中國(guó)與歐洲蕁麻疹

指南對(duì)比分析第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院郝飛haofei62@指南版本中國(guó)：歐洲：制定的組織機(jī)構(gòu)中國(guó)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)歐洲：1.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology(EAACI)2.GlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetwork(GA2LEN)3.EuropeanDermatologyForum(EDF)4.WorldAllergyOrganization(WAO)定義（definition）中國(guó)：是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢……歐洲：Urticariaischaracterizedbythesuddenappearanceofwhealsand/orangioedema.幾乎所有類型的蕁麻疹中都可以伴發(fā)血管性水腫。因此，蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、血管性水腫，或兩者共存。定義的進(jìn)一步解釋（歐洲）無(wú)風(fēng)團(tuán)的血管性水腫特發(fā)性：應(yīng)急、感染、藥物C1酯酶抑制物缺乏（遺傳性血管性水腫I型、II型）；藥物誘導(dǎo)：AECI、非甾體抗炎藥物合并其他疾?。喝鏢LE、副球蛋白血癥、淋巴細(xì)胞增生性疾?。▎慰寺「鼻虻鞍證1酯酶抑制物）雌激素依賴的血管性水腫（遺傳性血管性水腫III型）反復(fù)血管性水腫伴嗜酸細(xì)胞增多（Gleich綜合征）血管水腫無(wú)風(fēng)團(tuán)有風(fēng)團(tuán)正常C4低C4遺傳性，Ⅰ型遺傳性，Ⅱ型獲得性C1抑制蛋白水平↓C1抑制物功能↓C1抑制蛋白水平正常C1抑制物功能↓正?；駽1抑制蛋白水平↓C1抑制物功能↓C1q水平獲得性，Ⅰ型獲得性，Ⅱ型免疫復(fù)合物介導(dǎo)的C1和C1抑制物的消耗抗C1抑制物抗體診斷并按照蕁麻疹治療特發(fā)性藥物誘發(fā)的，如ACEI間斷血管性水腫伴嗜酸性粒細(xì)胞增多雌激素依賴的血管性水腫（遺傳性，Ⅲ型）分類（classification）（歐洲）為什么還不能獨(dú)立診斷

自身免疫性蕁麻疹？自體血清皮膚試驗(yàn)免疫印跡嗜堿粒細(xì)胞釋放試驗(yàn)自身反應(yīng)功能試驗(yàn)免疫分子診斷與鑒別診斷（中國(guó)）分類中提到的感染性蕁麻疹、自身免疫性蕁麻疹診斷流程？運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的蕁麻疹進(jìn)入其他類型，與分類矛盾診斷與鑒別診斷（歐洲）病史采集（歐洲）

Obtainathoroughhistory病程（timeofonsetofdisease）;風(fēng)團(tuán)頻率和持續(xù)時(shí)間（frequencyanddurationofwheals）;晝夜變化（diurnalvariation）;風(fēng)團(tuán)形狀、大小和分布（shape,sizeanddistributionofwheals）;相關(guān)性血管性水腫（associatedangioedema）;自覺(jué)癥狀（associatedsubjectivesymptomsoflesion,e.g.itch,pain）;遺傳過(guò)敏史（familyhistoryregardingurticaria,atopy）;

既往或目前過(guò)敏原、感染、內(nèi)臟疾病或其他原因（previousorcurrentallergies,infections,internaldiseases,orotherpossiblecauses）;物理和鍛煉誘發(fā)（inductionbyphysicalagentsorexercise;）藥物（useofdrugs[nonsteroidalanti-inflammatorydrugs)食物（food）;吸煙（smokinghabits）;工種（typeofwork）;

嗜好（hobbies）;與周末、休假、旅游關(guān)系（occurrenceinrelationtoweekends,holidaysandforeigntravel）;

