新生兒窒息復(fù)蘇

漳浦縣婦幼保健院黃小明美國兒科學(xué)會(AAP)

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新生兒復(fù)蘇教程(NRP)第一課:概述與復(fù)蘇原理?2000AAP/AHA1、新生兒中約有10%在出生時需要一些幫助才能開始呼吸，約1%則需要使用各種復(fù)蘇手段才能存活。這樣一來也提示我們產(chǎn)科及兒科醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握正確的復(fù)蘇技能，使得數(shù)以千計的新生兒得以改善預(yù)后。胎兒期肺小動脈收縮肺血流減少血液經(jīng)過動脈導(dǎo)管分流肺和循環(huán)?2000AAP/AHA出生前血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流并繞開肺臟出生后肺擴(kuò)張充氣胎肺液離開肺泡肺和循環(huán)?2000AAP/AHA肺泡里的液體被氣體代替出生后血氧含量上升動脈導(dǎo)管收縮血流由肺獲得氧氣肺和循環(huán)?2000AAP/AHA生后血液優(yōu)先流向肺臟，動脈導(dǎo)管的分流停止（1）通常情況下，在新生兒出生后會立即出現(xiàn)以下三種變化：①肺泡中的液體會被吸收到肺部組織之中，隨后被空氣所替代。由于空氣中含21%的氧，肺泡中的氧氣便可以由此而彌散到分布在肺泡周圍的血管之中。②臍動脈和臍靜脈的收縮與結(jié)扎去除了低阻力的胎盤循環(huán)并提高了體循環(huán)的血壓。③由于肺泡的充氣和增加的氧含量，肺組織中的血管得以擴(kuò)張，降低了血流阻力；加上體循環(huán)血壓的升高，使得肺動脈壓力低于體循環(huán)，導(dǎo)致肺血流速度增加，同時動脈導(dǎo)管中的血流減少。肺泡中的氧被肺血流所吸收，有充足氧含量的血液回流到左心室，再輸送到新生兒全身組織。（2）在新生兒出生后出現(xiàn)的以上變化過程中，以下一些問題可能影響這些變化：①新生兒無法充分呼吸將肺液排出肺泡或者其它物質(zhì)如胎糞阻止空氣進(jìn)入肺泡。因此，肺臟無法充滿空氣，氧不能通過肺臟進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)低氧血癥。②可能出現(xiàn)過度失血，或由于缺氧缺血可使心臟收縮力差或心動過緩，以致不能產(chǎn)生期望的血壓增高，出現(xiàn)全身性低血壓。③肺部無充氣或缺氧可能導(dǎo)致肺動脈的持續(xù)性收縮，這樣減少了肺血流和對全身組織的供氧。在一些情況下，即使肺被空氣或氧氣充滿之后肺動脈也不能松弛，這樣一來就出現(xiàn)了持續(xù)肺動脈高壓，通常稱為PPHN。窒息新生兒的表現(xiàn)紫紺心動過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下?2000AAP/AHA正常過渡過程障礙:呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停呼吸加快呼吸停止心率下降血壓一般保持不變對刺激有反應(yīng)?2000AAP/AHA3、為什么早產(chǎn)兒更高危呢？早產(chǎn)兒肺部缺乏肺泡表面活性物質(zhì)，可能會導(dǎo)致呼吸困難。腦發(fā)育不完善，可能會減少對呼吸的驅(qū)動。肌肉（呼吸肌、膈?。埩Φ停赡軙棺灾骱粑щy。表皮薄、體表面積大和皮下脂肪少，所以散失熱量多。出生時極易受到感染。大腦血管非常脆弱，缺氧可能導(dǎo)致出血。血容量少，更容易受到失血所致低血容量的危險。不成熟的組織更容易受到過度氧氣的損害。4、新生兒需要復(fù)蘇的相關(guān)危險因素有哪些：產(chǎn)前因素：產(chǎn)婦有糖尿病，娠高血壓，性高血壓，往死胎或新生兒死亡史，娠中、后期出血，孕婦感染，孕婦心、肺、腎、甲狀腺或神經(jīng)疾病，羊水過多、少，胎膜早破，胎兒水腫，過期妊娠，多胎妊娠，胎兒大小與孕期不符，孕婦用藥如鎂劑、腎上腺能阻滯藥，孕婦吸毒，胎動減弱，無產(chǎn)前檢查，年齡小于16歲或大于35歲。注：消炎藥中，慶大霉素，卡那霉素可導(dǎo)致胎兒聽力障礙，紅霉素?fù)p壞胎兒的肝臟功能，四環(huán)素不僅影響胎兒的肝臟功能，還可抑制骨骼發(fā)育及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，磺氨類藥物可導(dǎo)致胎兒黃疸、血小板減少，氯霉素可使胎兒白細(xì)胞下降，產(chǎn)生灰嬰綜合癥。解熱止痛藥中阿斯匹林、水楊酸可引起胎兒骨骼異常，血小板和凝血因子缺乏，黃疸等，妊娠期間大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥、眠爾通、安定等可使胎兒發(fā)育遲緩；撲爾敏、苯海拉明使胎兒肢體短缺；激素類藥物如雌激素，黃體酮、睪丸酮等可引起生殖器官畸形。孕婦如患高血壓需降壓藥時應(yīng)選用肼苯達(dá)嗪等不影響胎盤血液灌流的藥物，利血平等可抑制胎兒發(fā)育，應(yīng)禁用。孕婦便泌可用緩瀉劑，禁用番瀉葉、大黃等烈性瀉藥，以免導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。產(chǎn)時因素：急診剖宮產(chǎn)，產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)，臀先露或其它異常先露，早產(chǎn)，急產(chǎn)，羊膜炎，胎膜早破（超過18小時），滯產(chǎn)（超過24小時），第二產(chǎn)程延遲（超過2小時），巨大兒，持續(xù)胎兒心動過緩，胎心圖型可疑，產(chǎn)婦使用全身麻醉劑（如硫噴妥鈉，氯胺酮等），子宮強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)前4小時內(nèi)用過麻醉藥，羊水胎糞污染，臍帶脫垂，胎盤早剝，前置胎盤，明顯的產(chǎn)時出血。5、分娩時需要哪些人員：每次分娩時，應(yīng)該有至少一名醫(yī)務(wù)人員能立即到場，其唯一的責(zé)任是照料新生兒且能勝任初步復(fù)蘇。如預(yù)計分娩會有高度危險性，可能需要做更進(jìn)一步的新生兒復(fù)蘇，則至少應(yīng)有2人在產(chǎn)房內(nèi)主要照料新生兒（一人具備完整的復(fù)蘇技能，另一人或更多人協(xié)助）。美國兒科學(xué)會(AAP)

