PAGEPAGE8聽覺和視覺多重障礙兒童早期康復(fù)教育的個(gè)案研究上海市第四聾校江敏紅1引言聽覺和視覺多重障礙兒童的發(fā)生率在特殊兒童群體中較低，但是給家庭和兒童個(gè)人帶來的影響非比尋常。做好早期康復(fù)教育工作可以盡可能降低生理缺陷給兒童個(gè)人及其家庭帶來的創(chuàng)傷。本個(gè)案研究希望通過回顧分析康復(fù)教育的經(jīng)過，為類似的兒童早期康復(fù)教育提供一定的借鑒。2研究過程2.1研究對象X，女，出生于2005年8月，雙耳聽力損失均為75dB，同時(shí)伴有視力障礙，左眼全盲，右眼有光感。2007年9月到我語訓(xùn)部時(shí)，實(shí)齡2歲，已經(jīng)驗(yàn)配了助聽器，但是沒有堅(jiān)持佩戴；不會(huì)發(fā)音，沒有語言。X的父母都有大學(xué)學(xué)歷，重視孩子的教育，能配合語訓(xùn)部在家庭中進(jìn)行訓(xùn)練。2.2康復(fù)教育方案的制訂該兒童同時(shí)存在視覺和聽覺雙重障礙。相比較而言，聽覺障礙程度輕于視覺障礙，聽覺言語康復(fù)的可能性大于視覺障礙。因此，在康復(fù)教育中以聽覺言語康復(fù)為主，視覺康復(fù)為輔。兒童年齡較低，建議家長每周帶孩子來語訓(xùn)部一次，每次1小時(shí)。隨著年齡增長，逐漸延長每次康復(fù)教育的時(shí)間?？祻?fù)教育初期，并不急于讓兒童完成學(xué)習(xí)任務(wù)，主要在于熟悉環(huán)境、與教師建立友好互信的關(guān)系。教師在最初的幾個(gè)星期內(nèi)，通過觀察、訪談等形式獲取兒童的相關(guān)信息，評估兒童的康復(fù)教育需要，初步制訂康復(fù)教育方案。在之后的教學(xué)中，該方案隨著兒童的發(fā)展被不斷修正。2.3資料收集與分析兒童主要存在著視覺和聽覺損失，造成了聽覺、語言和行動(dòng)方面存在障礙，教師主要從這三方面來收集資料，追蹤兒童的康復(fù)進(jìn)程。因本文篇幅限制，主要從聽覺和語言兩方面分析兒童的發(fā)展。由康復(fù)教師回憶、記錄兒童在每次活動(dòng)中的聽覺和語言表現(xiàn)。在康復(fù)后期，因?qū)W校教育條件改善，幼兒每次的康復(fù)過程拍攝成錄像，通過分析視頻來獲取兒童的自發(fā)性語言和模仿性語言，教師或家長與兒童的語言交流片段。由于各種原因，兒童不能保證每周都來學(xué)校做一次康復(fù)教育，因此，在呈現(xiàn)資料時(shí)，部分可能時(shí)間間隔比較長。3研究結(jié)果回顧2007年9月至2009年2月這段時(shí)間內(nèi)積累的資料，從幼兒聽覺技能和語言能力兩條線索來整理幼兒的發(fā)展，根據(jù)兒童的發(fā)展變化來調(diào)整康復(fù)教育的重點(diǎn)。這個(gè)過程基本上可以分為兩個(gè)階段。3.1第一階段康復(fù)教育措施與結(jié)果3.1.1康復(fù)教育措施在這一階段，教師主要從“聽”入手，培養(yǎng)聆聽習(xí)慣和基本的聽覺技能，培養(yǎng)學(xué)生模仿發(fā)音的習(xí)慣。這一階段大約是2007年9月至12月。采取的具體措施有：（1）聽音樂，找聲源，響度由高變低，觀察寶寶的體態(tài)變化；（2）聽節(jié)奏、頻率不同的音樂，觀察兒童對音樂的反映；（3）聽各種動(dòng)物叫聲，誘導(dǎo)模仿動(dòng)物叫聲；（4）聽不同頻率的樂器聲，學(xué)習(xí)找到相應(yīng)的樂器、學(xué)習(xí)一一對應(yīng)地敲打樂器；（5）聽簡單的言語指令，并執(zhí)行。在聽覺識別練習(xí)中，選擇外觀差異較大的實(shí)物或圖片，避免兒童在聽聲音指認(rèn)實(shí)物或圖片時(shí)因?yàn)橐曈X障礙造成的困難。3.1.2康復(fù)教育結(jié)果在這一階段，兒童的變化主要表現(xiàn)為聽覺技能水平提高，能模仿發(fā)幾個(gè)簡單的音，但是幾乎沒有語言交流方面的表現(xiàn)。