MRI、B超對(duì)中期妊娠合并胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值〔〕:

摘要：胎盤(pán)植入是造成產(chǎn)后出血、孕產(chǎn)婦死亡的嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥，近年來(lái)已經(jīng)成為產(chǎn)后出血、子宮切除的主要指征。在中期引產(chǎn)時(shí)，胎盤(pán)植入同樣存在導(dǎo)致產(chǎn)婦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本文綜述了胎盤(pán)植入的流行病學(xué)、病因?qū)W、MRI及B超對(duì)其的診斷價(jià)值、根據(jù)影像學(xué)檢查制定其治療的方法。治療包括手術(shù)治療及藥物治療。

手術(shù)治療包括B超指導(dǎo)下鉗刮術(shù)、開(kāi)腹部分病灶切除術(shù)、宮腔鏡下部分病灶切除術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)等。

在產(chǎn)前就要親密關(guān)注孕婦是否有胎盤(pán)植入的高危因素，仔細(xì)的產(chǎn)前檢查和引產(chǎn)時(shí)對(duì)胎盤(pán)植入臨床特點(diǎn)的關(guān)注，通過(guò)影像學(xué)盡早做出胎盤(pán)植入的診斷，采取保守的手術(shù)及藥物治療方法，減少產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后的出血量，盡可能保全婦女的生育才能。

關(guān)鍵詞：中期妊娠；胎盤(pán)植入；MRI；B超；診斷

本文引用格式：黃麗莉，周遵倫.MRI、B超對(duì)中期妊娠合并胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(27):34-35.

0引言

胎盤(pán)植入是孕期非常嚴(yán)重的一種疾病，指的是胎盤(pán)位置異常，由此導(dǎo)致孕婦不能足月分娩，即使可以到達(dá)足月分娩，胎盤(pán)多數(shù)不能正常娩出，是造成大出血的高危因素之一，由此所造成的產(chǎn)婦死亡事件不在少數(shù)。胎盤(pán)植入患病率近年來(lái)明顯升高與剖宮產(chǎn)率升高的關(guān)系親密。

Machado【1】在2022年曾經(jīng)報(bào)道稱，目前，胎盤(pán)植入超過(guò)子宮收縮乏力成為急診子宮切除的第一位原因。尤其是在婦女中期妊娠引產(chǎn)中，胎盤(pán)植入更是比擬多見(jiàn)。婦女在懷孕中期承受引產(chǎn)手術(shù)的原因是復(fù)雜的，但是可以肯定的是她們對(duì)生育均有要求，想要生出安康的孩子，引產(chǎn)多數(shù)為各種原因?qū)е碌奶翰话部担蛟袐D身體原因不適宜懷孕等。

相較于正常分娩的產(chǎn)婦，中期妊娠引產(chǎn)缺少及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入的條件，多數(shù)是依賴于患者發(fā)病高危因素的分析、患者的輔助檢查〔包括影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查〕以及臨床表現(xiàn)而發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入的存在，通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)而及時(shí)治療，通過(guò)手術(shù)或藥物治療方法保存女性子宮，進(jìn)而使其保存住下次妊娠的時(shí)機(jī)，這在一定程度上也大大促進(jìn)了女性心理安康程度。

下面對(duì)影像學(xué)對(duì)中期引產(chǎn)胎盤(pán)植入診斷價(jià)值進(jìn)而更好地選擇引產(chǎn)方式進(jìn)展分析研究，以改善這類患者的預(yù)后。

1胎盤(pán)植入定義、分類情況

胎盤(pán)植入的定義為：胎盤(pán)直接附著在子宮肌層上。胎盤(pán)植入分為如下三類:胎盤(pán)粘連(placentaaccretavera，AC-CRETAVERA)、胎盤(pán)植入(placentaincreta，INCRETA)、胎盤(pán)穿透(placentapercreta，PERCRETA)【2】，見(jiàn)以下列圖1。

2胎盤(pán)植入發(fā)病率情況、高危因素

多數(shù)研究結(jié)果均顯示，近年來(lái)，胎盤(pán)植入的發(fā)病率有了顯著的升高趨勢(shì)，并且逐年呈上升的趨勢(shì)。張超等【3】報(bào)道胎盤(pán)植入的發(fā)病率為0.262%，而且還深化調(diào)查了懷孕中期胎盤(pán)植入的發(fā)病率與懷孕晚期胎盤(pán)植入的發(fā)病率情況，結(jié)果顯示，這兩種時(shí)期的胎盤(pán)植入患病率均呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。

Fitzpatrick等【4】報(bào)道了胎盤(pán)植入的發(fā)病率為1.7/10000，沒(méi)有承受過(guò)剖宮產(chǎn)的婦女胎盤(pán)植入的發(fā)病率為0.3/10000。Marshall等【5】的研究結(jié)果顯示，胎盤(pán)植入的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)是有嚴(yán)密聯(lián)絡(luò)的，并且承受的剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生胎盤(pán)植入的概率就會(huì)越高，并且假設(shè)孕婦存在前置胎盤(pán)情況，那么，發(fā)生胎盤(pán)植入的概率也會(huì)顯著上升。

