小兒心力衰竭診治新進展蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

嚴文華心力衰竭概念的新認識心力衰竭（HeartFailure）是一種復(fù)雜的臨床癥候群各種重危疾病和心臟病的嚴重階段小兒死亡的重要原因傳統(tǒng)概念

心力衰竭是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流情況下，由于心排血量絕對或相對減少，不能滿足機體組織代謝的需要，造成組織灌注不足及體循環(huán)或/及肺循環(huán)淤血的一種病理生理狀態(tài)。近代概念

心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損害（血液動力負荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，（心肌重塑）最后導(dǎo)致心室泵血功能低下的一種超負荷性心肌病一.心力衰竭的發(fā)生機制的再認識心力衰竭的基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性感染性代謝性原因不明心臟負荷過重壓力負荷容量負荷心力衰竭的病因-容量負荷過重房間隔缺損心力衰竭的病因-收縮負荷過重室間隔缺損

不同年齡引起心衰的原因

1.未成熟兒-PDA、VSD、肺動脈高壓、肺源性心臟病

2.足月兒-ARDS、胎糞吸入性肺炎、左心發(fā)育不良

COA、TGA；

3.嬰幼兒-重癥肺炎、心內(nèi)膜心肌病、左向右分流CHD

4.年長兒-心肌病、風(fēng)心病、CHD、CHD術(shù)后、

急性腎小球腎炎；心力衰竭的發(fā)生機制血液動力學(xué)改變長期神經(jīng)-內(nèi)分泌過度激活的后果心肌的重塑細胞因子及體液因子的參與心肌蛋白分子結(jié)構(gòu)變化1、血流動力學(xué)異常一直被認為是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要機制。認為因心肌收縮力的原發(fā)性損害或/和心臟超負荷的血流動力學(xué)導(dǎo)致心臟前負荷、后負荷增加，心肌收縮力降低。臨床上的血流動力學(xué)指標(biāo)，如肺毛細血管鍥壓、左室射血分數(shù)、心輸出量、外周血管阻力等。對疾病診治提供幫助。評價藥物的療效、解釋心衰癥狀和體征都需要血流動力學(xué)改變機制。是果不是因2、神經(jīng)體液系統(tǒng)的過度激活

80年代后期，逐漸認識到慢性心衰時，作為心衰早期代償機制的神經(jīng)激素的激活不僅對血流動力學(xué)產(chǎn)生惡化作用，而且對心肌產(chǎn)生直接的毒性作用，將促進心衰的惡化和發(fā)展。心衰患者血漿去甲腎上腺素水平與病死率的關(guān)系累計死亡率(%)月

NE>900pg/ml

NE600-900

NE≤600pg/ml10080604020001224364860總體P<0.000190年代以來，逐漸明確心室重塑是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制。心肌重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細胞機制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形狀的改變。加重心肌損傷和心功能的惡化，后者又進一步激活神經(jīng)激素-細胞因子等，形成惡性循環(huán)。3、心室重塑心室重塑心室重塑表現(xiàn)為室壁肥厚、心室腔幾何形狀改變、心室腔擴大。心室重構(gòu)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)包括心肌細胞和細胞外基質(zhì)的變化心室重塑是心衰發(fā)生發(fā)展的主要機制原發(fā)心肌損傷心功能不全神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子激活心衰死亡率再住院率心室重塑血管收縮血流動力學(xué)惡化4、心力衰竭時細胞因子參與神經(jīng)內(nèi)分泌-細胞因子調(diào)節(jié)機制某種代償機制過度激活神經(jīng)體液因子NEAngⅡ

血管加壓素ANPBNP細胞因子TNF-αIL-1IL-6、IL-10、內(nèi)皮素等5、心肌收縮蛋白的基因表達異常慢性過度負荷時，胚胎時心肌細胞增殖的原癌基因再度表達，促進心肌肥厚。動物實驗顯示，心肌超負荷刺激后，原癌基因如C-myc、C-fos即被激活表達

肌動蛋白：有骨骼型，心臟型，新生兒以心臟型為主，成人以骨骼型為主。心衰嚴重骨骼型向心臟型轉(zhuǎn)化，心肌收縮力減弱。心衰時調(diào)節(jié)蛋白（鈣蛋白）的亞單位TNT，出現(xiàn)胚胎型表達，即TnT1向TnT2轉(zhuǎn)化。