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新生兒復(fù)蘇教程(NRP)第二課：復(fù)蘇的最初步驟

決定是否需要復(fù)蘇

通暢氣道

如有胎糞存在需進(jìn)行處理

常壓給氧?2000AAP/AHA復(fù)蘇的最初步驟1、將新生兒放在預(yù)熱的輻射暖臺上2、擺正新生兒體位(“鼻吸氣”體位)，頸部輕度仰伸3、通暢氣道(新生兒仰臥;輕度伸仰頸部;“鼻吸氣”體位;使咽后壁，喉和氣管成直線），吸口腔，然后吸鼻腔通暢氣道?2000AAP/AHA復(fù)蘇時正確和不正確的頭位觸覺刺激?2000AAP/AHA刺激新生兒呼吸的可行的方法有潛在危害的刺激方法拍打嬰兒背部(可能導(dǎo)致瘀傷)擠壓胸廓(可能導(dǎo)致骨折、氣胸、呼吸困難、死亡)迫使大腿貼到腹部(可能導(dǎo)致肝脾破裂)擴(kuò)張肛門括約肌(可能導(dǎo)致肛門括約肌撕裂)熱敷、冷敷、或沐浴(可能導(dǎo)致體溫過高或過低、湯傷)搖動(可能導(dǎo)致腦損傷)?2000AAP/AHALesson2:處理胎糞?2000AAP/AHA有胎糞及新生兒是有活力的?呼吸有力，且?肌張力好，且?心率>100次/min?用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔如果：則:?2000AAP/AHA有胎糞及新生兒不是有活力的氣管吸引給氧插入喉鏡，用12F或14F的吸引管清理口腔插入氣管導(dǎo)管將氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管相連退出導(dǎo)管時進(jìn)行吸引必要時重復(fù)操作?2000AAP/AHA美國兒科學(xué)會(AAP)

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新生兒復(fù)蘇教程(NRP)第三課:復(fù)蘇氣囊和面罩的使用

