第三部分：診斷及治療糖尿病:2003年的患病率

及至2025年時的增長情況59%91%

98%97%16%

88%全世界患病率2003:1.89億2025:3.24億增長72%59%Zimmetetal.DiabMed2003;20:693–702糖尿病嚴(yán)重威脅人類健康

Source: WHOandIDF …而且,流行性日益加劇糖尿病患者*（百萬人全球）200020303+million

死亡1+million

截肢500,000+

腎衰300,000+

失明USD150+billion

直接護(hù)理開支疾病本身已經(jīng)讓我們付出沉重的代價…糖尿病每年給全世界帶來的影響舉例*糖尿病分類

糖尿病病因?qū)W分類（1997年，ADA建議）一、1型糖尿?。ㄒ葝uB細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足）二、２型糖尿病（胰島素抵抗,胰島素相對分泌不足）三、其他特殊類型糖尿病四、妊娠（期）糖尿?。℅DM）

一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)

二、２型糖尿病(一)遺傳因素環(huán)境因素(二)胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能缺陷

(三)

高糖毒性和高脂毒性實(shí)驗室檢查一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗（ＯＧＴＴ）四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他

血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓

靜脈血漿血糖濃度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹≥7.0（126）和/或服糖后2小時≥11.1（200）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測）<7.0(126)服糖后2小時≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過高(IFG)空腹≥6.1(110)～<6.9(126)服糖后2小時（如有檢測）<7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn).

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)

1型2型

起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時體重正?；蛳莩鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y群典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病30%～45%，主要死因5%～10%腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別治療

治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏！⒎乐够蜓泳彶l(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則早期治療、長期治療、綜合治療治療個體化治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療

一、糖尿病教育對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測二、飲食治療1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105休息時25～30kcal/(kg·d)輕體力勞動30～35kcal/(kg·d)中度體力勞動35～40kcal/(kg·d)重體力勞動40kcal/(kg·d)以上（二）蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白質(zhì)成人0.8～1.2g/(kg·d)兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/(kg·d)伴糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/(kg·d)血BUN升高者0.6g/(kg·d)（三）碳水化合物約占總熱量的50%～60%（四）脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配三、體育鍛煉1型在接受胰島素治療時，常波動于胰島素不足和胰島素過多之間胰島素不足時，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加胰島素過多時，運(yùn)動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發(fā)生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂糖尿病運(yùn)動治療：（1）2型DM尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時間不宜過長，不宜進(jìn)行體育鍛煉者：（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合并糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟?。?）糖尿病足（6）腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等四、自我監(jiān)測尿糖方便、無創(chuàng)，但不準(zhǔn)確血糖三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況五、口服降糖藥物(一)促胰島素分泌劑1、磺脲類2、非磺脲類(二)雙胍類(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

（一）促胰島素分泌劑1.磺脲類(機(jī)體尚存30%的B細(xì)胞)

作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放去極化

Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)

促泌劑的結(jié)合位點(diǎn)Fuhlendorff,Diabetes1998;47磺酰脲類分類第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代

格列美脲(glimepiride)

劑量范圍日服藥生物半作用時間(h)（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時間

適應(yīng)證：新診斷的2型DM非肥胖,經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制者.

副作用

低血糖體重增加消化道惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC減少過敏

藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)2.非磺脲類

也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖

種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈適應(yīng)癥：２型糖尿病餐后血糖高者副作用：低血糖（進(jìn)餐時服藥不進(jìn)餐不服藥）(二)雙胍類

適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用于2型糖尿病1型胰島素+雙胍類禁忌證：DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用

副作用：

胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑

作用機(jī)制：抑制小腸黏膜刷狀緣α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖伏格列波糖適應(yīng)證：2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖(四)噻唑烷二酮類

作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑

種類：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾?。?/p>

適應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者禁忌癥：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良副作用：

水腫、肝功能不良口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用

胰島素促分泌劑

（磺酰脲類、非磺酰脲類）

雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑

六、胰島素治療（一）適應(yīng)證1.1型糖尿病2.2型糖尿病急性并發(fā)癥3.2型糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥4.合并重癥疾病5.圍手術(shù)期6.妊娠和分娩7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病(二)胰島素制劑胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1938NPHinsulin1953長效胰島素臨床應(yīng)用胰島素一覽胰島素名稱起效時間達(dá)峰時間持續(xù)作用時間常規(guī)人胰島素30~60分鐘2~3小時8~10小時門冬胰島素10~20分鐘40~50分鐘3~5小時賴脯胰島素5~15分鐘30~90分鐘4~6小時NPH2~4小時4~10小時12~18小時Detemir0.8~2小時相對無峰值最多24小時甘精胰島素2~4小時相對無峰值最多24小時預(yù)混人胰島素30R0.5~1小時2~16小時18~24小時預(yù)混人胰島素50R0.5~1小時2~12小時18~24小時門冬胰島素3010~20分鐘1~4小時最多24小時賴脯胰島素25/7515~30分鐘0.5~2.5小時最多24小時ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28ThrLysPro人胰島素的氨基酸位點(diǎn)B30Karsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28ThrLysPro胰島素類似物的氨基酸位點(diǎn)B30Karsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.A8與A10位點(diǎn)參與胰島素的免疫原性IleThr胰島素類似物速效類似物1.賴脯胰島素將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒2.門冬胰島素將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸15min起效，30～70min達(dá)高峰，維持2～5h

特慢類似物

甘精胰島素B鏈增加２個精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸1.5～2h起效