心衰時肌動蛋白類型的改變

心力衰竭相關(guān)的代謝及分子生物學(xué)異常心肌能量缺乏鈣調(diào)節(jié)異常內(nèi)皮功能障礙自由基加重心衰進一步惡化心肌受體-信息傳遞系統(tǒng)障礙心肌細胞凋亡加快心肌損害心肌缺血、心肌病、心肌炎心肌缺血、缺氧壓力負荷過度酸中毒心肌細胞和收縮蛋白喪失心肌能量代謝障礙興奮-收縮偶聯(lián)障礙心力衰竭ATP生成V3ATP酶比例ATP利用SR攝取、儲存、釋放Ca2+減少Ca2+內(nèi)流細胞內(nèi)H+Ca2+與SR結(jié)合牢固H+與Ca2+競爭結(jié)合TnC能量代謝障礙、直接損傷細胞SRATP酶活性內(nèi)源性NE受體cAMP受體電壓高鉀血癥心肌肥大的不平衡生長二.心力衰竭的分類的新認識1.按心衰發(fā)展進程:急性心衰慢性心衰2.按心衰發(fā)作的解剖部位:左側(cè)心衰---為肺淤血,肺水腫及組織灌注不足右側(cè)心衰---為體循環(huán)淤血雙側(cè)心衰心力衰竭的分類

3.按心衰時排血量的高低:

1）高排血量型心衰原發(fā)病使靜脈回流過多,前負荷過重,對洋地黃療效欠佳,多見于甲亢,貧血,腳氣病,動-靜脈瘺.心外疾病所致心負荷過重為高排血量型心衰。

2）低排血量型心衰:組織灌注不足,多見于先心病,心肌病,心瓣膜病,心包疾病。因此心臟本身疾病所致,心臟負荷過重--低排血量型心衰.4.按心衰血液動力學(xué)特點:

后向性心衰----心肌收縮與舒張功能減弱,前負荷增加,導(dǎo)致不能將靜脈回流血液排空,造成肺靜脈系統(tǒng)淤血,體液增加.

前向性心衰----心肌收縮力減弱,后負荷增加,血液動力學(xué)異常,導(dǎo)致心排血量減少,動脈系統(tǒng)血液灌注不足,心室收縮末期殘余血量增加,心室舒張壓升高,心指數(shù)降低。

雙向性心衰:三.小兒為何容易發(fā)生心力衰竭①新生兒心肌中收縮肌成分少，肌漿網(wǎng)稀少，組織排列不整齊：

②小兒心臟儲備能量低，心臟代償能力有限

③小兒心肌鈉、鉀泵發(fā)育不成熟，鈉鈣交換、鈣通過細胞膜及對鈣離子升高的反應(yīng)不成熟；

使心肌對強心性配糖體的敏感性、反應(yīng)性、耐受性與成人不同：④小兒心肌收縮蛋白(肌動蛋白、肌球蛋白)的重鏈構(gòu)成、收縮力、對鈣的敏感性、對正性肌力藥與負性肌力藥的反應(yīng)與成人不同：

⑤小兒自主神經(jīng)處于發(fā)育階段，交感神經(jīng)未完全發(fā)育成熟，

⑥小兒心衰病因以左向右分流型先天性心臟病、心肌炎多見，成人以冠心病、心肌病多見。如何診斷小兒心力衰竭一.如何認識心力衰竭的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：1.心肌功能障礙：①心臟擴大：急性心肌炎、快速性心律失常、肺靜脈阻塞等早期心衰，心臟擴大不明顯②心動過速：嬰兒>160次/分兒童>100次/分

與體溫不成比例的心衰③心音改變：心音低鈍奔馬律（重者常出現(xiàn)，舒張期奔馬律常為心衰的重要體征。但新生兒即使心室功能極度降低亦很少聽到奔馬律）④外周灌注不良：脈壓差低(<25％)交替脈（很少）四肢末端發(fā)涼

嬰兒心衰常伴有顯著多汗

臨床表現(xiàn)體征：2.肺淤血①呼吸急促重者呼吸困難伴發(fā)紺②肺部啰音濕啰音-----肺泡水腫哮鳴音-----支氣管粘膜水腫PAorLA擴大③咯泡沫血痰嬰幼兒少見肺泡和支氣管粘膜淤血臨床表現(xiàn)體征：3.體循環(huán)淤血①肝臟增大>3cm

動態(tài)變化、短時間內(nèi)進行肝腫大

注意膈肌位置提示容量負荷過重②頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征陽性

嬰兒由于頸部較短，皮下脂肪較豐滿此征常不明顯

③水腫：小嬰兒常為全身性眼瞼與骶尾部較明顯體重較快增長極少表現(xiàn)為周圍凹陷性水腫注意不同年齡的心衰表現(xiàn)嬰幼兒心衰癥狀：

呼吸淺快喂養(yǎng)困難體重增長緩慢多汗新生兒與小嬰兒最顯著的臨床表現(xiàn)是呼吸急促。尤其是在哺乳時更加明顯，表現(xiàn)為進食量減少及進食時間延長，吸吮時出現(xiàn)呼吸急促和顯著多汗。喂哺困難缺乏特異性。