所以，胎盤(pán)植入最顯著的高危因素就是剖宮產(chǎn)的次數(shù)和存不存在前置胎盤(pán)。此外，還有一些因素也會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)植入患病率升高，例如：承受過(guò)子宮手術(shù)如子宮肌瘤剔除術(shù)、婦女的妊娠年齡以及體外受精結(jié)合胚胎移植手術(shù)等【4】。

肖中蘇等【6】研究結(jié)果說(shuō)明：假設(shè)女性承受過(guò)屢次的人流手術(shù)，那么胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)的患病率會(huì)顯著增加，嚴(yán)重危害著女性的身體安康，嚴(yán)重的可導(dǎo)致不孕。周莉等【7】通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)植入是引發(fā)大出血的主要危險(xiǎn)因素，尤其以植入位于子宮切口處最為嚴(yán)重。

而剖宮產(chǎn)術(shù)、人流術(shù)等均是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素。臨床上對(duì)胎盤(pán)植入的發(fā)生原因已經(jīng)進(jìn)展了很長(zhǎng)時(shí)間的研究，但是目前還沒(méi)有一個(gè)定論，還需要對(duì)此方面繼續(xù)研究討論。

Tseng等[8]的研究結(jié)果與Beuker等[9]研究結(jié)果在剖宮產(chǎn)手術(shù)以及刮宮術(shù)與胎盤(pán)植入是否有關(guān)系存在不同意見(jiàn)，前者認(rèn)為其之間的關(guān)系是非常親密的，而后者那么有不同的看法，認(rèn)為子宮內(nèi)膜的損傷在刮宮手術(shù)中是非常常見(jiàn)的，而它和再次妊娠胎盤(pán)植入的關(guān)系沒(méi)有明確，二者之間并沒(méi)有什么關(guān)聯(lián)。

3胎盤(pán)植入的診斷

中期引產(chǎn)孕婦胎盤(pán)植入一般是依賴患者的臨床病癥和產(chǎn)后超聲檢查明確的，這樣常常對(duì)患者造成更大的傷害。由此我們認(rèn)為，對(duì)于胎盤(pán)植入的診斷要在引產(chǎn)前完成，這對(duì)提升患者的預(yù)后是有促進(jìn)作用的。

在產(chǎn)前醫(yī)生就要對(duì)表現(xiàn)出胎盤(pán)植入征象的孕婦或者是存在高危因素的孕婦進(jìn)展重點(diǎn)關(guān)注，并采取有效的檢測(cè)方法明確診斷，這里主要闡述影像學(xué)檢查。

3.1超聲

超聲檢查由于其操作方便、可動(dòng)態(tài)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)目前在臨床中得到廣泛應(yīng)用。Kadasne等[10]對(duì)超聲檢查胎盤(pán)植入的特點(diǎn)進(jìn)展了闡述，胎盤(pán)植入應(yīng)用超聲檢查主要表現(xiàn)為：胎盤(pán)后子宮肌層低回聲區(qū)域變薄、胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)胎盤(pán)靜脈陷窩、膀胱下不規(guī)那么血流等。根據(jù)相關(guān)表現(xiàn)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)穿透膀胱。

stock[11]胎盤(pán)植入超聲診斷的3個(gè)特點(diǎn)為:胎盤(pán)變厚、出現(xiàn)胎盤(pán)陷窩、胎盤(pán)后的子宮肌層低回聲帶變薄或消失。其中，胎盤(pán)陷窩是主要的且最為明顯的表現(xiàn)，存在上述兩個(gè)就要警覺(jué)孕婦為胎盤(pán)植入高風(fēng)險(xiǎn)了。

3.2磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)

應(yīng)用MRI檢查可以進(jìn)一步明確胎盤(pán)信號(hào)與宮壁構(gòu)造分界不清，或與宮壁發(fā)生交融。假設(shè)在檢查中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)組織呈"三角形";或"蘑菇狀";侵入子宮肌層，結(jié)合帶出現(xiàn)變薄或中斷情況，就要考慮是胎盤(pán)植入了[12]。

MRI檢查方法雖然更加先進(jìn)、明確，但是這種檢查方法的價(jià)格昂貴，在一些基層醫(yī)院中還沒(méi)有全面推廣，或者是患者經(jīng)濟(jì)條件有限，不會(huì)首先考慮用這種方法檢測(cè)，因此我們建議，可以先對(duì)患者進(jìn)展超聲檢查，假設(shè)超聲檢測(cè)結(jié)果不能明確診斷，那么可以考慮進(jìn)展MRI檢查。

Dwyer等[13]研究比擬了超聲與MRI診斷胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確性與特異性，前者診斷的敏感性為93%，特異性為71%，后者的敏感性為80%，特異性為65%。從這個(gè)結(jié)果我們可以看到，兩者都表現(xiàn)出了較高的敏感性，但是在特異性方面效果均不佳。張力等[14]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹部彩超診斷前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入時(shí)，敏感性為77.3%。