聽覺技能較難以數(shù)量化的形式呈現(xiàn)，表1呈現(xiàn)了教師描述的部分兒童行為表現(xiàn)，具體表現(xiàn)了兒童在這一階段的變化。表1康復(fù)教育第一階段教師記錄的部分兒童行為表現(xiàn)行為表現(xiàn)對低、中頻的音樂有反映，從舞蹈動(dòng)作能體現(xiàn)一定的節(jié)奏，對高頻為主的音樂聲，幾乎沒有反應(yīng)；聽到大約80dB的音樂聲，能根據(jù)節(jié)奏拍打，玩，節(jié)奏越強(qiáng)烈，拍打越明顯。（2007-9-21）當(dāng)音樂聲響度在60dB時(shí)，寶寶仍能按音樂節(jié)奏拍手；學(xué)習(xí)一一對應(yīng)打鼓，在玩的過程中，指導(dǎo)對應(yīng)與模仿，這是很大的進(jìn)步。（2007-10-12在本次訓(xùn)練中，孩子能根據(jù)不同的聲音，尋找樂器，打出對應(yīng)聲音；但是對不同的兩個(gè)聲音還需訓(xùn)練；孩子已經(jīng)能夠根據(jù)父母的聲音，找出爸爸、媽媽；有了說“爸爸”和“媽媽”的起始音。（2007-10-26）背聽鑼、三角鐵的聲音，回頭尋找聲音；聽到豬、貓、狗的聲音，會(huì)輕輕地發(fā)音，而且聽到不同的動(dòng)物叫聲發(fā)音不同；（2007-11-16）會(huì)模仿老師玩打擊樂游戲。老師敲一次，她也敲一次；老師敲兩次，她就敲兩次；老師連續(xù)地敲鼓，她也連續(xù)地敲鼓，而且玩得很開心。……一開始聽“1212”跟著老師踏步，聽“咕嚕嚕”向上搖手，聽到“咚咚咚”向下?lián)u手。玩了幾次以后，老師分別說“1212”、“咕嚕?！?、“咚咚咚”，不演示，兒童也能用不同的動(dòng)作表示；特別讓人高興的是，孩子一邊踏步，一邊大聲地跟著老師說“1212”，但比較含糊。（2007-11-23）當(dāng)孩子聽到“爸爸在哪里？”“媽媽在哪里？”，能相應(yīng)地找到爸爸和媽媽。相同地，還能聽、相應(yīng)地找到“弟弟”、“妹妹”、“馬”的圖片。聽到“再見”，孩子向老師招手（2007-12-7）。孩子聽到“親一口”、“再見”等，能做相應(yīng)的動(dòng)作；聽到“眼睛”、“鼻子”、“耳朵”、“嘴巴”等，會(huì)指自己的身體部位；（2007-12-14）聽到指令“爸爸/老師/寶寶的眼睛/鼻子/耳朵/嘴巴/頭發(fā)在哪里？”，會(huì)指相應(yīng)的實(shí)物；聽兒歌“拍拍手、拍拍肩、拍拍肚子、寶寶抱”，會(huì)做相應(yīng)的動(dòng)作（2007-12-21）注：（）內(nèi)為記錄到該行為表現(xiàn)的日期。從表1中，我們不難看到，在最初的兩個(gè)月時(shí)間內(nèi)，兒童的聽覺敏感性得到了很大的提高。能夠引起聽覺察知的聲音響度降低了，從80dB下降到60dB；從“對高頻為主的音樂聲幾乎沒有反應(yīng)”變化為“背聽鑼、三角鐵的聲音，回頭尋找聲音”，鑼、三角鐵這兩種樂器的主頻率分別為4000Hz、6000Hz[1]，這表明能引起兒童聽覺察知的頻率范圍也拓寬了。在此之后，兒童的言語聽覺識別和理解能力也取得了很大的進(jìn)步，能夠識別不同動(dòng)物的叫聲，識別和理解自己和他人的身體部位名稱，并執(zhí)行三、四音節(jié)的指令。更令人可喜的是，兒童在此階段開始模仿發(fā)音，輕輕地模仿豬、貓、狗的叫聲，“大聲地跟著老師說1212”。雖然比較含糊，構(gòu)音清晰度不高，但是對于從來沒有說過話的孩子來說，這是一個(gè)很大的進(jìn)步，對老師和家長都是很大的鼓舞3.2第二階段康復(fù)教育措施與結(jié)果3.2.1康復(fù)教育措施當(dāng)兒童形成基本的聽覺技能、學(xué)會(huì)模仿發(fā)音之后，教師調(diào)整了康復(fù)教育方案，把言語聽覺識別，語音、字、詞、句的模仿和誘導(dǎo)自發(fā)語言作為重點(diǎn)，具體措施如下。