重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院教案及講稿課程名稱(chēng)

內(nèi)科護(hù)理年 學(xué) 級(jí)樊麗平 護(hù)師

授課專(zhuān) 護(hù)理本科（涉外、應(yīng)本業(yè) 普本）教何海燕 職 護(hù)師授課方師教何海燕 職 護(hù)師授課方師唐麗 稱(chēng) 護(hù)師式羅艷 護(hù)師題目章節(jié)PICC置管病人的護(hù)理實(shí)驗(yàn)教材社

作者 劉雨版次教學(xué)1、了解PICC的定義，適應(yīng)癥，禁忌癥，穿刺部位目2、掌握PICC的操作步驟及注意事項(xiàng)的要3、掌握PICC置管病人的護(hù)理及穿刺后并發(fā)癥的防治求教學(xué)PICC難點(diǎn)教學(xué)1、PICC的操作步驟及注意事項(xiàng)重2、PICC點(diǎn)教學(xué)方法手段教研室意教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：年 月 日見(jiàn)一、定義

PICC置管教案及習(xí)題 輔助手時(shí)間分全稱(chēng)為peripheralinsterteacentralcentralcathet是一種采用套管針經(jīng)外周靜脈穿刺，將標(biāo)有長(zhǎng)度、能在X線下顯的深靜脈置管技術(shù)。二、PICC適應(yīng)癥①各類(lèi)重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其他危重病人；講解鐘講解鐘2分講解3分鐘講解3分鐘講解鐘2分③靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法；④惡性腫瘤的化療；（5）且靜脈條件較差的病人（如：老年人、大面積燒傷及腫瘤病人。⑥使用強(qiáng)刺激性藥物治療的病人（如：多巴胺、甘露醇等；⑦早產(chǎn)兒（23~30周）或極低體重兒三、PICC禁忌癥①穿刺部位靜脈條件太差；②穿刺部位有感染、損傷或者放射治療史③乳癌術(shù)后病人的患側(cè)手臂；④上腔靜脈阻塞綜合征的病人；⑤患有嚴(yán)重出血性疾病病人；⑥血管順應(yīng)性差病人。四、PICC穿刺的部位肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。五、PICC操作步驟（一）PICC術(shù)前準(zhǔn)備1、檢查病人，確認(rèn)病人有置管的適應(yīng)癥。2PICC取得病人及家屬的合作，并簽署置管同意書(shū)。3、用物準(zhǔn)備：德國(guó)貝朗公司的導(dǎo)管（包括可分裂穿刺套管、穿刺針、固定翼，無(wú)針密閉正壓輸液接（內(nèi)有無(wú)菌小紗布５11

示范講解15分鐘講解5鐘10鐘示范講解10分鐘20鐘講解5鐘提問(wèn)講解5分鐘10×12cm3M（5ml~10ml無(wú)菌生理鹽水、滅菌手套、砂袋或彈力繃帶、軟尺等。（二）PICC置管操作1、選擇穿刺血管：首選貴腰靜脈，次選正中靜脈、頭靜脈。以保證穿刺的成功。2、測(cè)量插管長(zhǎng)度：901/3兒、少兒位于上腔靜脈中上段，約相當(dāng)于胸骨右緣第二、三肋間最佳。同時(shí)測(cè)量上臂周徑：于三角肌下緣處測(cè)量，便于置管后判斷上臂有無(wú)腫脹情況發(fā)生。3、協(xié)助患者取合適的體位（側(cè)9045（因特殊原因不能平臥者可取半臥位穿刺頸外靜脈者，取去枕平臥位，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)。4、消毒穿刺部位上下直徑為20-25cm，左右包括幾乎整個(gè)上肢。5、扎止血帶。6、打開(kāi)PICC穿刺包，戴無(wú)菌手套，鋪手術(shù)巾。7、利多卡因在穿刺點(diǎn)作局部麻醉，換注射器抽取無(wú)菌肝素鹽水，取出穿刺針，接在該注射器上，取下護(hù)罩，輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺套管，排盡注射器和套管針內(nèi)的空氣。8、操作者一手繃緊穿刺處皮膚，一手持注射器以與皮膚呈15—30cm1cm處，將穿刺針芯撥出。9、取出帶有護(hù)套的靜脈導(dǎo)管，從黃色連接件上取上護(hù)罩并與套管針連接。