年長兒心衰的癥狀與成人相似

乏力活動后氣急食欲減退腹痛和咳嗽小兒心力衰竭的臨床特點心臟代償功能較差

收縮性差、心臟儲備力差交感神經(jīng)占優(yōu)勢—心率代償潛力小

左右心衰之間差別不明顯左向右先心病合并心衰與容量負荷過重有關(guān)兒科收縮性心衰（慢性）多見于心肌?。毙裕┒嘁娪诒┌l(fā)性心肌炎兒科舒張性心衰多見于心臟術(shù)后病人壓力負荷過重導(dǎo)致心力衰竭多見于肺動脈狹窄、主動脈狹窄、肺動脈高壓二.心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷臨床綜合判斷：

病因：器質(zhì)性心臟病/引起心衰的病因

臨床表現(xiàn)：癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)

輔助檢查:胸片、心電圖、心超、BNP測定輔助檢查1.胸部X線片：心臟增大心胸比例>0.5(0.55)肺淤血肺水腫2.心電圖：

有助于病因診斷指導(dǎo)洋地黃應(yīng)用

X線檢查心臟大小及外形心胸比例心臟擴大肺淤血心衰正常KerleyBline肺間質(zhì)水腫輔助檢查3.超聲心動圖：病因診斷心臟增大心臟收縮和舒張功能左室擴大超聲心動圖1、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能2、估計心功能收縮功能：射血分數(shù)（EF值）舒張功能

E峰：舒張早期心室充盈速度最大值A(chǔ)峰：舒張晚期心室充盈最大值正常人E/A值>1.2，舒張功能不全E/A值<1.2

輔助檢查4.腦利鈉肽血漿BNP>100ng/L診斷準確性83%心力衰竭診斷的挑戰(zhàn)癥狀 局限性呼吸困難；疲勞；水鈉潴留無特異性輔助檢查缺乏標(biāo)準化心電圖；胸片；肺功能；行走試驗對結(jié)果的闡述具有主觀性實驗室檢查HDL/LDL；甘油三脂；血小板計數(shù)；甲狀腺功能臨床表現(xiàn)和預(yù)后間的聯(lián)系不明確客觀，但不便于用于監(jiān)測心衰的預(yù)后和治療影像學(xué)檢查心臟超聲心衰診斷的“簡、快標(biāo)準”不同中心檢查結(jié)果無可比性利鈉肽理想的心衰標(biāo)記物只來源于心臟反應(yīng)心臟的損害ANPAtrialnatriureticpeptideBNPBrainnatriureticpeptide腦利鈉肽2008年ESC心衰指南懷疑心衰患者診斷流程生物學(xué)標(biāo)志物檢測呼吸困難判斷三.認識新生兒心衰的臨床特點和評估新生兒心力衰竭的臨床特點1、以周圍循環(huán)衰竭為特征

2、心衰時心率不一定快（心率減慢更注意）3、心力衰竭時全心心力衰竭4、心力衰竭與末梢循環(huán)衰竭同時存在5、新生兒危重先心病合并心力衰竭與胎兒循環(huán)和出生循環(huán)調(diào)整有關(guān)呼吸急促，心率過速出現(xiàn)率高，但特異性差

胸片心臟擴大(29%)，奔馬律（13%），兩者對診斷價值大，但陽性率低肝臟大小、肺部羅音變化，心衰診斷有重要價值吃奶減少、水腫或體重增加過多、周圍灌注不良有參考價值。呼吸暫停、肝腫大程度輕是早產(chǎn)兒心衰的特點出生1周內(nèi)的新生兒，出現(xiàn)心衰，以圍產(chǎn)期因素居多；1周以上以感染較多見。提醒新生兒先心病合并心衰時早期診斷和嚴重程度評估是心力衰竭診治的關(guān)鍵同時也是難題治療需注意是液量的限制，減輕心臟的負擔(dān)，采用飼鼻喂養(yǎng)來減少吸允并且抬高體位加強抗感染及強心、利尿、鎮(zhèn)靜和減輕氧耗。近幾年來，利尿逐漸代替強心劑，成為治療這種疾病的首推方法。心儲備下降（喂養(yǎng)困難，吸奶費力，呼吸、心率加快，喜豎抱）交感興奮特別突出（蒼白，多汗）全心力衰竭表現(xiàn)容易合并肺炎生長發(fā)育差左向右分流先心病引起心衰的特點

