正確(zhèngquè)識別危重病人的重要性危重(wēizhòng)病情正確的識別與判斷是臨床護理首要工作護士應(yīng)在病人病情變化的第一瞬間識別判斷輕、中、危程度對危重病人早識別、早重視，早搶救，早告知。提高搶救存活率，同時減少醫(yī)療糾紛。

第一頁，共三十五頁。正確(zhèngquè)識別危重病人的重要性國外文獻報道85%的危重病人是由護士發(fā)現(xiàn)，并進行呼叫。院內(nèi)急救小組(xiǎozǔ)：經(jīng)過危重監(jiān)護培訓(xùn)的1名醫(yī)生，1名護士組成的。24小時值班，負責(zé)全院的急救任務(wù)。第二頁，共三十五頁。國外呼叫院內(nèi)搶救(qiǎngjiù)小組的指標(biāo)一、氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫二、呼吸：呼吸頻率>30次/分或<6次/分；氧 飽和度<90%；不能說話三、循環(huán)：血壓<90mmHg,心率>130次/分，四、神經(jīng)：意識下降；意識混亂；反復(fù)抽搐；五、其他：被關(guān)注的病人；疼痛不止；治療無 效；不能及時得到(dédào)急救；第三頁，共三十五頁。正確(zhèngquè)識別危重病人大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克(xiūkè)。另一類病人，貌似“輕癥”，最后死亡，稱為“潛在的危重病”，對此，護士應(yīng)加深認識。

識別危重癥—臨床表現(xiàn)＋評分第四頁，共三十五頁。臨床(línchuánɡ)工作中的三條界限即死與非即死致命(zhìmìng)與非致命(zhìmìng)器質(zhì)性與功能性

第五頁，共三十五頁。瀕死(bīnsǐ)指征最危重的病人，應(yīng)立即給氧，開放靜脈(jìngmài)的搶救措施，應(yīng)反應(yīng)迅速。判斷指征血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸；瞳孔散大、居中及對光反應(yīng)消失。

第六頁，共三十五頁。致命—七大(qīdà)生命指征呼吸：急促>40次/分；說話(shuōh(huán)uà)不能血壓：低血壓體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時第七頁，共三十五頁。器質(zhì)性與功能性頭痛功能性：病程長，多年頭痛性質(zhì)、強 度、頻率(pínlǜ)不變，器質(zhì)性：短時間開始頭痛，程度劇烈， 特別伴有惡心嘔吐。第八頁，共三十五頁。功能性與器質(zhì)性容易(róngyì)混淆的五個問題昏迷與癔病感冒與非感冒胃痛與非胃痛白粘與泡沫痰瘀斑與紫癜、過敏第九頁，共三十五頁。判斷(pànduàn)危重病的指征

意識障礙及精神癥狀(zhèngzhuàng)

呼吸異常休克抽搐腹脹腦干征兆—眩暈血液病危象煩躁不安與呻吟不息(bùxī)

序貫性臟器功能衰竭其他第十頁，共三十五頁。呼吸——第一(dìyī)生命指征由于成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L氣體進出呼吸道，肺具有廣泛的呼吸面積，成人總呼吸面積約100m2，有大量毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)，有大量血管內(nèi)皮細胞，各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細胞，首先引起呼吸的改變，所以呼吸是最敏感的生命指征肺是全身最大的靜脈濾器2/3危重病人有呼吸異常。第十一頁，共三十五頁。全身性炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)綜合癥的4項條件體溫(tǐwēn)>38℃、呼吸>22次/分、脈搏>90次/分、WBC>1.2×109第十二頁，共三十五頁。符合全身性炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的病例數(shù)體溫脈搏呼吸白細胞

輕癥組

4

2

0

0

危重組(zhònɡzǔ)

5

7

7

5

死亡組

12

19

24

6

合計

21

28

31

11

“呼吸急促者要死人”第十三頁，共三十五頁。呼吸(hūxī)異常呼吸困難呼吸窘迫呼吸急促呼吸節(jié)律(jiélǜ)異常

第十四頁，共三十五頁。呼吸(hūxī)異常極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。危重(wēizhòng)表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。第十五頁，共三十五頁。呼吸(hūxī)異常最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜(fùzá)—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他第十六頁，共三十五頁。脈搏(màibó)氧飽和度的臨床意義脈搏氧飽和度檢測是一項簡便、有效(yǒuxiào)的監(jiān)護方法，但應(yīng)明白其臨床意義，應(yīng)熟悉氧飽和度與氧分壓的關(guān)系。血氧分壓血氧飽和度

