婦科培訓(xùn)

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

教學(xué)目的掌握葡萄胎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和臨床處理侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)，診斷和隨訪熟悉葡萄胎病因、分類(lèi)及發(fā)病率葡萄胎病理特點(diǎn)侵蝕性葡萄胎的病理特征絨毛膜癌的病理、臨床表現(xiàn)

了解絨毛膜癌的診斷、鑒別診斷和治療定義：一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病包括：葡萄胎和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤概述張*，35歲，已婚育，G3P2。停經(jīng)42天，少量陰道流血5天。尿HCG陽(yáng)性，超聲：子宮90*89*85mm，內(nèi)見(jiàn)大小不等的低回聲區(qū)1-3mm：血HCG：284,000mIU/ml.清宮術(shù)病理：水泡狀胎塊診斷

：葡萄胎葡萄胎HydatidiformMole，HM定義--妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄。又稱(chēng)水泡狀胎塊。相關(guān)因素---地域、種族發(fā)病率↑發(fā)病率↓世界亞洲、拉丁美洲北美洲、歐洲中國(guó)浙江省1.39次山西省0.29次其他相關(guān)因素營(yíng)養(yǎng)狀況

維生素A、前體胡蘿卜素、動(dòng)物脂肪缺乏年齡

＞40歲和＜20歲曾有葡萄胎史

有過(guò)1次，再發(fā)病率1%有過(guò)2次，再發(fā)病率15-20%葡萄胎分類(lèi)完全性葡萄胎CompleteHydatidiformMole，CHM/CM部分性葡萄胎PartialHydatidiformMole，PHM/PMCMPM完全性葡萄胎部分性葡萄胎完全性葡萄胎

vs

部分性葡萄胎葡萄胎—區(qū)別要點(diǎn)特點(diǎn)完全性葡萄胎部分性葡萄胎胚胎或胎兒/有滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛水腫彌漫局限扇貝樣絨毛/有羊膜、胎兒紅細(xì)胞/有核型46,XX46,XY69,XXY69,XXX69,XYY葡萄胎發(fā)病機(jī)制

多余的父源基因是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因46,XY69,XXY69,XXX69,XYY46,XX張*，35歲，已婚育，G3P2。停經(jīng)42天，少量陰道流血5天。尿HCG陽(yáng)性，超聲：子宮90*89*85mm，內(nèi)見(jiàn)大小不等的低回聲區(qū)1-3mm：血HCG：284,000mIU/ml.清宮術(shù)病理：水泡狀胎塊診斷

：葡萄胎臨床表現(xiàn)典型的癥狀：

停經(jīng)后陰道流血子宮大于孕周妊娠嘔吐卵巢黃素化囊腫子癇前期征象腹痛甲亢少見(jiàn)和鑒別診斷超聲-“落雪狀”“蜂窩狀”血HCG-異常升高DNA倍體分析-核型母源表達(dá)印跡基因-P57檢測(cè)病理-診斷金標(biāo)準(zhǔn)其他：胸片、血常規(guī)診斷流產(chǎn)雙胎妊娠切口瘢痕部位妊娠鑒別診斷葡萄胎診斷葡萄胎—治療立即清宮

超聲監(jiān)護(hù)下操作高年資婦科醫(yī)生

先擴(kuò)張頸管,然后吸宮清宮后規(guī)范使用縮宮素，減少大出血風(fēng)險(xiǎn)

監(jiān)測(cè)HCG

每周測(cè)HCG，直到連續(xù)三周正常FIGO指南：不推薦葡萄胎行二次清宮術(shù)！卵巢黃素化囊腫—治療一般不處理處理：扭轉(zhuǎn)、腹痛葡萄胎完全性葡萄胎變成GTN部分性葡萄胎變成GTN15-20%＜0.5%GTN高危因素血HCG大于10萬(wàn)U/ml子宮大于孕周卵巢黃素化囊腫﹥6cm年齡﹥40歲重復(fù)性葡萄胎預(yù)防性化療？1.不推薦2.化療指征

隨訪困難，高危因素妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤Gestational

TrophoblasticNeoplasia,GTN子宮切除術(shù)？1.不推薦2.手術(shù)指征

年齡大、無(wú)生育要求者隨訪內(nèi)容嚴(yán)格避孕6-12月每月監(jiān)測(cè)血HCG月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸

婦科檢查和超聲小結(jié)葡萄胎是良性疾病完全和部分葡萄胎區(qū)別臨床表現(xiàn)：陰道出血、子宮增大等診斷依據(jù)：超聲、HCG和病理治療原則：清宮術(shù)不推薦預(yù)防性化療和全子宮切除術(shù)嚴(yán)格避孕6-12月，定期隨訪妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN

侵蝕性葡萄胎

InvasiveMole,IM絨癌

Chorocarcinoma,CC胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤PlascentalSiteTrophoblasticTumor,PSTT上皮性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

EpithelioidTrophoblasticTumor,ETT張*，35歲，已婚育，G3P2。停經(jīng)42天，少量陰道流血5天。尿HCG陽(yáng)性，超聲：子宮90*89*85mm，內(nèi)見(jiàn)大小不等的低回聲區(qū)1-3mm：血HCG：284,000mIU/ml.清宮術(shù)病理：水泡狀胎塊診斷:葡萄胎清宮4周后HCG:2682mIU/ml，后連續(xù)3周HCG在2600-2700mIU/ml。殘留-清宮？手術(shù)-切除病灶？繼續(xù)隨訪？下一步侵蝕性葡萄胎VS

絨癌

InvasiveMole，IMChorocarcinoma,CC侵蝕性葡萄胎和絨癌

—區(qū)別要點(diǎn)侵蝕性葡萄胎絨癌定義繼發(fā)于葡萄胎清宮后半年內(nèi)的GTN繼發(fā)于葡萄胎清宮后1年以上的GTN前次妊娠結(jié)局葡萄胎葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠惡性度不高，少轉(zhuǎn)移極高，易轉(zhuǎn)移鏡下肌層見(jiàn)絨毛肌層未見(jiàn)絨毛GTN--臨床表現(xiàn)無(wú)轉(zhuǎn)移性GTN轉(zhuǎn)移性GTN不規(guī)則陰道流血肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、胸痛、咳血和呼吸困難（80%）子宮復(fù)舊不全陰道轉(zhuǎn)移：陰道壁見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，有時(shí)出現(xiàn)大出血（20%）腹痛肝轉(zhuǎn)移：肝區(qū)疼痛，腹腔內(nèi)出血（10%）卵巢黃素化囊腫腦轉(zhuǎn)移：瘤栓期、腦瘤期和腦疝期（10%）假孕癥狀其他轉(zhuǎn)移：宮旁、卵巢、骨、皮膚、膀胱、脾、腎等。GTN—診斷HCG檢測(cè)--血HCG連續(xù)3周呈現(xiàn)平臺(tái)期（±10%）:即1、7、14、21日

--血HCG連續(xù)2周升高（＞10%）：即1、7、14日

--血HCG連續(xù)6月未降至正常影像學(xué)檢查

--肺部CT或胸片：片狀、小結(jié)節(jié)影、棉球狀、團(tuán)塊狀

--磁共振成像：發(fā)現(xiàn)腦、肝、盆腔病灶--超聲檢查：肌層內(nèi)回聲不均團(tuán)塊病理學(xué)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）鑒別診斷：排除妊娠物殘留或再次妊娠！GTN—FIGO分期（2000年）I期病變局限在子宮II期病變擴(kuò)散，局限于生殖器官（陰道、卵巢、闊韌帶等）III期病變轉(zhuǎn)移至肺部，伴或不伴生殖系統(tǒng)病變IV期所有其他轉(zhuǎn)移FIGO分期是GTN治療方案制定和預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù)。低危型GTN高危型GTN≤6分≥7分超高危型GTN≥12分GTN—分型評(píng)分0124年齡（歲）＜40＞40//前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)/距前次妊娠時(shí)間（月）＜44-67-12≥13治療前HCG（mIU/ml）＜1,0001,000~10,000＞104~105＞105最大腫瘤大小/3-4cm≥5cm/轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目/1-45-8＞8先前化療失敗//單藥兩藥或以上FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)分期用羅馬數(shù)字I、II、III、IV表示，阿拉伯?dāng)?shù)字表示分?jǐn)?shù),用冒號(hào)分開(kāi)。如（II期：4分）GTN—治療可以治愈的婦科腫瘤治療原則

--化療為主，手術(shù)和放療為輔--低危型用單藥，高危型用聯(lián)合化療--血HCG連續(xù)3周正常后，鞏固2-3個(gè)療程張*，35歲，已婚育，G3P2。停經(jīng)42天，少量陰道流血5天。尿HCG陽(yáng)性，超聲：子宮90*89*85mm，內(nèi)見(jiàn)大小不等的低回聲區(qū)1-3mm：血HCG：284,000mIU/ml.清宮術(shù)病理：水泡