（1）難度逐級增加的言語聽覺識別練習(xí)，按言語聽覺線索由多到少的順序，練習(xí)材料包括音節(jié)數(shù)不同的詞語（如螃蟹和蝦）、音節(jié)數(shù)相同但音節(jié)完全不同的詞語（如辣椒和蘿卜）、音節(jié)數(shù)相同且部分音節(jié)相同的詞語（如草莓和話梅）、僅1個(gè)音素有差異的詞語（如肚子和褲子）。（2）鼓勵(lì)兒童進(jìn)行言語模仿，當(dāng)兒童模仿時(shí)，給予情感強(qiáng)化，增強(qiáng)兒童語言模仿的意識，讓她知道老師需要她做什么，從而增加語言模仿的頻率。（3）玩聲音游戲，配合身體動(dòng)作，音調(diào)、響度、速度有變化地發(fā)單音節(jié)或雙音節(jié)，這些音節(jié)以聲母和單韻母的組合為主，不強(qiáng)求構(gòu)音清晰度。（4）模擬生活場景，誘導(dǎo)兒童的口部構(gòu)音運(yùn)動(dòng)，比如“我們吃飯了，a-m，a-m”、“大老虎來了，a-u，a-u”、“和小熊親一個(gè)，ba”。（5）在不同的情境中，用相同的句式，替換部分句子成份，重復(fù)出現(xiàn)目標(biāo)詞，強(qiáng)化言語的聽覺信息，幫助兒童學(xué)習(xí)并誘導(dǎo)模仿目標(biāo)詞，比如“小兔子餓了，小兔子吃飯飯”、“老師餓了，老師吃飯飯”等。（6）逐漸增加句長，誘導(dǎo)兒童模仿。如玩過家家游戲時(shí)，老師逐步說出句子：“香蕉”“吃香蕉”“狗狗吃香蕉”。（7）在對話中將學(xué)生的句子補(bǔ)充完整。比如，兒童拿著一個(gè)藍(lán)色的積木說“藍(lán)的”，老師接著說：“哦，藍(lán)的積木”。（8）捕捉兒童的溝通交流欲望，及時(shí)給予語言刺激。比如，當(dāng)兒童把玩具遞給外公時(shí)，老師及時(shí)說：“外公，拿好?！痹谡Z言學(xué)習(xí)材料上，多選擇與顏色、形狀等視覺信息有關(guān)的詞句，在兒童尚有殘余視力時(shí)，盡可能多得積累視覺信息。在康復(fù)教育活動(dòng)設(shè)計(jì)和實(shí)施上，參考健聽兒童語言教育活動(dòng)的原則，主要以游戲的形式，盡量創(chuàng)造自然輕松的氛圍。同時(shí)，要求家長在家庭教育中除了照顧兒童視覺和聽覺的特殊需要，在其他方面都要將其視作一般的兒童來教養(yǎng)，比如適當(dāng)?shù)氖彝饣顒?dòng)、與他人交往、看聽兒歌等。其中，最重要的是，家長要像對待嬰兒一樣，常常地對她說話，告訴她關(guān)于“什么”“誰”“做什么”“哪里”“誰做什么”等等信息，給予兒童豐富的語言刺激。3.2.2康復(fù)教育結(jié)果在這一階段，兒童的聽覺識別能力進(jìn)一步得到提高，能識別音節(jié)數(shù)相同且部分音節(jié)相同的詞語，如褲子、辮子和肚子，草莓和話梅，菠蘿和蘿卜等，但是必須建立在兒童通過游戲?qū)δ繕?biāo)詞非常熟悉的基礎(chǔ)上。這段時(shí)間里，家長反映兒童在家的時(shí)候“話很多，嘰哩咕嚕的，就是聽不懂她在說什么”（2008-3-6），“會(huì)叫‘啊呀’（爺爺）、‘nene’（奶奶）、爸爸、媽媽”（2008-6-20），“拿著洋娃娃，拿個(gè)餐巾紙給娃娃擦屁股，一邊擦一邊說‘擦擦屁股’”（2008-6-27），“在家里會(huì)說‘老師好’‘爸爸好’‘奶奶好’‘哥哥好’……”（2008-9-11）等等。在教學(xué)情境中，從2008年6月開始，兒童模仿和自發(fā)的語言逐漸增加了，筆者選擇“平均句長（MLU）”這一指標(biāo)來進(jìn)一步考察兒童語言能力的發(fā)展情況。MLU常被研究者用來衡量兒童的語言表達(dá)能力，最長5句的平均句長（MLU5）作為一個(gè)評價(jià)的輔助指標(biāo)也被采用[2]。漢語平均句長的計(jì)算方法有兩種，一種是以字為單位，分析兒童說出的每個(gè)句子的含字量；一種是以詞為單位，計(jì)算兒童說出的每個(gè)句子中詞的含量[3]。