為非區(qū)域淋巴結轉移，分期上考慮為遠處轉移，治療上因可行淋巴結清掃或放射治療，應積極部分治療；建議行術前治療，可減少部分復發(fā)危險，腫瘤縮小有利于手術平安及治療效果；患者為妊娠期直腸癌，部分血液及淋巴液豐富，子宮仍增大充血，立即手術術中可能出現(xiàn)較多，待患者產后恢復后手術為佳。

腫瘤內科：患者診斷為直腸腺癌cT4N+Mx，根據(jù)EMSO指南，患者應歸類為技術上難切除，預后較差的類型，建議積極行術前全身治療；患者RAS檢測為野生型，經濟允許時建議化療+靶向治療，根據(jù)靶向藥物慈善贈藥方案，從經濟學角度考慮，建議術前連續(xù)應用一個贈藥周期的靶向治療〔因術后輔助治療無靶向治療適應癥〕；妊娠期直腸癌，部分血液及淋巴液豐富，激素程度變化出現(xiàn)遠處轉移可能性較高，是影響患者生存的最重要危險因素，推薦全程新輔助治療；患者有穿孔和梗阻傾向，建議先行橫結腸造口術，再行術前治療。

放療科：患者臨床分期為T4N+Mx，腫瘤部分浸潤較嚴重，區(qū)域和非區(qū)域淋巴結轉移，輔助放療必須應用，術前放療優(yōu)于術后放療。

綜合結論：行橫結腸造口后，術前誘導化療+術前放化療+手術。

2.1.2治療情況:第1次MDT后治療：根據(jù)MDT討論結果，于2022-12-02行橫結腸造口術，2022-12-22開始予西妥昔單抗+FOLFIRI兩周方案化療3個療程：西妥昔單抗500mg/m2d1，伊立替康180mg/m2d1，LV400mg/m2d1，5-Fu400mg/m2d1，5-Fu2400mg/m2civ48h。

2.2第2、3次MDT討論及治療情況。3程化療后復查CT顯示直腸病灶和淋巴結均有縮小，評價為PR。第二次MDT討論結論為繼續(xù)原方案化療3個周期。復查CT顯示，直腸病灶有所縮小，雙腹股溝、盆壁髂血管旁、閉孔未見明顯腫大淋巴結。子宮大致同前。評價為PR。第3次MDT討論結論為繼續(xù)原方案化療2個周期后行術前放化療。放療方案為：CT模擬定位，TPS制定適形方案，盆腔劑量DT45Gy/25次〔放療時間2022-6-29至2022-8-2〕。放化療后復查CT顯示，直腸病灶較前縮小，雙腹股溝、閉孔及髂血管旁未見明顯腫大淋巴結。子宮密度不均，大致同前。

患者2022-9-25行直腸癌Dixon's根治術，術后病理顯示：直腸癌綜合治療后，殘留中分化腺癌浸潤至漿膜下層，未見脈管癌栓和神經束進犯。上下切緣未見癌，腸旁、系膜、根部淋巴結未見轉移〔0/3、0/14、0/8〕。化療反響2級。病理分期為：ypT3N0M0。2022-11-16行橫結腸造口回納術。隨訪至截稿為止未見復發(fā)轉移。

3討論

MDT治療形式是推行腫瘤專業(yè)化、標準化和個體化綜合診斷、治療的重要形式和開展方向【2】。MDT的出現(xiàn)為醫(yī)療形式的轉變帶來了新思路【3】。該理念旨在使傳統(tǒng)的個體經歷性醫(yī)療形式轉變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作標準化決策形式，以制定全方位專業(yè)化、標準化診治策略，合理配置、整合醫(yī)療資源，最終以質量控制系統(tǒng)來不斷進步各亞科專業(yè)學科程度，推動多學科穿插區(qū)域醫(yī)學程度開展，最終最大限度的惠及腫瘤患者。

本例為罕見的直腸癌合并妊娠患者，MDT團隊通過分析妊娠期直腸癌的詳細特點，通過文獻的學習，考慮可能出現(xiàn)的遠處轉移為患者最重要的預后不良因素，結合盆腔的解剖生理變化，綜合腫瘤內科、外科、放療科醫(yī)生的意見，并結合患者的經濟程度和目前的慈善贈藥政策，從而前瞻性地制定出全程新輔助治療〔totalNeoadjuvanttherapy，TNT〕的治療策略，增強的患者和家屬的信心，完成了整體制定的治療過程。隨訪至今已有18個月的無病生存時間，確實能給患者帶來獲益。

參考文獻

【1】湯小虎,李明,吳楠,等.直腸癌合并原發(fā)性肺腺癌患者的MDT診治報道[J].實用腫瘤雜志,2022,32(1):7-1