第十五章心臟(xīnzàng)瓣膜手術(shù)的

體外循環(huán)徐州醫(yī)學(xué)院麻醉(mázuì)學(xué)院灌注教研室馬萬林副主任醫(yī)師第一頁，共四十四頁。教學(xué)目的：1.了解(liǎojiě)心臟瓣膜疾病病理生理特點(diǎn)2.熟悉心臟瓣膜病體外循環(huán)第二頁，共四十四頁。第一節(jié)心臟瓣膜疾病病理生理特點(diǎn)一、主動(dòng)脈瓣病變（一）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）1．病因2．病理生理變化指標(biāo)：1）AS的嚴(yán)重程度：3級(jí)瓣口面積(miànjī)正常3.0~4.0cm2輕度>1.5cm2中度1.0~1.5cm2重度<=1.0cm2

第三頁，共四十四頁。

主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）病因2）病因：左心室排血受阻，后負(fù)荷加重代償：左心室壁增厚；心腔容積保持正常范圍指標(biāo)：左心室收縮期室壁張力（后負(fù)荷）：正常范圍維持后負(fù)荷與射血分?jǐn)?shù)間的負(fù)相關(guān)關(guān)系失代償：室壁增厚程度(chéngdù)與心室內(nèi)壓增高程度(chéngdù)不成比例指標(biāo)：室壁張力增加；后負(fù)荷增加；射血分?jǐn)?shù)降低

左心室舒張末壓升高，心腔無明顯擴(kuò)張：室壁增厚，心腔順應(yīng)性減弱。舒張末壓的升高反映舒張功能不全或衰竭。心房主動(dòng)收縮：心室充盈中起重要作用

第四頁，共四十四頁。（二）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）1．病因2．病理生理變化1）急性重度AR：AR大量返流左室舒張末容積左室舒張末壓及左房壓每搏血量肺水腫心動(dòng)過速代償作用有限心源性休克壓力負(fù)荷過重的心室肥厚患者：急性AR引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化2）慢性AR：代償反應(yīng)（舒張末容積增加、心室腔順應(yīng)性增加，心室離心性和向心性肥厚）

AR代表著容量和壓力均超負(fù)荷的狀態(tài)

血流動(dòng)力學(xué)：異?？赡?kěnéng)較大；左心室功能：通常不正常第五頁，共四十四頁。二、二尖瓣病變（一）二尖瓣狹窄1.病因2．病理生理變化指標(biāo)：1）MVA：小于2.5cm2出現(xiàn)癥狀2）舒張期跨瓣壓差：基本表現(xiàn)肺水腫；肺動(dòng)脈高壓3）代償：可逆性的肺靜脈回流(huíliú)障礙低心排量高肺動(dòng)脈阻力肺的適應(yīng)性改變第六頁，共四十四頁。（二）二尖瓣關(guān)閉不全（MR）1．病因2．病理生理變化（1）急性重度二尖瓣關(guān)閉不全病因：突然的容量負(fù)荷過重作用于左室，急性容量負(fù)荷過重增加左室的前負(fù)荷1）前向性每搏血量和心排出量下降2）肺淤血（2）慢性無癥狀二尖瓣關(guān)閉不全1）心肌適應(yīng)性離心性肥厚(féihòu)2）左心室舒張末容積增加3）左心室、左房容積增加：低充盈壓狀態(tài)下承受返流的血容量，肺淤血癥狀減輕第七頁，共四十四頁。三、三尖瓣病變1．病因三尖瓣功能關(guān)閉不全（TR）：正?；虍惓５陌昴と獍戟M窄（TS）最常見的病因：風(fēng)濕2．病理生理變化右房壓、靜脈壓升高右心負(fù)荷(fùhè)增加，右心室肥厚擴(kuò)大，右心衰竭