10、一手固定套管針，一手輪流將護(hù)套中的導(dǎo)管推進(jìn)，待導(dǎo)管置入到所需長(zhǎng)度后（導(dǎo)管的總長(zhǎng)度印于包裝上，導(dǎo)管每5厘米有一條刻度，每10厘米注明長(zhǎng)度，從黃色連接件上如遇導(dǎo)管置入受阻，可退回導(dǎo)管少許，輕微調(diào)整套管針再送管到所需長(zhǎng)度．11、將黃色連接件分開(kāi)從套管針上脫開(kāi)。12、將套管針退出皮膚外，撕裂成兩半取下。135ml14、擦凈穿刺局部血跡，用無(wú)菌小紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，外用3M定。151Kg1-2（包扎穿刺處。16XB超下確定PICC（1/3段）六、穿刺注意事項(xiàng)：1因?yàn)殪o脈中層為平滑肌層，緊張和激動(dòng)會(huì)使血管收縮，致送管困難。2、穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈的情況，如靜脈彈性、顯露性、有無(wú)疤痕、皮膚感染、靜脈竇等，避免在靜脈硬化及靜脈竇處穿刺。3、血管內(nèi)膜對(duì)異物特別敏感，穿刺時(shí)應(yīng)盡量避免損傷血管內(nèi)膜，在送導(dǎo)管不順利時(shí)不可強(qiáng)行和反復(fù)送管（從肘窩到腋60）41-2有出血傾向的病人，加壓止血時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。5、要避免穿刺到動(dòng)脈，穿刺時(shí)進(jìn)針角度約為１５～３０度，1cm的血管，避免污染針眼和觸及針尖損傷血管，然后退出針芯，送導(dǎo)管。6、嚴(yán)格無(wú)菌操作。7、因?yàn)橹行撵o脈壓低于大氣壓力，應(yīng)注意預(yù)防空氣進(jìn)入導(dǎo)管，撥出引入導(dǎo)絲時(shí)立即折疊導(dǎo)管尾部，用注射器抽回血排空氣。七、穿刺時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理１、滲血、血腫原因：①選擇血管不當(dāng)、穿刺不當(dāng)；②有出血傾向及服用阿司匹林等抗凝劑的病人；③全身狀況差的病人，血管及皮膚彈性極差，不能鎖住導(dǎo)管，易造成液體外滲。預(yù)防：①穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者，了解其情況（出凝血時(shí)間，有無(wú)心臟病史、用藥史等；②穿刺時(shí)見(jiàn)有回血后，保持針的位置不變，向前推進(jìn)套管針或插管鞘，使之進(jìn)入血管。左手按壓套1cmPICC導(dǎo)10cm輕壓穿刺點(diǎn)以減少出血。③穿刺結(jié)束后用沙袋壓迫穿刺點(diǎn)1~2h，有凝血功能障礙者，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。④穿刺后24h內(nèi)，避免置管側(cè)肢體的劇烈活動(dòng)。處理方法：①壓迫止血，更換敷料，避免服用阿斯匹林等抗凝藥。②可用無(wú)菌干棉簽蘸取去甲腎上腺素按壓針眼片刻。③滲血嚴(yán)重者可局部撒凝血凝酶，并局部加壓包扎。④將云南白藥粉末撒于出血處，用棉簽均勻地抹開(kāi)達(dá)到穿刺點(diǎn)周?chē)?.5cm處,再用無(wú)菌小紗塊覆蓋，3M敷貼固定。２、空氣栓塞：原因：撥出引導(dǎo)鋼絲時(shí)未折疊導(dǎo)管尾部；未抽回血排空氣就接上輸液系統(tǒng)；輸液管內(nèi)空氣未排盡。紫紺、有瀕死感。直至少量流入注射器內(nèi)。處理：迅速左側(cè)臥位，吸氧．３、送入導(dǎo)管時(shí)遇到阻力：原因：選擇的血管細(xì)??；血管的靜脈瓣膜多；導(dǎo)管打結(jié)。預(yù)防：選擇粗直，靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺，盡量不在頭靜脈穿刺。浮到位。4心律失常：原因：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房，刺激了心臟起搏系統(tǒng)。常。預(yù)防：增加測(cè)量插管的準(zhǔn)確性。處理：將導(dǎo)管退出約3-4cm，10min后仍不緩解按醫(yī)囑對(duì)癥處理。八、PICC的術(shù)后護(hù)理1、向患者及家屬交待注意事項(xiàng)：1-2加壓時(shí)間。