急性肺栓塞的評(píng)估診斷及管理重點(diǎn)一覽急性肺栓塞的評(píng)估診斷及管理重點(diǎn)一覽急性肺栓塞的評(píng)估診斷及管理重點(diǎn)一覽急性肺栓塞的評(píng)估、診斷及管理重點(diǎn)一覽！自2016年上一版歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南和2016年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南更新以來(lái)，肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷和管理獲得了一些進(jìn)展。在過(guò)去16年間，肺栓塞的年發(fā)病率送上升趨向。盡管病死率降落，但因?yàn)閬喍畏嗡ㄈ脑\斷使發(fā)病率增添。那么，肺栓塞該如何進(jìn)行診斷和管理呢？近期，SalvatoreSavona博士等匯總了《2019ESC急性肺栓塞診斷和管理指南》的重點(diǎn)，對(duì)此給出認(rèn)識(shí)答。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估驗(yàn)前概率評(píng)分驗(yàn)前概率評(píng)分包含Geneva評(píng)分和Wells評(píng)分?；隍?yàn)前概率評(píng)分，在低、中、高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，肺栓塞發(fā)生的可能性分別為10%、30%及65%。肺栓塞除去標(biāo)準(zhǔn)（PERC）評(píng)分適用于驗(yàn)前概率評(píng)分較低的急診科患者，這些患者可不用進(jìn)行診斷試驗(yàn)。

PERC

評(píng)分包含

8個(gè)與肺栓塞明顯相關(guān)的參數(shù)：年齡

<50

歲、脈搏

<100

次/分、血氧飽和度>94%、無(wú)下肢水腫、無(wú)咯血、無(wú)近期外傷或手術(shù)史、既往無(wú)靜脈血栓栓塞（

VTE）史、未口服激素。

2.D-

二聚體a.因?yàn)?/p>

D-

二聚體床旁診斷（

Point-of-caretesting,POCT

）的敏感性88%）較標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室解析（95%）低，所以應(yīng)僅適用于驗(yàn)前概率低的患者。b.在低

-中度臨床概率的肺栓塞患者中，

D-

二聚體應(yīng)作為初始檢查。

如果為陰性，則不需要治療。假如為陽(yáng)性，應(yīng)行

CT

肺動(dòng)脈造影（

CTPA

）確診。c.對(duì)于年齡＞

50歲的患者，應(yīng)試慮使用年齡校訂的

D-

二聚體（年齡

x10mcg/L

）來(lái)確立低風(fēng)險(xiǎn)患者（

IIa

級(jí)）。明確了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)固的定義：a.心臟驟停；b.堵塞性休克（縮短壓＜90mmHg，或使用加壓素時(shí)血壓≥90mmHg和終末期器官灌注不足）；c.連續(xù)性低血壓（縮短壓<90mmHg或縮短壓降落至≥40mmHg，連續(xù)時(shí)間＞15min，且不是因?yàn)槠溆嗫设b別原由引起的。4.肺栓塞臨床高概率的患者，應(yīng)第一進(jìn)行CTPA檢查。影像學(xué)檢查對(duì)于臨床疑似肺栓塞患者而言，若超聲顯示近端深靜脈血栓形成（DVT），則應(yīng)接受VTE和肺栓塞的診斷。僅憑超聲心動(dòng)圖不可以除外肺栓塞。超聲心動(dòng)圖適用于疑似高危肺栓塞患者，若患者無(wú)右心室超負(fù)荷或功能阻礙的跡象，可基本除外肺栓塞為血流動(dòng)力學(xué)雜亂的原由。3.多種影像學(xué)檢查可用于急性肺栓塞的診斷：a.CTPA

較為便利，且擁有優(yōu)異的特異性（

96%

），可作為一種代替診斷方法?？墒牵溆行л椛鋭┝繛?-10mSv，特別是應(yīng)關(guān)注女性乳腺組織的輻射劑量。其余，在使用碘造影劑時(shí)，應(yīng)試慮患者腎功能不全的狀況。b.平面肺通氣與血流灌注（V/Q）顯像成本低、禁忌少，輻射裸露相對(duì)較低（2msv）。可是，其沒(méi)法進(jìn)行代替診斷，且在50%的患者中還沒(méi)有明確結(jié)論。c.V/Q單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像擁有最低的非診斷檢查率（＜