ROSS嬰兒心衰分級的評分項目O分1分2分喂奶量ml/次＞10070～100＜60喂奶時間min/次＜40＞40＞40呼吸次數(shù)/min＜5050～60＞60呼吸形式正常異常異常心率次/min＜160160～170＞170四肢末梢充盈正常減少明顯肝臟大小＜2cm2～3cm＞3cm注：0～2分無心衰；3～6分輕度心衰；7～9分中度心衰；10～12分重度心衰。

充血性心衰治療對策的的演變175018001850190019502000Digitalis(WilliamWithering,1785)飲食(WalterKempner,1939)60年代初利尿劑70-80年代血管擴張劑非洋地黃正性肌力藥物1987ACEI1995β受體阻滯劑1999醛固酮拮抗劑2003血管緊張素受體-1(AT-1)拮抗劑神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療心力衰竭的治療歷史回顧

治療

治療原則

目的1.維持滿足機體需要的心輸出量，

2.維持一定高度的動脈血壓，

3.降低過高的靜脈壓。

心衰治療首先應(yīng)從病因和病理生理狀態(tài)考慮，針耐每個患兒的病情進行個體化治療。

病理生理狀態(tài)治療對策容量負荷

肺血增多

左心瓣膜返流利尿+血管擴張劑利尿+血管擴張劑+洋地黃壓力負荷

AO、PS、COA縮窄BAS+利尿劑+靜脈擴張劑低氧血癥(地高辛無效)

TGATAPVD肺動脈閉鎖BAS+利尿劑手術(shù)+利尿劑前列腺素E+利尿劑(氧禁用)心肌收縮力降低

嬰兒心內(nèi)膜心肌病擴心病利尿+血管擴張劑+洋地黃+ACEl

依據(jù)不同病理生理狀態(tài)治療心衰

急性心衰和慢性心衰的治療原則亦有所不同

1.急性CHF:

目的①建立循環(huán)和挽救生命;

②治療以正性肌力藥為主；

2.慢性CHF:

目的①改善生活質(zhì)量，提高長期生存率；

②治療以減輕心臟負荷，保護衰竭心臟

為主，

③應(yīng)用ACEI+洋地黃+利尿劑+擴血管。

先心病伴有心衰--多合并肺動脈高壓、肺靜脈高壓

多以慢性心衰為主。

感染或其他因素----急性心衰。

臨床處理應(yīng)注意以下幾個方面：

1.存在肺充血或肺淤血，肺循環(huán)量較大，心室的舒張期負荷過重------應(yīng)用利尿劑減少過多的血容量是治療中非常重要的一步，（有大量左向右分流的嬰幼兒和肺靜脈梗阻病變者更為重要）。

2.擴血管藥物①能改善先心病患兒的心室舒張功能；②減少心內(nèi)分流；③減輕心臟負擔(dān)；④降低肺動脈或(和)肺靜脈壓力。----可常規(guī)應(yīng)用。

3.心衰+心律失常----地高辛+抗心律失常藥

4.

注意：電解質(zhì)、貧血、感染治療

一.一般治療:1.給氧FiO230～50%

如有主動脈閉鎖，主動脈縮窄，主動脈中斷時應(yīng)慎重給氧，給氧可造成PDA收縮。2.減輕心臟負擔(dān);

1）休息2）飲食3）鎮(zhèn)靜4）體位

二、病因和合并癥治療

病因治療對心衰很重要，如巨大室間隔缺損、粗短的動脈導(dǎo)管、房室間隔缺損等先心病合并肺炎心衰，藥物治療常不易控制心衰。近年來由于介入治療和心臟微創(chuàng)手術(shù)的開展使先心病治療創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、療效好。

先心病患兒，心衰不能用藥物控制時，先治療先心病。先心病治愈后，肺炎和心衰容易控制，

肺動脈高壓所導(dǎo)致的心衰，必須及時治療肺動脈高壓。此外，心衰患兒可合并心律紊亂、心源性休克、水電解質(zhì)紊亂均須及時糾正。三、藥物治療

（一）增加心排出量的藥物治療

(一)洋地黃類藥物

1.西地蘭2.地高辛吸收率高70-80%2y30-40ug/kg2y20-30ug/kg

洋地黃制劑不適應(yīng)舒張功能障礙

肥厚性、限制性心肌病、TOF、主狹

洋地黃的作用與劑量呈線性關(guān)系

1.小劑量有小作用；

2.大劑量有大作用；

洋地黃的排泄量與體存量密切相關(guān)

