關于類風濕性關節(jié)炎合理用藥1第1頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五2一、概述類風濕關節(jié)炎是慢性炎癥性關節(jié)炎，是一種自身免疫性疾病。

女性患病率是男性的三倍左右.

好發(fā)于20－50歲人群。

我國的患病率約是

0.32%~0.36%。

第2頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五3

是一常見的以關節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。

關節(jié)表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能下降，關節(jié)畸形和功能障礙。

關節(jié)外表現(xiàn)：類風濕結節(jié)、血管炎，多器官損害等。第3頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五4病因

病因尚不清楚.

內在因素

遺傳因素

外在因素以及環(huán)境因素

感染因素、雌激素、受寒、受潮第4頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五5（1）關節(jié)病變

RA的基本病理改變是滑膜炎早期：滑膜充血水腫、細胞浸潤關節(jié)腔內積液慢性滑膜炎：滑膜細胞增生----增厚---

絨毛（血管翳）---侵入軟骨、骨質最后形成纖維組織。

造成關節(jié)破壞、畸形、功能障礙

病理第5頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五6病理

關節(jié)表現(xiàn)

滑膜炎

關節(jié)外表現(xiàn)

血管炎第6頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五7第7頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五8二、臨床表現(xiàn)第8頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五9

晨僵痛與壓痛關節(jié)腫關節(jié)畸形特殊關節(jié)受累的表現(xiàn)關節(jié)功能障礙（一）關節(jié)表現(xiàn)第9頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五10

1、晨僵病變的關節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺出現(xiàn)在95％以上的患者持續(xù)時間與關節(jié)炎癥成正比，是疾病活動的指標之一第10頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五112、關節(jié)痛與壓痛是最早的關節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重受累關節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著第11頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五12

3、關節(jié)腫多因關節(jié)腔積液及關節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹對稱性常見為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝關節(jié)等第12頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五134、RA的關節(jié)受累特點1、小關節(jié)

近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)2、對稱性

早期可為單側受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時

第13頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五14第14頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五155、關節(jié)畸形尺側偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形第15頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五16關節(jié)表現(xiàn)尺側偏斜“天鵝頸樣”畸形第16頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五17鈕孔花畸形第17頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五18第18頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五19第19頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五20第20頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五216、特殊受累關節(jié)

頸椎的可動小關節(jié)顳頜關節(jié)胸鎖關節(jié)環(huán)杓關節(jié)髖關節(jié)第21頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五221、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)（二）關節(jié)外表現(xiàn)第22頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五23類風濕結節(jié)較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如肘、鷹嘴突附近、枕、跟腱等。大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布提示本病的活動與類風濕因子相關第23頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五24第24頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五25第25頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五262）類風濕血管炎—任一系統(tǒng)甲床或指端小血管炎，少數(shù)局部缺血性壞死，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴重者鞏膜軟化，影響視力

第26頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五27第27頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五28第28頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五29第29頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五30第30頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五313)其他發(fā)熱、勞累、體重下降等系統(tǒng)性表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)、心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、干燥綜合征、第31頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五32實

驗

室

檢

查1、血象：有輕至中度貧血，

2、C反應蛋白和血沉增高

-------判斷疾病活動性

3、類風濕因子（RF）

60%-80%患者有高水平RF

與疾病活動性、嚴重性有關

另有30%病人陰性但3-5%正常人可出現(xiàn)

第32頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五33X線

檢

查X線早期-----關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松，繼之----關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合

第33頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五34關節(jié)改變第34頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五35第35頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五36美國風濕病會學1987年分類標準

1.晨僵持續(xù)至少1小時（每天）*

2.有3個或3個以上的關節(jié)腫*

3.腕、掌指、近指關節(jié)腫*

4.對稱性關節(jié)腫*

5.皮下結節(jié)

6.血清類風濕因子含量升高

7.手X線片改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄）

*至少6周

>4項可診斷第36頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五37治療

治療原則-------缺乏根治治療防止關節(jié)破壞，保護關節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質量，是最高目標。1、迅速給予非甾體抗炎藥NSAIDs----減輕關節(jié)腫痛

2、盡早使用緩解病情抗風濕藥

DMARDs---以減少或延緩骨破壞。3、糖皮質激素---關節(jié)癥狀嚴重、關節(jié)外癥狀第37頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五38【藥物治療】

非甾體抗炎藥NSAIDS

緩解病情抗風濕藥 DMARDS

糖皮質激素植物藥第38頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五39一、非甾體抗炎藥1.環(huán)氧化酶（COX）-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林0.6-1.0gtid(0.3or0.5/片）2.COX非特異性抑制劑：

吲哚美辛25mgtid、布洛芬0.6~1.0gtid、芬必得0.3gbid等3.COX－2傾向性抑制劑：

萘丁美酮0.5gbid、美洛昔康7.5mgbid等4.COX-2特異性抑制劑：

塞來昔布100mgbid、羅非昔布25mgqd第39頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五40非甾體抗炎藥不良反應最常見：胃腸道反應如惡心、嘔吐、消化性潰瘍等腎功能損害轉氨酶升高第40頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五41第41頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五42二、慢作用抗風濕藥柳氮磺胺吡啶（SASP）2-3g/日甲氨喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日第42頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五43【慢作用抗風濕藥】1.柳氮磺胺吡啶（SSZ）:

1.0gbidortid2-3g/日；不良反應：惡心、上腹部不適，對磺胺過敏者禁用。2.甲氨喋呤（MTX）：

7.5mg口服或肌注，1次/周。不良反應：胃腸道反應、骨髓抑制、肝臟損害等。第43頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五44第44頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五453.羥氯喹（HCQ）：

200mg口服qdorbid；不良反應：視網(wǎng)膜損害，故6個月檢查1次。4.金諾芬（瑞得）：

3mg口服bid；3個月后起效?？诜鹬苿┎涣挤磻?，適于早期或輕型患者。

不良反應：皮疹、腹瀉、蛋白尿、全血細胞減少等。第45頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五46第46頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五47

三、糖皮質激素1.強調小劑量激素(≤10mg/日)盡早減量2.不應單用激素而無DMARDS3.在用激素時加用鈣及維生素D4.嚴格掌握適應癥：（1）系統(tǒng)治療無效（2）血管炎患者（3）“橋梁”作用（4）局部應用（醋酸潑尼松25mg關節(jié)腔內注射，每年<3~5次。）5.激素可否作為起始治療意見不一6.激素對骨質侵蝕的作用再評價

第47頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五48

四、植物藥

雷公藤：雷公藤多甙20mg口服tid，不良反應為月經(jīng)紊亂、精子減少，引起不育等。青藤堿白芍總甙（帕夫林）第48頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五49第49頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五50聯(lián)合治療方案1.兩種慢作用藥可同時聯(lián)用，但兩者NSAID不能同時用。2.MTX+柳氮磺胺吡啶；MTX+羥氯喹等