②置管后2小時(shí)內(nèi)限制置管側(cè)肢體的屈伸活動(dòng)以及用力活2424肢體腫脹發(fā)生。③輸液過(guò)程中不能擅自關(guān)閉輸液調(diào)速器或調(diào)節(jié)輸液速度。④睡眠時(shí)避免壓迫穿刺血管。⑤留置導(dǎo)管一側(cè)的臂部，不可測(cè)血壓或扎血壓帶。2、病情觀察和穿刺部位護(hù)理：應(yīng)嚴(yán)密觀察病人體溫和穿刺點(diǎn)情況，詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適，加強(qiáng)巡視，防止輸液接頭脫落；輸液瓶?jī)?nèi)液體輸完時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，防止發(fā)生空氣栓塞；穿刺24它還使局部皮膚形成一層棕色薄痂，起到掩蓋入口處皮膚作用，對(duì)防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁竇進(jìn)入血液有肯定作用）然后用無(wú)菌小紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，外用透明敷帖固定；無(wú)菌透明敷貼與傳統(tǒng)的紗布相比有諸多優(yōu)點(diǎn)，提倡使用透明敷貼覆蓋穿刺口，對(duì)出汗較多的病人，先用一塊無(wú)菌小紗布覆蓋針眼再用透明敷貼可更好地預(yù)防感染；每次換藥都應(yīng)觀察3、輸液結(jié)束后導(dǎo)管的處理①PICC（5ml~10ml②封管：PICC接上肝素帽者，輸液完畢需用50-100u/ml的肝5~10ml3ml用肝素鹽水5~10m脈沖式推注沖管（而勿采用勻速?zèng)_管2ml③沖管：在輸入高滲性、高刺激性藥物及輸血液制品前后，10—20ml集在管腔內(nèi)的纖維組織引起的導(dǎo)管阻塞。沖管時(shí)要注意壓力及速度，不可暴力沖管，否則易損壞導(dǎo)管，損傷血管內(nèi)膜及瓣膜，造成疼痛、靜脈炎或液體外滲。沖管最好選用10~20ml的一次性注射器（注射器越小推注時(shí)產(chǎn)生的壓力越大。4、輸液管道24小時(shí)更換1次，輸血制品及高滲性藥物要用專(zhuān)5、從PICC道，中斷輸液，用10ml10ml20s2ml20ml生理鹽水沖管。6說(shuō)十分重要，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道留置時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)2年，國(guó)內(nèi)報(bào)道為394d的主要并發(fā)癥多發(fā)可一直用作靜脈輸液治療，不必?fù)Q管。7、拔管護(hù)理：當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)拔管。操作前向2～33M小時(shí)后揭去敷料。九、PICC穿刺后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法（一PICC2.6%～9.7%1、原因：置管早期出現(xiàn)的靜脈炎（置管后3~5天發(fā)生生。2、癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。3、處理：一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)及時(shí)抬高患肢，行熱敷或用50%次，3TDP治療儀（神燈）分次，2次日；根據(jù)具體情況，可同時(shí)應(yīng)用阿司匹2～34、預(yù)防：①穿刺前應(yīng)選擇合適的血管和導(dǎo)管：盡可能選擇貴要靜脈穿刺；根據(jù)治療需要盡量選擇外徑小的硅膠導(dǎo)管，避免應(yīng)用聚乙烯類(lèi)和硅橡膠導(dǎo)管。消毒劑可沿穿刺道侵入血管造成化學(xué)性靜脈炎。中心靜脈。④加強(qiáng)置管后的護(hù)理：置管后241細(xì)菌侵入血管，造成細(xì)菌性靜脈炎。（二）導(dǎo)管堵塞是PICC置管后發(fā)生率最高的并發(fā)癥，可達(dá)21.3%，并且隨置管時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。1堵塞等。2或無(wú)法沖管。3、處理：塞部位在導(dǎo)管的體外段，解除扭曲打折后即可解除阻塞。