1.體存量少排泄量宜少；

2.體存量多排泄量亦多。

慢性心衰時臨床上不一定追求飽和量，維持

量給藥經(jīng)6-8d藥濃度亦可達到穩(wěn)態(tài)，臨床上要盡

可能應(yīng)用維持量法。急性心衰時除外。

負荷量法適用于急性心力衰竭或重度心力衰竭并在二周內(nèi)未用過強心甙者地高辛首劑應(yīng)給予飽和量的1/2，4-6h后給予飽和量的1/4,再經(jīng)歷4-6h后給予剩余的1/4洋地黃的首選劑型為地高辛，其口服飽和量總的趨勢是過去偏小，靜脈劑量較口服劑量減少約25％。洋地黃的用法單劑量療法（維持量法）

每日給予一次固定劑量的地多高辛藥物，在體內(nèi)逐漸蓄積，經(jīng)過5個半衰期后（6-8天）體內(nèi)的積蓄可達到一個穩(wěn)定水平，若每日按此固定的劑量治療，體內(nèi)的蓄藥量即不再明顯增加。這種投存方法適用療法不太緊急，允許在3—5天逐漸控制心衰患者

評價洋地黃有效治療量指標(biāo)1、心率減慢2、呼吸平穩(wěn)3、尿量增加，肝臟縮小，浮腫消退4、強心甙血清濃度測定，地高辛不超過2.0ug/ml是安全

新生兒和小嬰兒地高辛濃度3.5ug/ml，兒童在2ug/ml，亦未見中毒

小兒心衰主張用地高辛1、制劑多（片劑、醑劑、可口服、亦可靜脈）2、藥物吸收快，作用快，排泄快，有毒性反應(yīng)排出亦快3、有效治療量與中毒劑量差距很大4、可測定藥物血濃度診斷洋地黃中毒時應(yīng)注意:

1.洋地黃中毒與用量大小無絕對的比例關(guān)系。

2.洋地黃中毒可無自覺癥狀，

3.洋地黃中毒引起的心律失常必須做心電圖僅靠聽診

亦難以發(fā)現(xiàn)

4.洋地黃應(yīng)用后可見S-T段呈魚鉤樣改變，此為洋地黃

作用，非洋地黃中毒。

5.正確認識洋地黃血藥濃度檢測的意義。

6.洋地黃中毒的處理

①停用洋地黃；

②積防治心律失常。

洋地黃與其他藥物合用．應(yīng)注意其相互作用

1.排鉀利尿劑+激素：使血鉀降低而使洋地黃中毒的

發(fā)生率增加；

2.安體舒通可使其清除率降低25％；

3.硝普鈉和肼苯達嗪使地高辛腎臟清除率增加50%；

4.抗心律失常藥奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率降

低50％，異搏定亦可使其清除率減少；

5.消炎鎮(zhèn)痛藥阿司匹林和布洛芬明顯提高地高辛血

濃度；

6.肝酶誘導(dǎo)劑巴比妥類和苯妥英鈉等則可降低地高

辛血濃度；

7.甲氰咪胍可使地高辛清除率降低；

8.阿奇霉素可使地高辛濃度升高30％-50％。

(二)非洋地黃類藥物

1.-腎上腺素能受體興奮劑多巴胺、多巴酚酊胺

1)多巴胺(Dopaminum)能興奮和受體,主要取決于藥物劑量.

小劑量:2～5ug/kg/min

興奮腎`內(nèi)臟`腦`冠狀血管的多巴胺受體,引起其血管擴張,腎血流量與小球濾過率增加,利尿作用

中劑量:6～15ug/kg/min

興奮1受體增加心肌收縮力、心排血量增加、擴張冠狀動脈。

大劑量:＞15ug/kg/min

興奮受體動.靜脈血管收縮、周圍血管收縮、心動過速

2)多巴酚丁胺為兒茶酚胺合成藥物,有較強的興奮1受體作用,正性肌力效應(yīng)＞變時性效應(yīng),使心肌收縮力加強,心排血量增加,擴張冠狀動脈,對心率與心肌耗氧量無影響,作用發(fā)生快(10-15min),不能與碳酸氫鈉等鹼性藥物混合使用.