外科植入物（surgicalimplantations;）昆蟲(chóng)叮咬反應(yīng)（reactionstoinsectstings）;與月經(jīng)周期關(guān)系（relationshiptothemenstrualcycle）;應(yīng)急（stress）;治療反應(yīng)（responsetotherapy）;生活質(zhì)量評(píng)估（qualityofliferelatedtourticaria）；；復(fù)發(fā)性波動(dòng)性水腫風(fēng)團(tuán)±血管性水腫血管性水腫不伴風(fēng)團(tuán)<1h<2h1~2h1~7d物理激發(fā)試驗(yàn)如果局限，行皮膚接觸激發(fā)試驗(yàn)抗組胺藥試驗(yàn)皮膚活檢血液檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C4按普通蕁麻疹處理組胺釋放檢測(cè)或自體血清皮膚試驗(yàn)（如果可行）物理性蕁麻疹接觸性蕁麻疹普通蕁麻疹或遲發(fā)性壓力性蕁麻疹蕁麻疹性血管炎單個(gè)風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間如果沒(méi)有反應(yīng)如果正常白細(xì)胞破碎性血管炎如果正常+++治療方法（中國(guó)）病因治療抗組胺治療1.針對(duì)組胺及H1受體的治療2.針對(duì)遲發(fā)相炎癥介質(zhì)及其受體的治療抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,H2-antihistamine,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Allergy2009:64:1427–1443ＢＡＳＣＩ推薦指南(成人)

標(biāo)準(zhǔn)劑量非鎮(zhèn)靜抗組胺藥

高劑量抗組胺藥

定期或視需要合并第二代抗組胺藥

考慮晚上加用第一代抗組胺藥

考慮增加或更換二線藥物如抗白三烯藥

增加或替換其他二線藥物如小劑量激素或環(huán)孢素A

PowellRJ,etal.Clin-Exp-Allergy.2007May;37(5):631-50

系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)1Allergy2009:64:1427–1443抗組胺藥物的經(jīng)典學(xué)說(shuō)－

受體的選擇性NEnglJMed351;21november18,2004為何不選擇第一代作為一線藥物？為何不選擇第一代作為一線藥物？（中國(guó)指南的解釋）第一代抗組胺藥物治療蕁麻疹療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。在注意禁忌證、不良反應(yīng)及藥物的相互作用等前提下，仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇。為何不選擇第一代作為一線藥物？（歐洲指南的解釋）Theolder?rstgenerationantihistamineshavepronouncedanticholinergice?ectsandsedativeactionsonCNSwhich

lastlongerthan12hwhereastheantipruritice?ectslastonlyfor4–6h.

Manyinteractionshavebeendescribedforthesesedatingantihistamineswithalcoholanddrugsa?ectingtheCNS.monoamineoxidaseinhibitorscanprolongandintensifytheanticholinergice?ectsofthesedrugs.Interferewithrapideyemovement(REM)sleepandimpactonlearningandperformance.系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)ifsymptomspersistafter2weeks

2Allergy2009:64:1427–1443慢性特發(fā)性蕁麻疹分類

(按抗組胺藥敏感性分類)各型蕁麻疹前炎癥介質(zhì)/因子比較類型介質(zhì)/因子慢性蕁麻疹組胺，ECF，IL-3，TNF，LTs,粘附分子皮膚劃痕征組胺，NP,ECP,粘附分子，LTs膽堿能性蕁麻疹組胺，胰酶，NCF，ECF，ECP，MBP寒冷性蕁麻疹組胺，激肽，ECF，NCFPAF，LTE4，PGD2，IL-3，IL-6，TNF，粘附分子壓力性蕁麻疹組胺，LTB4，LTC4，TNF，IL-3 IL-6，ECP，MBP，粘附分子