分析教師收集的08年9月至09年2月學(xué)校7、8月份放暑假，康復(fù)教育活動(dòng)暫停兩個(gè)月。，相當(dāng)于兒童3歲至3.5歲這6個(gè)月時(shí)間內(nèi)兒童模仿和自發(fā)語言各100句，無意義音節(jié)，語法不正確的句子，構(gòu)音不清晰無法使交流對方明白意義的句子不計(jì)算在內(nèi)。在聾兒康復(fù)考試中，模仿句長通常被用來衡量兒童的語言理解能力，但是在這個(gè)個(gè)案中考慮到聾兒模仿句長的能力其實(shí)還反映兒童對言語聽覺信息的敏感性和記憶能力，所以選擇模仿的語句和自發(fā)的語句，以字為單位計(jì)算MLU和MLU5，以此來衡量兒童的語言表達(dá)能力。學(xué)校7、8月份放暑假，康復(fù)教育活動(dòng)暫停兩個(gè)月。表2兒童模仿和自發(fā)語言的MLU與MLU5MLUMLU5模仿語句36自發(fā)語句35.6從表2中我們可以看到，兒童自發(fā)語言的句長平均在3個(gè)音節(jié)左右，接近正常兒童的雙詞句階段，相當(dāng)于1歲半－2歲正常兒童的水平。有意思的是，兒童的聽齡，即佩戴助聽器聽到聲音的時(shí)間也是1年半左右。自發(fā)的語句長度與兒童模仿的語句長度相仿。主動(dòng)模仿是學(xué)前兒童語言學(xué)習(xí)的重要途徑[4]，這為兒童語言能力的進(jìn)一步提高提供了條件。MLU5也預(yù)示著兒童可以向更高的水平發(fā)展。4分析與討論4.1兒童在康復(fù)教育中得到了發(fā)展該兒童從初戴助聽器，不會(huì)發(fā)音，逐漸地知道聲音、識別和理解言語聲，開始“嘰哩咕?！薄霸捄芏唷?、逐步地發(fā)展出精細(xì)的言語聽覺技能，會(huì)模仿平均長度為3音節(jié)的句子，會(huì)自發(fā)地說平均長度為3音節(jié)左右的句子。這個(gè)過程就像一個(gè)懵懂的嬰兒，慢慢地“咿呀學(xué)語”，學(xué)會(huì)用詞、句來表達(dá)，對兒童來說，這是一個(gè)質(zhì)的飛躍和發(fā)展。兒童的進(jìn)步給家庭很大的鼓勵(lì)，促進(jìn)了家長在整個(gè)康復(fù)教育過程中與學(xué)校的配合。家長樂觀、積極的教養(yǎng)態(tài)度，幫助兒童形成了開朗的性格，促使健康的體格發(fā)育，逐漸克服了由生理缺陷帶來的心理健康問題，比如過分膽小、怕生等等。這些雖然不直接與聽覺、語言康復(fù)有關(guān)，但是對教育活動(dòng)的開展、對兒童整體的發(fā)展都產(chǎn)生了良好的互動(dòng)效應(yīng)。兒童的視覺障礙一定程度上限制了言語聽覺和語言康復(fù)活動(dòng)，比如在游戲材料的選擇上，材料的外觀區(qū)別要大，否則兒童不易識別，這在一定程度上限制了兒童詞匯量的擴(kuò)大。另外，由于教師本人知識體系的局限，兒童言語聽覺和語言康復(fù)活動(dòng)的比重要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于視覺功能康復(fù)，但是在選擇語言教學(xué)內(nèi)容的時(shí)候，也考慮到了兒童視覺的因素，盡量利用現(xiàn)有的殘余視力對描述顏色、形狀等的詞語建立視覺表象。4.2以兒童的現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)和實(shí)施康復(fù)教育活動(dòng)康復(fù)教育活動(dòng)必須以兒童的現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，逐步向前推進(jìn)。在這里，兒童的現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)包括已有的知識和直接的生活經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)聽覺技能和語言的活動(dòng)需要一些基本的規(guī)則，比如要知道一一對應(yīng)等。