何時通氣

復(fù)蘇氣囊的類型

每種類型氣囊的操作

面罩的放置

復(fù)蘇氣囊的故障修理

評估通氣效果?2000AAP/AHA復(fù)蘇氣囊的類型AB?2000AAP/AHA氣流充氣氣囊輸送100%濃度氧容易確定面罩是否密封良好可感知肺順應(yīng)性可用于常壓給氧優(yōu)點(diǎn)：要求密封需要?dú)庠磥沓錃饪赡軟]有一個安全的減壓閥門缺點(diǎn)：?2000AAP/AHA自動充氣氣囊：基本組成部分?2000AAP/AHA自動充氣氣囊無壓縮氣源也可充盈減壓閥優(yōu)點(diǎn)：沒有密封也會充盈需要儲氧器通過面罩來常壓給氧不可靠缺點(diǎn)：?2000AAP/AHA自動充氣氣囊：氧濃度的控制未接儲氧器時只能給患者輸送40%濃度的氧?2000AAP/AHA未連接儲氧器的自動充氣式復(fù)蘇囊只能輸送40%濃度的氧氣給患者自動充氣氣囊：氧濃度的控制連接儲氧器能給患者輸送90%~100%濃度的氧?2000AAP/AHA連有儲氧器的自動充氣式復(fù)蘇囊能輸送90~100%濃度的氧氣給患者自動充氣氣囊：壓力輸送的氣體壓力取決于以下三個因素：

擠壓氣囊的力度面罩和新生兒面部間是否有氣體泄漏

減壓閥?2000AAP/AHA復(fù)蘇囊：安全措施每種氣囊至少應(yīng)有一種安全措施來防止壓力過高。壓力計和流量控制閥

減壓閥?2000AAP/AHA氣囊和面罩：設(shè)備面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻?2000AAP/AHA正確（上）和不正確（下）的面罩型號測試自動充氣氣囊是否感覺到壓力作用在手上?壓力計是否工作？減壓閥是否打開？?2000AAP/AHA準(zhǔn)備工作用復(fù)蘇囊輔助通氣之前，選擇適當(dāng)型號的面罩清理呼吸道擺正新生兒頭部站在新生兒的一側(cè)或頭側(cè)?2000AAP/AHA面部安置氣囊和面罩不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）?2000AAP/AHA正確的放置面罩正壓人工呼吸復(fù)蘇裝置的應(yīng)用1、正壓人工呼吸的指征：（1）呼吸暫停/喘息樣呼吸（2）如有呼吸，但心率小于100次/分（3）在100%氧常壓通氣后持續(xù)中心性紫紺。2、開始正壓人工呼吸前需要做什么檢查（1）擇適當(dāng)大小的面罩（2）確信氣道通暢：在進(jìn)行輔助呼吸前再次吸引口鼻確認(rèn)氣道無堵塞（3）擺正新生兒的體位3、正壓人工呼吸時患兒改善的指征是心率迅速增加和隨后的膚色和氧飽和度的改善、肌張力的改善及有自主呼吸。

4、方法：

（1）擠壓氣囊的力度該多大？通常最初的幾次正壓呼吸需要30~40cmH2O以后維持在20cmH2O。若壓力過大致肺部過度充氣，嬰兒表現(xiàn)出很深的呼吸，容易造成氣胸。（2）頻率40～60次/min（胸外按壓時為30次/min）；大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸

（3）充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評價；

（4）胸廓擴(kuò)張不良的可能原因和措施可能的原因：密封不良；氣道阻塞；壓力不足；設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)失常。左圖為面罩密封不良情況措施1.密封不良重新放置面罩。2.氣道阻塞糾正患兒頭部位置； 檢查分泌物，如果有吸引； 通氣時使患兒口微張。3.壓力不足增加壓力直到胸廓起伏自如； 考慮氣管內(nèi)插管。4.設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)失常檢查或更換氣囊。胸廓擴(kuò)張不良的原因及措施?2000AAP/AHA

（5）面罩型號應(yīng)正好封住口鼻及覆蓋小部分下頜，但不能蓋住眼睛或超過下頜。（6）經(jīng)30秒100%氧的充分人工呼吸后，

如有自主呼吸，且心率≥100次/分，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。

如自主呼吸不充分，或心率<100次/分，須繼續(xù)用氣囊面罩施行人工呼吸。

如心率<60次/分，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓。

新生兒無改善30秒正壓通氣后心率仍小于60?2000AAP/AHA新生兒無改善檢查氧氣、氣囊、密封和壓力胸廓運(yùn)動是否正常？是否提供了濃度100%的氧氣？