(Allergy,2002;55:28-33)蕁麻疹的表現(xiàn)形式

抗組胺藥治療蕁麻疹關(guān)注的藥理借助鈣通道和細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜借助H1受體和ＮＦ-ｋＢ系統(tǒng)，抑制炎癥因子的表達(dá)JInvestigAllergolClinImmunol2007;Vol.17,Suppl.2:41-52抗組胺藥物的抗炎學(xué)說(shuō)NEngJMed351;21november18,2004為什么具有額外的抗過(guò)敏活性?臨床益處的表現(xiàn)—更好抗炎、抗過(guò)敏活性增加抗組胺藥物劑量后提高療效和保證安全的證據(jù)？第１周第２周第５周第８周A組 地氯雷他定20mg 洗脫 地氯雷他定5mg 洗脫 安慰劑B組 地氯雷他定5mg 洗脫 安慰劑 洗脫 地氯雷他定20mgC組 安慰劑 洗脫 地氯雷他定20mg 洗脫 地氯雷他定5mgD組 安慰劑 洗脫 地氯雷他定5mg 洗脫 地氯雷他定20mgE組 地氯雷他定20mg 洗脫 安慰劑 洗脫 地氯雷他定5mgF組 地氯雷他定5mg 洗脫 地氯雷他定20mg 洗脫 安慰劑篩選隨機(jī)化隨訪1隨訪2隨訪3實(shí)驗(yàn)分組SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.寒冷誘發(fā)試驗(yàn)裝置SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg寒冷誘發(fā)的風(fēng)團(tuán)反應(yīng)在不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)字三維時(shí)延影像安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg安慰劑地氯雷他定5mgJAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.

寒冷誘發(fā)的風(fēng)團(tuán)反應(yīng)在不同時(shí)間點(diǎn)的溫度記錄圖像地氯雷他定20mg安慰劑地氯雷他定5mgJAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.

4003002001000基線安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg*********風(fēng)團(tuán)體積mm3*********1400基線安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg120010008006004002000風(fēng)團(tuán)體積mm3地氯雷他定明顯減小風(fēng)團(tuán)體積

SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.********30251550基線安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg臨界溫度閾值（℃）2010*********65310基線安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg臨界刺激時(shí)間（min）42地氯雷他定明顯改善患者的CTTs和CSTTs

SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)3Allergy2009:64:1427–1443為什么聯(lián)合抗H2藥物無(wú)效？第2代抗組胺藥的藥理學(xué)特性總結(jié)地氯雷他定----左西替利嗪+---非索非那定---++

氯雷他定--++西替利嗪+---

潛在的藥物嗜睡抗膽堿新陳代謝藥物相互作用

1.Monroeetal.Araneimittelforschug.1992:42:11192.Nelsonetal.AnnSllergyAsthmsImmunol.2000.84.5173.Tannergrenetal.ClinPharmacolTher.2003:74:4234.Nicolasetal.ChemBiolInteract.1999.123.625.BrenemanAnnPharmacother.1996:30:10756.Laytonetal:PharmacoepidemiolDrugSat2004:13:S112第一代抗組胺藥物使用的價(jià)值要重新評(píng)價(jià)系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,H2-antihistamine,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)4Allergy2009:64:1427–1443系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略Allergy2009:64:1427–1443慢性蕁麻疹抗組胺藥物使用的療程

（英國(guó)指南中明確提出）不同的類型療程不一樣；普通特發(fā)性蕁麻疹療程不低于3個(gè)月；物理性蕁麻疹3~6個(gè)月；人工蕁麻疹和ASST陽(yáng)性不少于6個(gè)月ClinicalandExperimentalAllergy,37,631–650治療有效后如何評(píng)價(jià)維持治療的重要性？抗組胺藥治療后臨床癥狀改善，但蕁麻疹的病理生理并沒(méi)有完全停止，可以在一定的時(shí)間內(nèi)低水平維持；維持低水平的炎癥過(guò)程的因素包括：病因的持續(xù)存在、炎癥的循環(huán)（白三烯、前列腺素等）、組胺受體的活化狀態(tài)的維持等；抗組胺藥物作為反向激動(dòng)劑,H1抗組胺藥甚至可在組胺缺如時(shí)實(shí)施抑制作用組胺受體反向激動(dòng)劑理論

－兩種簡(jiǎn)單的模式NEnglJMed351;21november18,20