3%），幾乎無(wú)禁忌證，且輻射低。可是，其不可以進(jìn)行代替診斷，且無(wú)經(jīng)考據(jù)的循證數(shù)據(jù)結(jié)果。d.肺動(dòng)脈造影為肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)操作，輻射大10-20msv）。肺栓塞預(yù)后全部疑似或肺栓塞確診患者均應(yīng)進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層（I級(jí)）。預(yù)后評(píng)估應(yīng)包含簡(jiǎn)化PESI評(píng)分、右心室功能、血流動(dòng)力學(xué)和生物標(biāo)記物高升等狀況。心動(dòng)過(guò)速、低縮短壓、呼吸功能不全或暈厥可展望急性肺栓塞患者的短期預(yù)后不良。3.與不良預(yù)后相關(guān)的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)包含右心室/左心室直徑比率≥1.0，三尖瓣環(huán)平面縮短偏移<16mm。計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示的右心室/左心室直徑比率≥1.0與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增添2.5倍和肺栓塞相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增添5倍相關(guān)。高敏感性肌鈣蛋白<14pg/ml時(shí)，除外不良住院臨床結(jié)局的陰性展望值為98%。6.BNP、NT-proBNP和肌鈣蛋白展望血壓正常的肺栓塞患者初期死亡率的特異性和陽(yáng)性展望價(jià)值較低。與不良預(yù)后相關(guān)的其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)還包含乳酸高升、血肌酐高升和低鈉血癥。在評(píng)估肺栓塞嚴(yán)重程度和合并癥的臨床評(píng)分中，包含11種變量的PESI評(píng)分已被廣泛證明，簡(jiǎn)化的PESI評(píng)分相同有效。簡(jiǎn)化的PESI評(píng)分包含7個(gè)變量：年齡、腫瘤、慢性心肺疾病、心率、縮短壓和血氧飽和度。9.建議無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)固的患者，進(jìn)行預(yù)后評(píng)估：低風(fēng)險(xiǎn)（PESII-II級(jí)，簡(jiǎn)化PESI為0分）；中低風(fēng)險(xiǎn)（PESI評(píng)分高升，伴或不伴右室功能阻礙或肌鈣蛋白高升）；中高風(fēng)險(xiǎn)（PESI評(píng)分高升，伴右室功能阻礙和肌鈣蛋白高升）；高風(fēng)險(xiǎn)（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)固）。肺栓塞治療在等候診斷試驗(yàn)結(jié)果的過(guò)程中，高或中度臨床概率的肺栓塞患者應(yīng)初步抗凝治療（I級(jí)）。因?yàn)榈头肿恿扛嗡兀↙MWH）和磺達(dá)肝癸鈉的大出血風(fēng)險(xiǎn)或肝素引誘的血小板減少風(fēng)險(xiǎn)低，所以應(yīng)精選LMWH和磺達(dá)肝癸鈉，而非一般肝素（I級(jí)）；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)固或等候行再灌注治療的患者應(yīng)使用一般肝素進(jìn)行治療。2.口服抗凝治療目前已證明，直接口服抗凝劑（DOAC）不劣于LMWH和華法林，且出血率明顯降低，在適應(yīng)證患者中可優(yōu)先采納（I類）。研究得出的給藥方案以下：達(dá)比加群：腸外抗凝≥5天，隨后達(dá)比加群150mg，每日兩次。利伐沙班：15mg，每日兩次，3周后20mg，每日一次。阿哌沙班：10mg，每日兩次，為期7天，以后5mg，每日兩次。艾多沙班：一般肝素或LMWH治療≥5天，肌酐除去率為30-50ml/min或體重＜50kg時(shí)每日口服艾多沙班60mg或30mg。c.當(dāng)患者進(jìn)行華法林治療時(shí)，建議與一般肝素、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉重疊使用≥5天，直至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.5（范圍：2.0-3.0），類介紹。d.在＜60歲的健康患者中，華法林的初步劑量可為10mg，其余患者的初步劑量應(yīng)為5mg。e.嚴(yán)重腎功能傷害、妊娠期和哺乳期女性，及抗磷脂抗體綜合征患者應(yīng)禁忌使用DOAC（III類）。高危及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)固的肺栓塞患者，應(yīng)進(jìn)行渾身性溶栓治療（I類）。溶栓治療失敗或禁忌的高?；颊?