兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的診治經(jīng)驗閆曉莉一、前言1.淋巴結(jié)概述2.兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因二、超聲檢查1.超聲在淋巴結(jié)檢查中的優(yōu)勢2.小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像特點三、小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大的超聲診斷及鑒別診斷四、處理1.淋巴結(jié)概述淋巴結(jié)是人體淋巴器官的一部分,淋巴結(jié)呈組群分布,每組群淋巴結(jié)匯集從一定區(qū)域流入的淋巴液,正常人有450-700個淋巴結(jié),廣泛分布在全身各部,多呈卵圓形或豆形,大小不等,成人淋巴結(jié)直徑介于0.2~0.5cm,嬰幼兒則可達1~2cm。正常淋巴結(jié)質(zhì)軟,無壓痛,表面光滑可移動,超過正常大小者稱為淋巴結(jié)腫大。2.兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因

年齡淋巴結(jié)的構(gòu)造和大小隨年齡的增長而有所改變。新生兒淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴小結(jié)均無生發(fā)中心,生后數(shù)月明顯,到青春期時,結(jié)內(nèi)淋巴組織達到發(fā)育的最高峰;以后逐漸出現(xiàn)退化現(xiàn)象,表現(xiàn)為淋巴結(jié)的體積減小。飲食飲食對淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴組織可產(chǎn)生直接影響。當(dāng)食物內(nèi)含有大量脂肪和蛋白質(zhì)時,則出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增生現(xiàn)象。當(dāng)長期饑餓或營養(yǎng)不良時,淋巴組織萎縮,淋巴細(xì)胞減少。當(dāng)維生素B缺乏時,亦會出現(xiàn)淋巴組織萎縮的表現(xiàn)。內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素對淋巴組織也有較大影響。例如促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素可使淋巴組織萎縮,如果將腺垂體或腎上腺皮質(zhì)切除,則淋巴結(jié)的體積增大,重量增加。在饑餓狀態(tài)下注射少量胰島素,可引起明顯的淋巴細(xì)胞增生。甲狀腺對淋巴結(jié)的影響較小。

淋巴結(jié)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)是沿淋巴管分布的防御器官,其主要功能是過濾淋巴液和參與免疫應(yīng)答等。淋巴結(jié)過濾淋巴液時,當(dāng)含有細(xì)菌、寄生蟲、病毒、毒素、炎性因子、壞死細(xì)胞等刺激物的淋巴液經(jīng)過淋巴結(jié),可使淋巴結(jié)中的巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞迅速增多,吞噬并清除上述刺激物,從而使局部淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大,增生。兒童當(dāng)前或近期處于呼吸道感染,消化道感染或全身感染狀態(tài)下,細(xì)菌或毒素等通過各種途徑侵及消化道,使相應(yīng)區(qū)域的腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生并腫大,這是兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的常見原因,一般情況下,這種腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生或腫大,在炎癥消除,外界刺激因素消失后會恢復(fù)正常。因此,這種淋巴結(jié)反應(yīng)性增生或腫大是可逆的。其他少見原因包括惡性淋巴瘤、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸系膜Castleman’s病、Kimura’s病等,小兒腸系膜淋巴結(jié)化膿性炎癥在臨床上非常罕見。1921年由Brennemann報道,亦稱為Brennemann綜合征,病因并未闡明,故又稱為急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是由柯薩奇B病毒或其他病毒所致。兒童正處于生長發(fā)育期,機體免疫系統(tǒng)活躍,免疫功能旺盛,淋巴濾泡生發(fā)中心明顯,由于腸系膜淋巴結(jié)主要分布于腸系膜血管周圍,收集沿腸系膜血管及其分支走行淋巴管的淋巴液,并且回腸遠(yuǎn)端的腸系膜淋巴結(jié)非常豐富,腸內(nèi)容物由于回盲瓣作用在回腸遠(yuǎn)端停留時間較長,故毒素及細(xì)菌代謝物易被回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)吸收,引起腸系膜淋巴結(jié)炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可沿血循環(huán)到達回腸遠(yuǎn)端淋巴結(jié),引起腸系膜淋巴結(jié)炎,所以回肓區(qū)及回腸遠(yuǎn)端淋巴結(jié)腫大比較常見。2小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像特點小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像表現(xiàn)為均勻低回聲,呈橢圓形,邊界清楚,被膜光滑呈高回聲。腹部正常淋巴結(jié)的最大徑線(長徑)為0.5-1.0cm。所以不能主觀認(rèn)為這些淋巴結(jié)的存在就是異?，F(xiàn)象。尤其高頻超聲檢查對腹腔淋巴結(jié)敏感度大大提高口,超聲結(jié)果回報腹腔淋巴結(jié)腫大越來越常見,腸系膜淋巴結(jié)腫大是否是病理性對臨床醫(yī)生的診治有著重要意義。