一端接空針推溶栓劑后關(guān)閉（注意不要用太大壓力推注③切忌用力推注沖管，以防止導(dǎo)管破裂或血栓脫落，引起臟器組織梗塞發(fā)生4、預(yù)防：1.2mm的導(dǎo)管，導(dǎo)管外徑太?。┮仔纬裳?；從導(dǎo)管抽血后要徹底沖管。②加強(qiáng)巡視，防止輸液瓶走空，輸液管關(guān)閉，致血液返流入導(dǎo)管。③盡量使用輸液泵，防靜脈壓增高引起的血液返流。④輸血、血漿、蛋白使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，故輸入前后應(yīng)及時(shí)以20ml生理鹽水沖管或盡量用另外通道輸入。50～100U/ml7管并封管1次。⑦盡量選帶定向閥的導(dǎo)管。（三）靜脈血栓形成由于PICC或淺靜脈。1、原因：①導(dǎo)管直徑大小與血栓形成的關(guān)系密切，導(dǎo)管直徑越大或血管越小，則血栓發(fā)生率越高。②深靜脈狹窄。③置管時(shí)間越長(zhǎng)，血栓發(fā)生率越高。④置管時(shí)損傷血管內(nèi)膜。2、癥狀：深靜脈血栓形成的癥狀：肢體腫脹、疼痛、淺靜脈怒張、皮膚青紫，腫脹以上臂明顯；淺靜脈血栓表現(xiàn)為注射部位疼痛、發(fā)紅，沿靜脈走向有壓痛性條索。3、預(yù)防：①盡可能選用外徑小的導(dǎo)管。②盡可能選粗、直、彈性好的貴腰靜脈。③置管時(shí)防止損傷血管內(nèi)膜。4、處理：立即撥管，進(jìn)行溶栓治療。（四）導(dǎo)管移位：發(fā)生率在6-7%，一般異位至頸內(nèi)靜脈、腋靜脈或右心房，其中以頸內(nèi)靜脈最常見(jiàn)。1、原因：主要與血管變異、病人體位不當(dāng)或經(jīng)頭靜脈穿刺有關(guān)。2、預(yù)防：當(dāng)置管到達(dá)肩部時(shí)，屬患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，以便導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈。3、處理：X線透視下，如導(dǎo)管異位距離較短，因?qū)Ч苋彳?，有時(shí)可自行復(fù)位；如異位距離較長(zhǎng)，可將導(dǎo)管撥出5-7cm，用5-10ml生理鹽水沖管，此時(shí)細(xì)軟的導(dǎo)管尖24X線檢查，證實(shí)導(dǎo)管尖端位于拔管。（五5%-31%0.5cm脫出是指導(dǎo)管意外脫掉或移動(dòng)，不能繼續(xù)使用。1、原因：導(dǎo)管固定不當(dāng)，活動(dòng)過(guò)度，胸腔壓力改變，意外情況等，其中固定不當(dāng)是主要原因。2、預(yù)防：妥善固定，方法有膠帶固定、縫合固定和固定鎖，前兩者最常用，固定鎖最牢固。3、處理：密切觀察導(dǎo)管功能，及時(shí)行X線檢查，確定導(dǎo)管位置，不要重新插入外移導(dǎo)管，必要時(shí)重新置管。（六）導(dǎo)管相關(guān)感染：發(fā)生率在0-7.1%。常見(jiàn)感染有三種：局部感染，隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。2cm2cm1、原因：病人皮膚不清潔；操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)。2、預(yù)防：①置導(dǎo)時(shí)和置管后的各種操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；定時(shí)換敷料，每周更換肝素帽或無(wú)針密閉輸液接1②選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法（直徑在20cm以上；污染應(yīng)及時(shí)更換。3、處理：①局部感染者，加強(qiáng)局部護(hù)理、換藥和理療，必要時(shí)口服抗生素；②隧道感染者應(yīng)立即撥管，全身應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)局部處理；③導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，立即撥管，全身應(yīng)用抗生素。（七）1、原因：①導(dǎo)管置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與血管壁粘附；②