，可進(jìn)行導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓治療（IIa類）。不建議老例使用下腔靜脈過(guò)濾器（III類）。以下?tīng)顩r下，患者應(yīng)試慮提前出院并在家連續(xù)進(jìn)行抗凝治療。a.Hestia除去標(biāo)準(zhǔn)包含12個(gè)問(wèn)題，結(jié)合了肺栓塞的嚴(yán)重程度、合并癥、家庭治療可行性等方面，可在床旁進(jìn)行檢測(cè)；b.初期肺栓塞相關(guān)死亡率或嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低（Hestia標(biāo)準(zhǔn)均為陰性）；無(wú)嚴(yán)重合并癥或病情惡化（需要住院治療）；有合適進(jìn)行門(mén)診和隨訪的基礎(chǔ)條件。抗凝時(shí)間全部肺栓塞患者，均應(yīng)進(jìn)行最少3個(gè)月的抗凝治療（I類）。對(duì)于主要因短暫性/可逆性危險(xiǎn)要素繼發(fā)的肺栓塞或DVT，建議3個(gè)月后停止抗凝治療（I類）。與在12-24個(gè)月時(shí)停止抗凝治療對(duì)比，在3-6時(shí)停止抗凝治療的復(fù)發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)要素相似。延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間會(huì)增添出血風(fēng)險(xiǎn)，但可使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低至≤90%。5.介紹與主要短暫性/可逆性危險(xiǎn)要素沒(méi)關(guān)的復(fù)發(fā)性VTE患者進(jìn)行無(wú)窮期抗凝治療（I類）。介紹抗磷脂抗體綜合征患者，使用華法林進(jìn)行無(wú)窮期抗凝治療（I類）。肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增添的集體（＞8%/年）主要?dú)w因于短暫性/可逆性危險(xiǎn)要素的患者，如大手術(shù)或創(chuàng)傷。弱效的短暫性/可逆性危險(xiǎn)要素，或非惡化血栓形成要素連續(xù)存在的患者。在無(wú)任何可鑒別危險(xiǎn)要素狀況下發(fā)生指征事件的患者。既往一次或多次VTE，或連續(xù)性血栓前狀態(tài)患者。處于活性期的癌癥患者。癌癥患者與華法林對(duì)比，LMWH可降低40%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？墒?，整體來(lái)講，與非癌癥患者對(duì)比，癌癥患者的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高（7%-9%），且在治療前6個(gè)月應(yīng)精選LMWH而非華法林（IIa類）。全部合并腫瘤的急性肺栓塞患者均應(yīng)接受≥3-6個(gè)月抗凝治療，特別是胃腸道腫瘤患者。對(duì)于還沒(méi)有“治愈”的腫瘤患者，可考慮無(wú)窮期延長(zhǎng)抗凝治療（IIa類）。利伐沙班或艾多沙班可用于出血風(fēng)險(xiǎn)低且無(wú)胃腸道腫瘤的患者IIa類）。假如在無(wú)腫瘤患者中檢測(cè)到肺栓塞，則應(yīng)基于病史、檢查、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估患者有無(wú)潛伏的惡性腫瘤，假如未進(jìn)行CTPA檢查，則應(yīng)進(jìn)行胸部X光檢查。無(wú)癥狀肺栓塞應(yīng)與癥狀性肺栓塞應(yīng)相同對(duì)待（IIa類）。妊娠期女性1.危險(xiǎn)要素包含體外受精、既往VTE、肥胖、合并癥、死胎、子癇先期、產(chǎn)后、出血和剖腹產(chǎn)。2.LMWH是妊娠期肺栓塞和VTE的首選治療方法（I類）。妊娠期應(yīng)禁用DOAC（Ⅲ類）。應(yīng)在硬膜外麻醉前≥24h注射末次LMWH（Ⅲ類）。無(wú)論驗(yàn)前概率評(píng)分為高、中還是低，伴D-二聚體陽(yáng)性的患者，均應(yīng)進(jìn)行LMWH抗凝治療。初步評(píng)估后，應(yīng)進(jìn)行胸部X光和/或雙功能超聲檢查。4.CTPA的輻射較低，應(yīng)作為胸部X光片檢查異常者的首選初始影像學(xué)檢查（IIa類）。V/Q顯像的輻射水平也較低，在胸部X光片正常的患者中可代替CTPA。對(duì)于高危患者（近期肺栓塞），應(yīng)在分娩前≥36h將LMWH變換為一般肝素，并應(yīng)在分娩前4-6h停止輸注。重啟抗凝治療的機(jī)遇應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決定，且不該早于拔出硬膜外導(dǎo)管后4h（Ⅲ類）。7.分娩后應(yīng)連續(xù)治療≥6周，總療程最少為女性可應(yīng)用LMWH和華法林進(jìn)行治療，禁忌使用

3個(gè)月。DOAC（III

8.哺乳期類）。隨訪急性