然后--考慮氣管內(nèi)插管--檢查呼吸音；可能為氣胸?2000AAP/AHA（7）持續(xù)氣囊面罩人工呼吸(＞2分)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。胃管插入的深度為鼻梁到耳垂再到劍突的距離。插入胃管正確測量長度?2000AAP/AHA正確測量插入胃管的長度插入胃管：技術(shù)從口腔插入，而不是鼻腔(繼續(xù)通氣之用)接上20ml注射器，輕輕地將胃內(nèi)容物吸出取走注射器，使胃管末端對空氣開放用膠布將胃管固定于患兒頰部?2000AAP/AHA5、如正壓人工呼吸持續(xù)數(shù)分鐘以上時氣體經(jīng)口咽部進(jìn)入氣管和食道，可產(chǎn)生胃充盈，由此應(yīng)經(jīng)口腔插入胃管并保留之以便行胃腸減壓用。因為氣體進(jìn)入胃以后通過以下方式干擾通氣：（1）氣體進(jìn)入胃膨脹向上壓迫膈肌阻礙肺的充分膨脹（2）胃內(nèi)氣體可引起胃內(nèi)容物返流，返流物可在正壓人工呼吸時被吸入美國兒科學(xué)會(AAP)

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新生兒復(fù)蘇教程(NRP)第四課：胸外按壓

胸外按壓的指征

胸外按壓的操作過程

胸外按壓與正壓通氣相配合

胸外按壓的停止?2000AAP/AHA1、指征：30秒有效人工呼吸后，如心率小于60次/分，應(yīng)開如胸外按壓。2、為什么要施行胸外按壓：因為當(dāng)心率小于60次/分的新生兒，盡管給予刺激和30秒的正壓人工呼吸，可能血氧含量還是非常低，且呈現(xiàn)明顯酸中毒。因此，心肌收縮力下降，不足以將血液擠入肺獲取已進(jìn)入肺部的氧。而胸外按壓是壓迫脊柱上方的心臟,從而增加胸腔內(nèi)壓力，暫時提高循環(huán)，使血液擠入肺獲取已進(jìn)入肺部的氧，再將所獲取的氧供應(yīng)機(jī)體組織，促進(jìn)身體重要器官的血液循環(huán)。3、方法：

應(yīng)在胸骨體下1/3進(jìn)行按壓（兩乳頭連線下方，劍突之上。）：

（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果；

（2）雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。

按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其它手指應(yīng)不離開胸壁。胸外按壓：方法?2000AAP/AHA胸外按壓的兩種方法：拇指法（A）和雙指法（B）胸外按壓方法比較拇指法(首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥?2000AAP/AHA胸外按壓：拇指或手指的放置按壓胸骨下三分之一段閉開劍突?2000AAP/AHA胸外按壓的解剖標(biāo)志胸外按壓：拇指法拇指按壓胸骨其余手指支撐背部?2000AAP/AHA胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）胸外按壓拇指法壓力必須用在胸骨上?2000AAP/AHA拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力胸外按壓：雙指法一至手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部?2000AAP/AHA胸外按壓時正確的手指位置胸外按壓：雙指法?2000AAP/AHA雙指法正確和不正確的用力胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右?2000AAP/AHA胸外按壓：方法下壓的時長短于松開的時長?2000AAP/AHA正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）錯誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）胸外按壓：可能的并發(fā)癥肝破裂肋骨骨折?2000AAP/AHA胸外按壓時可能損傷的部位4、胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：

(1)避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個動作。

每個動作約1/2秒，2秒內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。

胸外按壓：配合通氣?2000AAP/AHA胸外按壓與通氣間的配合胸外按壓：配合通氣 4個動作1個周期，應(yīng)耗時約2s。每分鐘應(yīng)有120個“動作”左右（90次按壓和30次呼吸）。?2000AAP/AHA(2)30秒重新評估心率，如心率>60/min,則停止按壓,以40-60次/min呼吸頻率繼續(xù)人工通氣；如心率>100/min,則停止按壓，如新生兒開始自主呼吸，慢慢撤除人工通氣；如心率<60/min,應(yīng)給新生兒做氣管插管并給腎上腺素(注:氣管插管是繼續(xù)人工通氣的更可靠的方式)，30秒后在進(jìn)一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。胸外按壓：停止按壓經(jīng)過30秒的按壓和通氣后，停下來測6秒鐘心率?2000AAP/AHA胸外按壓：新生兒無改善經(jīng)過30s正確的通氣和胸外按壓后心率仍<60次/min，則使用腎上腺素?2000AAP/AHA美國兒科學(xué)會(AAP)