接近6090%<5080%<4070%

極低氧飽和度（<70%）－瀕死第十七頁，共三十五頁。氧合指數(shù)(zhǐshù)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2急性肺損傷＜300ARDS＜150在吸氧情況(qíngkuàng)下，氧飽和度最好在95%以上(COPD除外）第十八頁，共三十五頁。意識(yìshí)障礙診斷學(xué):嗜睡、意識(yìshí)模糊、昏睡、昏迷國外:意識水平下降、意識混亂

意識水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。意識混亂（confusion）：此類病人意識不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人第十九頁，共三十五頁。意識(yìshí)障礙有時(yǒushí)“煩躁”可以是嚴(yán)重疾病的唯一表現(xiàn)原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致。第二十頁，共三十五頁。病因(bìngyīn)大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)紊亂藥物或戒斷、酒精或戒斷

任何病人出現(xiàn)意識障礙(zhàngài)，提示病情危重第二十一頁，共三十五頁。煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心力衰竭顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)瀕死前征兆全面檢查，查明原因生命體征、血氣、SpO2可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目(mángmù)使用）第二十二頁，共三十五頁。休克(xiūkè)

是常見危重急癥，應(yīng)隨時注意識別。表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗(lěnghàn)，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。強調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局第二十三頁，共三十五頁。抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因(yuányīn)抽搐高度懷疑中毒。第二十四頁，共三十五頁。抽搐(chōuchù)病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他(qítā)：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病第二十五頁，共三十五頁。腹脹不令人注意(zhùyì)的癥狀“氣脹”：為胃腸功能衰竭，，為腸麻痹(mábì)，叩 診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是 多臟器功能衰竭的一部分“水脹”：是腹腔積液，有移動性濁音，常見 于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹 膜炎

胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥第二十六頁，共三十五頁。腦干征兆(zhēngzhào)—眩暈眩暈是常見急癥預(yù)后好：椎基底動脈供血不足致命的：椎基底動脈閉塞，即腦干或小 腦梗塞，可引起呼吸驟停。伴隨癥狀：交叉性偏癱(piāntān)、四肢癱、眼征 （眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹） 球麻痹癥狀，如咳痰不暢、飲 水發(fā)嗆等。

第二十七頁，共三十五頁。血液病危象(wēixiànɡ)

HB<30g/L：易引起急性左心衰竭(shuāijié)；WBC<1.0×109/L：易發(fā)生敗血癥;WBC>100.0×109/L：見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；PLT<10.0×109/L：易發(fā)生嚴(yán)重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血；第二十八頁，共三十五頁。血液病危象(wēixiànɡ)皮膚出血傾向出血點（<2mm）紫癜（2-5mm）瘀斑（>5mm）前兩者表示血管與血小板疾患(jíhuàn)，而后者是凝血機制障礙（DIC）第二十九頁，共三十五頁。序貫性臟器(zānɡqì)功能衰竭常見高齡（>80歲）病人(bìngrén)，初來診時病情并不嚴(yán)重，但逐步進展，最后死亡例：入院時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。

高度重視高齡患者

第三十頁，共三十五頁。危重病癥(bìngzhèng)可歸納為1.氣道：氣道阻塞；鼾聲；喉鳴音

2.呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸減慢(jiǎnmàn)（<6次/分）；端坐呼吸；氧飽和度<90%；不能說話；紫紺；哮鳴音*

3.循環(huán)：血壓<90mmHg,；心率>130次/分；胸痛伴背痛；心臟明顯擴大；

4.消化：腹脹；上腹痛；黃疸；腹痛伴背痛；

第三十一頁，共三十五頁。危重(wēizhòng)病癥可歸納為5.泌尿：少尿或無尿；6.血液：三系減少；瘀斑；出血不凝；針眼出血；7.神經(jīng)：意識下降；意識混亂（煩躁）；反復(fù)抽搐；

8.其他：被關(guān)注的病人；疼痛不止；治療無效；不能及時(jíshí)得到急救；

第三十二頁，共三十五頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)病例患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實施(shíshī)了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為護士，你考慮發(fā)生哪些問題？原因是什么？——哪些方面是需要重點觀察？第三十三頁，共三十五頁。

識別危重病患者通常(tōngcháng)不難重在