特異性為98.4%，表現(xiàn)出了較好的特異性。彭軟等[15]研究超聲診斷胎盤(pán)植入的相關(guān)因素，研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)前診斷，敏感性不高，胎盤(pán)位置在前壁與后壁的檢出率不同，在前壁檢出率要高于在后壁的檢出率，同時(shí)與檢驗(yàn)醫(yī)生的工作年限與工作經(jīng)歷有關(guān)，工作經(jīng)歷豐富與工作年限較高的檢測(cè)醫(yī)生疾病檢測(cè)診斷率會(huì)更高。

由此可見(jiàn)，在胎盤(pán)植入發(fā)病率較高的當(dāng)下，超聲檢查醫(yī)師要提升對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，多學(xué)習(xí)、理解疾病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于存在高危因素的人群要重點(diǎn)進(jìn)展檢測(cè)。尤其是在經(jīng)過(guò)超聲檢查后發(fā)現(xiàn)有胎盤(pán)植入指征的并且位置在后壁的患者，可以同時(shí)行MRI檢查來(lái)確定診斷。

Timor-Tritsch等[16]報(bào)道剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠胎盤(pán)植入者中期妊娠自發(fā)子宮破裂的危險(xiǎn)性很高，假設(shè)這些病人在中期妊娠中引產(chǎn)，那么發(fā)生子宮大出血的概率非常高，威脅到孕婦的生命平安。所以在施行引產(chǎn)之前要及時(shí)與患者和家屬溝通，提早告知引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，讓患者做好可能失去生育才能的準(zhǔn)備[17]。

中期妊娠合并胎盤(pán)植入情況非常少見(jiàn)，診斷方法主要依賴于對(duì)臨床病癥的觀察和影像學(xué)檢查，這種情況非常危險(xiǎn)，通常會(huì)出現(xiàn)大出血情況，治療起來(lái)難度很大。以當(dāng)前的醫(yī)療程度，治療中期妊娠合并胎盤(pán)植入的有效方法還比擬缺乏，臨床上報(bào)道的中期妊娠合并胎盤(pán)植入的病例較少。

低于那些存在高危因素的患者，在患者進(jìn)展妊娠和分娩的過(guò)程中要親密注意胎盤(pán)及子宮情況，每次檢查都要涉及胎盤(pán)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入情況存在，并及時(shí)采取有效的治療方法應(yīng)對(duì)，及時(shí)挽救孕產(chǎn)婦的生命，降低死亡率。

目前臨床上在產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入主要是采取超聲檢測(cè)方法進(jìn)展檢查，對(duì)于早中期懷孕孕婦，此種檢測(cè)方法檢測(cè)胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率不高，對(duì)于孕晚期胎盤(pán)植入的診斷率較高，對(duì)于應(yīng)用超聲診斷不能達(dá)成準(zhǔn)確診斷目的的患者，可以對(duì)其進(jìn)展MRI檢測(cè)，以明確診斷，應(yīng)用MRI檢查可以在產(chǎn)前明確有無(wú)胎盤(pán)植入情況，產(chǎn)后增強(qiáng)檢查更可明確是否胎盤(pán)植入導(dǎo)致的胎盤(pán)滯留[18]。將彩超結(jié)合MRI應(yīng)用于胎盤(pán)植入的檢測(cè)中，可以提升檢測(cè)準(zhǔn)確率，為制定治療措施提供根據(jù)。

4小結(jié)

胎盤(pán)植入指的是孕婦在懷孕過(guò)程中，胎盤(pán)沒(méi)有長(zhǎng)在正確的位置上，發(fā)生偏移，對(duì)孕婦與胎兒均造成嚴(yán)重的危害，是導(dǎo)致產(chǎn)科死亡率升高的重要原因之一。

經(jīng)過(guò)相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果顯示，近年來(lái)我國(guó)胎盤(pán)植入的發(fā)病率顯著上升，尤其是在中期引產(chǎn)中發(fā)病率很高，因此備受社會(huì)各界人士的重視，盡早診斷胎盤(pán)植入，對(duì)于提升孕婦的身體安康有重要意義。對(duì)于中期妊娠引產(chǎn)的產(chǎn)婦，比照產(chǎn)前產(chǎn)后的診斷來(lái)評(píng)估影像學(xué)對(duì)胎盤(pán)植入確實(shí)診率。

對(duì)不同分組的數(shù)據(jù)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，討論其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。中期妊娠引產(chǎn)的患者對(duì)于生育通常有強(qiáng)烈的要求與期望，所以醫(yī)生在治療胎盤(pán)植入的過(guò)程中要全力保存患者生育功能，在確保生命平安的前提下盡量不要切除子宮。

同時(shí)在疾病的預(yù)防上，告誡廣闊育齡婦女暫時(shí)沒(méi)有生育要求的要合理避孕，減少意外懷孕的概率，減少人工流產(chǎn)的概率;鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道分娩，減少剖宮產(chǎn)，防止胎盤(pán)植入情況發(fā)生。

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