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新生兒復(fù)蘇教程(NRP)第五課：氣管內(nèi)插管

指征

器械準(zhǔn)備

喉鏡用法

導(dǎo)管定位

吸引氣道內(nèi)胎糞

經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管正壓通氣?2000AAP/AHA1、指征：新生兒羊水胎糞污染且無活力時需氣管插管吸引胎糞在數(shù)分鐘氣囊-面罩人工呼吸后或氣囊-面罩人工呼吸無效，需改善人工呼吸效果需促進(jìn)胸外按壓和人工呼吸的配合，并使每次人工呼吸取得最大效率當(dāng)靜脈途徑正在建立時需注入腎上腺素刺激心臟早產(chǎn)兒肺透明膜病或足月兒呼吸窘迫綜合征須注入肺泡表面活性物質(zhì)時氣管導(dǎo)管:選擇型號根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號可修短導(dǎo)管至13-15cm可使用金屬導(dǎo)管芯

型號(mm) 體重 孕周

(內(nèi)徑) (g) (wks) 2.5 ＜1,000 ＜28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞3,000 ＞38?2000AAP/AHA喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備選擇鏡片型號：--0號用于早產(chǎn)兒--1號用于足月兒檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器，調(diào)節(jié)到100mmHg使用大號吸引管(≥10F)吸引分泌物小號吸引管用于氣管導(dǎo)管?2000AAP/AHA插管的準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩打開氧源取聽診器剪好膠布或準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定器?2000AAP/AHA氣管內(nèi)插管：解剖標(biāo)志?2000AAP/AHA喉鏡所見的聲門和其周圍組織氣管內(nèi)插管：喉鏡握持?2000AAP/AHA新生兒插管時手握喉鏡的正確方法2、新生兒氣管插管的步驟如下：穩(wěn)住新生兒的頭部呈“鼻吸氣”位置。整個過程中，應(yīng)常壓給氧。喉鏡應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至尖端超過舌根。輕輕提起鏡片。提升整個鏡片而非鏡片尖端。尋找解剖標(biāo)記。聲帶看起來應(yīng)像聲門兩邊的垂直條紋，或像反向的字母“V”。必要時，吸引分泌物改善視野。插入氣管導(dǎo)管到口腔右側(cè)使導(dǎo)管的彎曲面放在水平位。如聲門關(guān)閉，等待其開放。插入氣管導(dǎo)管管端直到聲帶線達(dá)到聲門水平。撤出喉鏡時，將導(dǎo)管緊貼患兒上腭。如有金屬芯，握住導(dǎo)管，將金屬芯從管中撤出。氣管內(nèi)插管

步驟1：插管準(zhǔn)備固定頭部

提供常壓氧?2000AAP/AHA插入喉鏡的準(zhǔn)備氣管內(nèi)插管

步驟2：插入喉鏡順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置?2000AAP/AHA放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管內(nèi)插管：

步驟3：抬起鏡片上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片?2000AAP/AHA抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部氣管內(nèi)插管

步驟4：尋找解剖標(biāo)志聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物?2000AAP/AHA氣管內(nèi)插管

步驟5：插入導(dǎo)管右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試?2000AAP/AHA從聲帶間插入氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)插管