小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大存在兩種情況,一種是無癥狀健康狀態(tài)或病毒感染等恢復(fù)期;另一種是病理性淋巴結(jié)腫大,包括淋巴結(jié)炎及各種疾病引起的腸系膜淋巴結(jié)腫大。最常見原因是小兒腸系膜淋巴結(jié)炎,它也是兒科臨床上最常見的急性腹痛原因之一。臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉。多為臍周、右下腹痛及腹部壓痛,缺乏典型的體征及臨床表現(xiàn),易與其他疾病混淆,因?qū)嶒炇覚z查無明顯特異性,容易造成漏診及誤診。鑒別診斷與急性闌尾炎鑒別:小兒急性腹痛最常見的疾病有腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎。既往常根據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室檢查進行診斷,但有時因兩者在癥狀上很相似,體征不典型及小兒表述不正確等因素而易被誤診二急性闌尾炎先有腹痛后有發(fā)熱,腹痛癥狀逐漸加重且右下腹闌尾區(qū)壓痛明顯,白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。超聲檢查可見腫大的闌尾,周圍可見炎性滲出液。而腸系膜淋巴結(jié)炎白細(xì)胞計數(shù)一般正?；蚵愿?且淋巴細(xì)胞相對較高,先有發(fā)熱為主上呼吸道感染表現(xiàn),繼而發(fā)生腹痛及相應(yīng)體征。與腸套疊鑒別:小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大與腸套疊的發(fā)生與復(fù)發(fā)有著密切關(guān)系淵,研究結(jié)果表明腸系膜淋巴結(jié)腫大是引起腸套疊尤其是復(fù)發(fā)性腸套疊的重要因素之一。腫大的淋巴結(jié)刺激和壓迫腸管,改變腸管的蠕動節(jié)律,從而引起或加重腸管功能失調(diào),誘發(fā)腸套疊。通過對腫大淋巴結(jié)的有效治療可減少腸套疊的復(fù)發(fā)。超聲檢查腸套疊特殊聲像圖表現(xiàn)為套筒征及同心圓,或靶環(huán)征,其周圍淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大,結(jié)合病史,不難診斷。與惡性淋巴瘤鑒別:惡性淋巴瘤腹部淋巴結(jié)腫大呈圓形,L/T<2,數(shù)目較多,可融合,中心部位可出現(xiàn)壞死、鈣化。局部或全身淋巴結(jié)無痛性腫大,常伴脾大。除腸系膜淋巴結(jié)外,常可累及其他部位的淋巴結(jié),與腸系膜淋巴結(jié)炎明顯不同。與腸痙攣鑒別:腸痙攣患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛,可伴腹瀉,可自行緩解,超聲檢查可見腸蠕動增快,腸管積液,無明顯異常發(fā)現(xiàn)。與腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核鑒別:腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)為腹部淋巴結(jié)腫大,受累淋巴結(jié)數(shù)目亦較多,可有融合,結(jié)節(jié)內(nèi)部可見鈣化灶及干酪樣壞死組織回聲,可以合并大量腹水和腸粘連等。與腹型過敏性紫癜鑒別:腹型過敏性紫癜患兒常表現(xiàn)為嚴(yán)重的陣發(fā)性腹部絞痛、嘔吐、血便等,且均出現(xiàn)在皮膚瘀斑之前,其腸道的病理改變主要為腸壁出血、水腫、增厚。超聲檢查表現(xiàn)為病變段腸管節(jié)段性擴張,腸壁對稱性或不對稱性明顯增厚呈均勻性低回聲,厚度達5-8mm,腸蠕動消失,腸系膜淋巴結(jié)腫大,腹腔可見不同程度的液性暗區(qū),增厚的腸壁內(nèi)可見豐富的環(huán)狀血流。經(jīng)過臨床治療后復(fù)查,腸壁明顯變薄,厚度小于2mm。腸蠕動恢復(fù)良好,腸系膜淋巴結(jié)縮小,腹腔液性暗區(qū)消失。綜述所述,兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大依靠腹部影像