但是，往往當(dāng)我們面對一個(gè)有障礙的幼兒時(shí)，他并不具有參加“學(xué)習(xí)”活動(dòng)的基本知識。本個(gè)案就是一個(gè)很好的例子，而且由于視覺和聽覺的雙重障礙，她接受的刺激少，積累的經(jīng)驗(yàn)也就很少。這需要教師從“零”開始教會(huì)兒童如何學(xué)習(xí)，誘導(dǎo)和強(qiáng)化合適的學(xué)習(xí)行為，幫助他們適應(yīng)逐步適應(yīng)康復(fù)教育活動(dòng)，習(xí)得技能，達(dá)成目標(biāo)。注重兒童的生活經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)兒童的生活經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)游戲，設(shè)計(jì)聽覺和語言教育活動(dòng)。除了向家長了解兒童的生活事件，也可以通過投放游戲材料，給兒童自由的空間和時(shí)間，讓兒童通過游戲來反映他們的生活經(jīng)歷。在本個(gè)案中，教師曾用一個(gè)娃娃和兒童玩“給娃娃洗手”，兒童就假裝拿起一塊肥皂擦在娃娃的手上，然后放下肥皂，給娃娃洗手?！澳梅试怼边@樣的細(xì)節(jié)是教師事先沒有想到的，但是兒童根據(jù)她的生活經(jīng)驗(yàn)在游戲中進(jìn)行了反映，這時(shí)教師立刻跟上語言指導(dǎo)“拿肥皂”“擦擦手”。以兒童現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)和實(shí)施康復(fù)教育活動(dòng)使得兒童的生活和教育活動(dòng)能有機(jī)地融合和滲透，學(xué)習(xí)生活中的語言，在生活中運(yùn)用學(xué)習(xí)到的語言。4.3多元化的評估服務(wù)于康復(fù)教育活動(dòng)強(qiáng)調(diào)以兒童的現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)“真實(shí)”的兒童。但是如何實(shí)現(xiàn)？多元化的評估是值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。具體來說，可以從評估類型和評估手段兩方面來進(jìn)行探討。在本個(gè)案中，教師綜合運(yùn)用了診斷性評估、過程性評估和總結(jié)性評估。通過診斷性評估，收集材料來確定兒童康復(fù)教育的需要；通過過程性評估，發(fā)現(xiàn)兒童的潛質(zhì)，修正每一次活動(dòng)的目標(biāo)和方案，盡量使康復(fù)教育活動(dòng)過程正確，完善前進(jìn)；階段性的總結(jié)評估，幫助教師確定兒童是否已經(jīng)達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，恰當(dāng)?shù)念A(yù)測下一階段可能達(dá)成的目標(biāo)是什么。從研究結(jié)果的描述中可以看到，觀察、描述性的記錄、訪談和數(shù)量統(tǒng)計(jì)等是教師使用的主要評估手段，采集到了豐富的信息。以往理想的評估模式是希望能有一套標(biāo)準(zhǔn)的程序，有標(biāo)準(zhǔn)的測驗(yàn)或測試，來獲得兒童發(fā)展的相關(guān)信息。但是，且不說現(xiàn)在沒有適合低幼年齡段特殊兒童的測驗(yàn)或測試，而且在現(xiàn)實(shí)教學(xué)過程中，兒童是動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的，單一的手段不能準(zhǔn)確、全面地反映兒童在某領(lǐng)域的潛質(zhì)和變化，而且也不足以提供教育教學(xué)所需的信息。相對于正常兒童，每一個(gè)特殊兒童個(gè)體的獨(dú)特