步驟6：退出喉鏡用一手指將導(dǎo)管按向上鄂撤出喉鏡(及金屬芯，如果有的話)?2000AAP/AHA撤出喉鏡時固定導(dǎo)管通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器堵住控制口進(jìn)行抽吸慢慢撤出氣管導(dǎo)管必要時重復(fù)插管和抽吸?2000AAP/AHA通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞邊撤導(dǎo)管邊抽吸的時間不應(yīng)超過3~5s如未再發(fā)現(xiàn)胎糞則進(jìn)行復(fù)蘇如胎糞仍存在則檢查心率：-心率正常如有指征再次插管、抽吸-心率下降正壓通氣?2000AAP/AHA3、氣管導(dǎo)正確位置指征：生命體征改善（心率、膚色、活動）CO2檢測器確定呼出CO2的存在雙肺區(qū)有呼吸音，但；有胃部無或有較小的聲音人工呼吸時。無胃部擴(kuò)張呼氣時，管內(nèi)壁有霧氣每次呼吸都有胸廓運(yùn)動端-唇距離：新生兒體重（公斤）數(shù)加6最初復(fù)蘇后如導(dǎo)管需保留，攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置是否仍正確直接看到導(dǎo)管穿過聲帶間第五課:氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)?2000AAP/AHA?2000AAP/AHA氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷4、氣管導(dǎo)管插入食道而不是氣管的體征對氣管插管反應(yīng)差（紫紺，心動過緩）CO2檢測器無法顯示呼出CO2未聽及呼吸音聽見空氣入胃的聲音可見胃部擴(kuò)張管內(nèi)無霧氣胸廊運(yùn)動不良5、如果氣管導(dǎo)管插得太深，可能進(jìn)入右主支氣管，其體征包括；新生兒心率或膚色不改善右胸聽到呼吸音，但左胸未聽及右胸呼吸音比左胸響得多6、氣管插管常見的并發(fā)癥并發(fā)癥可能原因考慮采取的預(yù)防或糾正措施低氧血癥插管時間過長管端位置不正確用氣囊面罩預(yù)輸氧插管過程中，常壓給氧20秒后停止氣管插管重新插管心動過緩/呼吸暫停低氧血癥插入喉鏡或吸引管的迷走反應(yīng)用氣囊面罩預(yù)輸氧插管過程中，常壓給給氧插管后做氣囊面罩及氣管插管給氧氣胸由于導(dǎo)管插入右主支氣管使一個肺過度通氣人工呼吸壓力過大糾正導(dǎo)管位置使用適宜的人工呼吸壓力挫傷或擦傷舌、牙齦或氣道插入喉鏡或氣管導(dǎo)管時動作粗暴錯誤地“上撬”而不是提起喉鏡喉鏡鏡片太長或太短加強(qiáng)練習(xí)/提高操作技能選擇合適型號的器械氣管或食道穿孔導(dǎo)管插入用力過大金屬芯超出導(dǎo)管管端動作宜輕柔正確放置金屬芯氣管插管堵塞導(dǎo)管扭曲或分泌物阻塞導(dǎo)管用吸引管吸凈導(dǎo)管分泌物如不成功，考慮重新插管感染通過污染的手或器械帶入病菌注意清潔/消毒技術(shù)美國兒科學(xué)會(AAP)

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新生兒復(fù)蘇教程(NRP)第六課藥物治療指征腎上腺素：-經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管-經(jīng)臍靜脈擴(kuò)充血容量碳酸氫納?2000AAP/AHA1、盡管，經(jīng)正壓人工呼吸肺部通氣良好，且胸外按壓使心輸出量得以改善，仍有少數(shù)新生兒（<2‰）心率仍小于60次/分。這些患兒的心肌可能缺氧時間過長，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收縮。給予腎上腺素刺激心臟可能對這些患兒有益。如出現(xiàn)急性失血，擴(kuò)容是有效的。（1）在30秒正壓人工呼吸各30秒胸外按壓配合人工呼吸后，心率仍小于60次/分，就需要使用心臟興奮劑腎上腺素腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管可選用5F飼管稀釋和沖洗滴入后行正壓通氣?2000AAP/AHA腎上腺素可以直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管（左），或者經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)的飼管注入（右）腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥臍靜脈插入導(dǎo)管

較好的途徑3.5F或5F端-孔導(dǎo)管

無菌技術(shù)?2000AAP/AHA剪斷臍帶殘端為插入臍導(dǎo)管做準(zhǔn)備腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥插入2~4cm抽吸時血液回流早產(chǎn)兒插入深度要淺些插入肝臟可能會造成損傷?2000AAP/AHA正確（左）和錯誤（右）的臍靜脈導(dǎo)管放置腎上腺素?2000AAP/AHA腎上腺素：效果，重復(fù)給藥增加心肌收縮力和頻率外周血管收縮每隔3~5分鐘可重復(fù)給藥如第一次是經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥再次給藥時可考慮經(jīng)臍靜脈?2000AAP/AHA腎上腺素：對腎上腺素反應(yīng)差