2～5ug/kg/min

(1)強心作用＞多巴胺通過改善心臟功能,間接降低肺毛壓減輕心臟前后負荷,減少心肌耗氧量.(2)周圍小動脈阻力＞多巴胺(3)引起心律失常＜多巴胺(4)冠狀血流＞多巴胺

多巴酚丁胺與多巴胺作用區(qū)別3）異丙腎上腺素

可增強心肌收縮力，增加心速，擴張周圍血管；可增加內(nèi)臟、骨骼及皮膚的血流量，亦可擴張肺血管，但對腎動脈無擴張作用。適用于降低心臟后負荷，或有肺動脈高壓以及要增加周圍血管灌注時。常用劑量為0.01-0.05ug/kg/min，大劑量時可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

2.磷酸二酯酶抑制劑PDE（非-腎上腺素能受體興奮劑）機理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌細胞內(nèi)cAMP濃度，促進Ca2+內(nèi)流,心肌收縮力;心血管平滑肌細胞內(nèi)cAMP濃度,減少Ca2+從肌漿網(wǎng)釋放,降低血管平滑肌的張力,導(dǎo)致血管擴張.

1)氨茶鹼降低cAMP的水解

(1)支氣管平滑肌松馳(2)擴張血管平滑肌,降低后負荷,擴張冠狀動脈(3)增加心肌收縮力,使心肌耗氧量增加用于心源性哮喘和支氣管哮喘

2)米力農(nóng)

具有直接增加心肌收縮力,降低心肌耗氧量,減少冠脈流量,降低LVEDP,增加CO,降低外周阻力。副作用為心律紊亂、血小板減少。藥效是氨力農(nóng)的10倍，

靜注首次劑量為每次50mg/kg10分鐘內(nèi)給予，以后持續(xù)靜脈點滴0.25-0.5ug/kg/min

(二）.血管擴張劑

指征1.心肌炎、

2.擴張性心肌病、

3.房室瓣返流、

4.左向右分流性先心病、

5.高血壓性心臟病等，

應(yīng)用原則為：

1.肺水腫、肢體水腫，前負荷增加者可用硝酸鹽

2.低心搏出量者可用動脈擴張藥；

3.有低心搏出量又有水腫者，用哌唑嗪、肼苯噠

嗪加硝酸鹽；

4.急性心衰可用硝普鈉或硝酸甘油。在應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下問題：

1.對于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的心衰不宜應(yīng)用血管擴張劑，必須和其他強心藥合用，血壓正常，血容量充足；

2.血壓下降的幅度以收縮壓下降10mmHg為宜，或不低于原來的80％：

3.要盡快去除貧血、感染和心律失常等誘因；

4.硝普鈉和酚妥拉明的應(yīng)用應(yīng)持續(xù)給予。

臨床常用的血管擴張劑

1.硝普鈉

直接作用于血管平滑肌,均衡擴張動靜脈,宜與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用，以避免低血壓的發(fā)生，劑量0.5-8.0ug/kg/min，從小劑量開始，常用量為2-4ug/kg/min。

2.酚妥拉明

2受體阻滯劑松馳血管平滑肌,以擴張小動脈為主,常用劑量為0.1～0.2ug/kg/min

，副作用有鼻塞、心動過速等。

3.硝酸甘油

0.05-20ug/kg/min，常用于心臟手術(shù)后，副作用有低血壓、心動過速、惡心、嘔吐及低氧血癥。

4、巰甲丙脯酸

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用:降低血壓及體循環(huán)阻力,提高心排血量.降低充盈壓,改善心功能.

劑量:0.5-2mg/kg/次TidP.O

急性心衰（三）.利尿劑應(yīng)用

1.血流動力學(xué)效應(yīng)不同：急性和慢性心力衰竭不同利尿劑PCWP、BP、PAP、CI↓外周阻力、靜脈血容量↑心率、心輸出量（-）慢性心衰利尿劑PCWP、BP、PAP、CO↓R、外周阻力↓CI↑2.長期應(yīng)用利尿劑不利因素

長期應(yīng)用利尿劑不利因素

1.）心衰患者的血漿兒茶酚胺水平顯著升高，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，不利于心衰的糾正，可加重心衰。利尿劑整體上作為一種成功的治療抑制了交感神經(jīng)的過度興奮和心房利鈉肽的過度升高，它也進一步激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)可對抗這種作用，長期應(yīng)用利尿劑宜與ACEI合用。

2）長期應(yīng)用袢利尿劑其利尿效應(yīng)下降，稱之為袢利尿劑抵抗或耐藥。認為與CHF時胃腸道淤血引起的吸收不良有關(guān)，隨后發(fā)現(xiàn)利尿劑的血藥濃度并不低。動物實驗發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用袢利尿劑時遠端腎小管明顯肥大，肥大的腎小管重吸收鈉的能力是正常情況下的3-4倍，袢利尿劑在近端腎小管抑制的鈉又在遠端腎小管被重吸收，利尿效應(yīng)下降。加用噻嗪類利尿劑時可使袢利尿劑的抵抗現(xiàn)象消失，其機制不明

