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發(fā)藥差錯分析制度一、 科室要建立《發(fā)藥差錯登記表》記錄發(fā)藥差錯當(dāng)事人姓名、發(fā)生差錯的原因、類型、對差錯的處理及措施。二、 出現(xiàn)發(fā)藥差錯時科室負責(zé)人召集全科室人員對此次差錯事故進行分析討論。三、 找出發(fā)藥差錯出現(xiàn)的原因發(fā)藥人員責(zé)任心不強、注意力不集中、印象式發(fā)藥導(dǎo)致差錯發(fā)生。藥品種類繁多,許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯。藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時,藥師仍習(xí)慣從這個位置取藥并不核對就發(fā)給患者,造成錯誤。發(fā)藥人員未做到“四查十對”,錯寫藥品的用法用量,導(dǎo)致差錯出現(xiàn)。發(fā)藥人員發(fā)藥業(yè)務(wù)不熟悉,對藥房藥品的適應(yīng)癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。四、 根據(jù)發(fā)藥差錯性質(zhì)分類,按一般差錯和嚴重差錯進行管理一般差錯:錯發(fā)藥品及時發(fā)現(xiàn)追回或未用于患者;未按處方發(fā)藥多發(fā)或少發(fā)藥經(jīng)查出者;錯發(fā)藥品,患者已服用,但未造成身體傷害嚴重差錯:錯發(fā)藥品,用于患者,對患者造成一定的身體損害;麻、毒、精神藥處方錯配、遺漏或超量或用法錯誤等已用于病人,未發(fā)生嚴重影響者;藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)者,分裝藥品錯誤、用法錯誤,發(fā)放假劣藥品等已用于病人,并對病人造成一定的身體損害。五、 藥劑人員發(fā)生差錯事故屬一般差錯者,登記差錯,扣罰部分獎金,口頭警告教育;屬嚴重差錯者,登記差錯,做科內(nèi)通報檢查并扣發(fā)部分獎金;如發(fā)生的差錯事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的,按《我院假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的處置預(yù)案》處理,由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,全科組織學(xué)習(xí)討論,提出防范措施,并修訂相關(guān)制度。六、 對此次差錯事故提出整改措施加強藥學(xué)人員醫(yī)療安全意識,增進工作人員的責(zé)任心。加強對相似藥品的管理及歸類,并要求藥師熟悉易混淆藥品。定期加強藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。醫(yī)院發(fā)藥差錯報告表
說明:發(fā)生發(fā)藥差錯,應(yīng)及
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