(心率<60次/min)重新檢查以下步驟的有效性：

通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管注入腎上腺素考慮是否有以下可能：低血容量嚴(yán)重的代謝性酸中毒?2000AAP/AHA對腎上腺素反應(yīng)差：低血容量低血容量的體征：給氧后仍蒼白脈搏微弱(心率或高或低)對復(fù)蘇反應(yīng)不佳低血壓/低灌注?2000AAP/AHA用藥后無改善重新檢查以下步驟的有效性：

通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴(yán)重代謝性酸中毒考慮是否有以下情況氣胸膈疝先天性心臟病考慮停止復(fù)蘇

HR<60無or?2000AAP/AHA（2）復(fù)蘇過程中擴(kuò)容劑的用藥指征包括新生兒對復(fù)蘇反應(yīng)不良和（或）新生兒呈休克（盡管已做了復(fù)蘇努力，但新生兒仍膚色蒼白、脈博微弱、持續(xù)心動過緩及循環(huán)狀態(tài)無改善）和（或）合并有胎兒失血情況的病史（如廣泛的陰道出血、胎盤早剝、前置胎盤及胎-胎輸血等）（注：給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血）。擴(kuò)充血容量：可選溶液生理鹽水乳酸鹽林格氏液陰性的O型血?2000AAP/AHA擴(kuò)充血容量：劑量和用法?2000AAP/AHA藥物治療：擴(kuò)容劑擴(kuò)容劑擴(kuò)容后期望的表現(xiàn)：血壓升高脈搏增強(qiáng)蒼白程度好轉(zhuǎn)如果低血容量持續(xù)存在則繼續(xù)：重復(fù)使用擴(kuò)容劑針對酸中毒的可能性使用碳酸氫鈉?2000AAP/AHA（3）、碳酸氫鈉：1）指征:在一般的心肺復(fù)蘇（CPR）過程中不鼓勵使用碳酸氫鈉如在對其它治療無反應(yīng)時或嚴(yán)重代謝性酸中毒時使用。如復(fù)蘇延遲：其生理改變有乳酸積累；心肌收縮力差；肺血流下降等，可能出現(xiàn)代謝性酸中毒。2）劑量:2mmol/kg，用5%（0.6mmol/ml）碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg用等量5%~10%葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)臍靜脈或外周靜脈緩慢注射（>5min）。

3）注意:碳酸氫鈉的高滲透性和產(chǎn)生CO2的特性可對心肌和大腦功能有害應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用。美國兒科學(xué)會(AAP)

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新生兒復(fù)蘇教程(NRP)第七課:特殊情況

使復(fù)蘇復(fù)雜化的一些特殊問題

復(fù)蘇后的處理

倫理道德考慮出生后未立即開始的復(fù)蘇或醫(yī)院產(chǎn)房之外的復(fù)蘇?2000AAP/AHA復(fù)蘇無改善：分類無法自主呼吸用正壓通氣無法充分通氣良好通氣下嬰兒仍有紫紺或心動過緩1、如果正壓人工呼吸不能使肺部得到充分通氣怎么辦：通過清理新生兒的呼吸道，將其體位擺為“鼻吸氣位”，確保面罩和新生兒面部密閉性良好的情況下，使用正壓人工呼吸應(yīng)該可以使心率、膚色和肌張力改善。如果心率仍然慢，應(yīng)觀察胸廓是否隨通氣過程而起伏，用聽診器聽肺部時，肺部氣流進(jìn)出聲音是否良好。如發(fā)現(xiàn)胸廓無良好的起伏，未聽到清晰的呼吸音，有可能是以下問題之一：氣道機(jī)械性阻塞，如：咽部或氣管內(nèi)有胎糞或粘液；后鼻孔閉鎖；咽部氣道畸形（如：Robin綜合征）；其他一些罕見情況（如：喉蹼）肺功能損傷，如：氣胸、先天性胸腔積液、先天性膈疝、肺發(fā)育不全、極度不成熟、先天性肺炎。2、如果正壓人工呼吸有效而新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩該如何處理？首先確定新生兒胸廓運(yùn)動是否良好，兩側(cè)呼吸音清晰是否對稱，供氧濃度是否為100%。如果是，且新生兒仍持續(xù)紫紺或心動過緩，有可能為先天性心臟病。有必要做胸片、心電圖或超聲心動圖檢查。然而，先天性心臟傳導(dǎo)阻滯或青紫型先天性心臟病的情況很少，而出生后通氣不充分更是持續(xù)紫紺和心動過緩的常見原因。3、如果新生兒無法自主呼吸應(yīng)如何處理？