利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用①唯一能充分控制心衰液體潴留藥物：②能更快緩解心衰癥狀，尤其是袢利尿劑，用藥后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即有顯著療效；③合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵之一。

利尿劑--從小劑量開始，逐漸增加劑量直到尿量增加。體重減輕，有效就可用最小有效量維持。呋噻米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故療效不好時可通過增加劑量，而氫氯噻嗪3mg/kg/d已達到最大效應(yīng)，再增加劑量也不增加療效。

利尿劑的不良作用①水電解質(zhì)丟失，造成脫水和低鉀、低鈉、低鎂，甚至誘發(fā)心律紊亂：②神經(jīng)激素過度激活，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，因此應(yīng)同時使用ACEI；③低血壓和氮質(zhì)血癥。

1.高效類:速尿:1-2mg/kg

2.中效類:雙氫克尿塞1-2mg/kg

3.低效類:氨體舒通:1-2mg/kg

（四）、保護衰竭心臟藥物

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)

該藥的問世是80年代中期心衰治療史上的又一重大進展，它對心衰時的心肌細胞起到保護作用，有利于心臟適應(yīng)慢性負荷過重，有助于能量耗竭的心臟恢復(fù)?，F(xiàn)已肯定本組藥物是能顯著延長頑固性心衰患者生命的少數(shù)藥物之一。

具有以下特點：

①較長時間用藥無耐受性，停藥時無反跳現(xiàn)象；

②無首次通過效應(yīng)；

⑧無中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用；

④無鈉水滯留作用，且有保鉀作用；

⑤不干擾交感神經(jīng)反射功能，不引起體位性低血壓；

⑥降低血壓時不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，而使腎血流量增加：

⑦長期應(yīng)用可改善心衰患者呼吸肌肌力。

ACEI可通過抑制循環(huán)中的血管緊張素而發(fā)揮急性效應(yīng)，通過抑制心臟局部腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)而參與局部功能調(diào)節(jié)。

ACEI臨床應(yīng)用

1）左心壓力負荷過重：左向右分流--CHD地高辛+利尿劑+ACEI卡托普利機理：降低外周血管阻力（SVR）升高左向右分流量

陽性反映-Qp/Qs↓、體重↑2）左心容量負荷過重：二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全機理：降低外周血管阻力（SVR）增強心室收縮功能后負荷下降緩解肺靜脈淤血依那普利劑量0.11～0.8mg/kg/d0.3mg/kg/d

3）單心室及Fontan手術(shù)后4）擴心病

卡托普利0.5mg/kg/次～1.8mg/kg/次5）中毒性無癥狀性左心室功能不全與進行性心肌病

常用藥物：

①卡托普利＜1個月者每次0.1-0.5mg/kg，

1個月-1歲者每次0.5-2mg/kg，

＞1歲者每次0.5-lmg/kg，

均為間隔6h給藥1次

②依那普利

0.08-0.1mg/kg/d，每天兩次

③苯那普利

0.1mg/kg/d，

在1周內(nèi)增加到0.3mg/kg/d，每天1次。

ACEI臨床應(yīng)用常見副作用有：

1)皮疹，多在上臂和軀干上部發(fā)生斑丘

疹、麻疹樣和水腫樣皮疹，可伴瘙癢；

2）味覺障礙，味覺缺失或?qū)κ澄锩舾行越?/p>

低，有的嘴里有金屬味或酸味；

3）白細胞減少，與腎功能密切相關(guān)；

4）其他如蛋白尿、血管神經(jīng)性水腫和刺激

性咳嗽。

（二）β-腎上腺素能受體阻滯劑

近年來的臨床和實驗資料表明β-腎上腺素能受體阻滯劑對一部分擴張性心肌病確有療效，可延長生命，提高生活質(zhì)量。

作用機制為：

①阻滯兒茶酚胺毒性對心肌的損害，減少兒茶酚胺引起的心肌細胞內(nèi)鈣超載，減少兒茶酚胺代謝產(chǎn)生的氧自由基。

②上調(diào)β-腎上腺素能受體，增加β-腎上腺素能受體數(shù)量和密度，使心肌細胞內(nèi)去甲腎上腺素儲備增加，恢復(fù)β-腎上腺素能受體正常的敏感性。

③減慢過快的心率，減少氧的消耗及增加心肌能量的儲備。

④降低前后負荷，改善心肌舒張功能。

⑤調(diào)節(jié)機體免疫功能，下調(diào)參與心衰發(fā)生和發(fā)展的諸多炎癥細胞因子、抗炎細胞因子及相關(guān)受體(如可溶性TNF受體)和神經(jīng)遞質(zhì)(如腎上腺素、去甲腎上腺素、心鈉素、腦利鈉肽等)。應(yīng)用指征

1.擴張性心肌病，

2.血漿兒茶酚胺濃度較高的慢性心衰患者；

3.心率較快，收縮壓在正常低限以上的慢性心衰者。

常用β1阻滯劑

1）美托洛爾，開始劑量為0.2-0.5mg/kg/d，每周

遞增1次，4周內(nèi)逐漸加量至2mg/kg/d，療程不

少于8周，可持續(xù)應(yīng)用3-6個月，甚至更長。

2）卡維地洛、

3）比索洛爾

應(yīng)用中注意事項

1）不能作為常規(guī)治療，

2）只能在利尿劑、正性肌力藥和血管擴張劑

無效時才作為最后一項治療措施，

3）使用β受體阻滯劑的其他指征，如心律失常。

4）心臟明顯增大、心率快和血漿去甲腎上腺素

極高者，可能不能耐受，宜從小劑量開始，

在嚴密觀察下逐漸增加劑量

5）不適用于急性心衰。

6）副作用為負性肌力作用、誘發(fā)哮喘、心動過

緩、低血壓等。

（三）心肌代謝賦活藥

心衰實質(zhì)上是由于能量不足造成基因表達異常而引起的超負荷心肌病，也就是心衰時心肌細胞處于能量饑餓狀態(tài)，此為心肌代謝賦活藥的應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，既往臨床應(yīng)用廣泛的ATP、輔酶A和細胞色素c等，很難通過心肌細胞膜，因而其臨床應(yīng)用價值受到質(zhì)疑。1、輔酶Q10增強線粒體功能，改善心肌能量代謝，改善心肌收縮力，保護缺血心肌，并可抗自由基。

劑量成人為30-60mg/d，

小兒為30mg/d，（1mg/kg/d）輔酶Q10作用機制輔助治療多種心血管疾病增加線粒體ATP的產(chǎn)生改善能量代謝防止LDL氧化修飾重要抗氧化物質(zhì)穩(wěn)定心肌細胞膜抗自由基作用改善心肌收縮力抑制動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展保護缺血心肌并穩(wěn)定細胞膜

2、1-6二磷酸果糖(FDP)

可改善心肌能量代謝狀態(tài)，調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，刺激無氧糖酵解，外源性FDP作為代謝調(diào)節(jié)劑，增加心肌組織磷酸肌酸及ATP含量，改善心肌細胞線粒體能量代謝，F(xiàn)DP能穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜，保持其完整性，減輕心衰所致的組織損傷而起到保護心肌的作用。

劑量100-250mg/kg，每天一次，

VD(速度10ml/min)

一療程為7-10天，

3、磷酸肌酸

對收縮功能不全為主的心衰可增加EF，臨床癥狀改善。外源性磷酸肌酸可在心肌細胞膜的微小結(jié)構(gòu)水平，通過膜磷脂的雙極頭進行電荷交換并與之附著，從而穩(wěn)定膜磷脂，減輕心肌細胞的損傷。其適應(yīng)證為各種類型的急慢性心力衰竭、心肌梗死、心臟手術(shù)中。

劑量1～2g

＜5y0.5g+10%GS20～50ml

VD速度30min～1h常用劑量

新生兒每次0.3g．8h一次。嬰兒每次0.5g，12h一次；年長兒每次1.0g，12h一次。療程一般急性心衰可用3-5天，慢性心衰可用14天。

晚近研究發(fā)現(xiàn)，生長激素可明顯改善慢性心衰，尤其是改善擴張性心肌病的心功能，但兒科臨床應(yīng)用經(jīng)驗較少，尚需長期觀察。

心衰特殊情況處理

急性肺水腫：急性左心衰竭多以肺水腫為主要表現(xiàn)，病情危急。應(yīng)迅速采取有效、正確的治療措施。具體方法如下：

(1)體位：患兒取半坐位或坐位，通過膈肌下移以減輕呼吸困難，并減少靜脈回流，減輕心臟前負荷。

(2)吸氧：一般采用鼻導(dǎo)管或面罩法，有明顯動脈二氧化碳分壓(PaC02)升高及氧分壓(Pa02)下降者可用機械呼吸，常用間歇正壓呼吸(IPPB)或呼氣末正壓通氣(PEEP)。

吸氧所通過的液化瓶的液體中加入酒精及有機