第八頁，共四十四頁。四、肺動(dòng)脈瓣病變1．肺動(dòng)脈瓣狹窄的病理生理變化病因：最少受獲得性心臟病累及的瓣膜；先天性1）癥狀輕微；勞力性氣急和勞累；偶暈厥(yūnjué)和頭暈2）嚴(yán)重狹窄：三尖瓣返流，右心衰竭2．肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理變化病因：先天性心臟病變少見；手術(shù)或球囊行肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)和法樂氏四聯(lián)癥術(shù)后常見的并發(fā)癥1）輕度PR：血流動(dòng)力學(xué)影響輕微2）長期病變：右室擴(kuò)大；右心衰竭少見

第九頁，共四十四頁。第二節(jié)心臟瓣膜病體外循環(huán)一、病情評估心臟瓣膜疾病手術(shù)危險(xiǎn)性：取決于：1.瓣膜損壞程度(chéngdù)

2.心功能狀態(tài)

3.其他重要器官的受累狀況第十頁，共四十四頁。指標(biāo)：1、病人臨床表現(xiàn)，心功能分為四級(jí)

總之：Ⅰ～Ⅱ級(jí)：麻醉耐受較好Ⅲ級(jí)：一定危險(xiǎn)性Ⅳ級(jí)：危險(xiǎn)性很大并存充血性心衰、急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛或糖尿病者：危險(xiǎn)性更大猝死：急性左心衰、肺水腫、心律失常、心搏(xīnbó)驟停2、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）評價(jià)心功能：顯著的臨床意義總之：無癥狀：EF>0.45輕：EF0.35~0.45中：EF0.25~0.35重：EF<0.25第十一頁，共四十四頁。二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）評估1．病史與體檢詳細(xì)了解：病程、診斷、心功能情況全身各重要(zhòngyào)臟器情況咽喉炎、栓塞史、心肌炎，心衰、房顫及血栓史肺、肝、腎等重要器官的功能情況過敏史、手術(shù)史等高齡患者：心絞痛史疑有冠心?。汗跔顒?dòng)脈造影檢查風(fēng)濕性瓣膜病、風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)控制：3個(gè)月以上細(xì)菌性心內(nèi)膜炎控制：6周以上第十二頁，共四十四頁。2．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）一般檢查：三大常規(guī)檢查，紅細(xì)胞沉降率等（2）肝功能檢查（3）腎功能檢查（4）凝血機(jī)制的檢查（5）電解質(zhì)檢查3．輔助檢查胸部X光片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查、肺功能檢查、腹部B超、心肌核素掃描、冠狀動(dòng)脈造影(zàoyǐng)等。4．測量身高、體重，計(jì)算體表面積第十三頁，共四十四頁。（二）物品的準(zhǔn)備1．體外循環(huán)機(jī)2．氧合器3．體外循環(huán)管道4．體外循環(huán)插管（1）動(dòng)脈(dòngmài)插管（2）靜脈插管常用的靜脈插管部位：上、下腔靜脈和右心房再次手術(shù)胸腔粘連嚴(yán)重插管部位：股靜脈、髂靜脈（3）心內(nèi)吸引管（4）心外吸引管第十四頁，共四十四頁。5．心肌停搏液灌注系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)應(yīng)包括(bāokuò)：血及心臟停搏液貯存槽、泵壓監(jiān)測、變溫裝置、順行或逆行灌注管道，順行或逆行插管灌注裝置，監(jiān)測裝置等6．靜脈貯血室7．過濾器8．血液濃縮器9．危重瓣膜病患者術(shù)前準(zhǔn)備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）第十五頁，共四十四頁。（三）體外循環(huán)預(yù)充1．預(yù)充液2．預(yù)充量血球(xuèqiú)壓積：20%~25%低于20%，加用庫血預(yù)充總預(yù)充量：

＝氧合器預(yù)充量＋儲(chǔ)血器預(yù)充量＋循環(huán)管道預(yù)充量第十六頁，共四十四頁。3．血液稀釋血液稀釋的原理：1）減少紅細(xì)胞的丟失數(shù)2）血液稀釋后，血流狀態(tài)改善、血流量增加，微循環(huán)障礙恢復(fù)血液稀釋限度：HCT值HCT＞30%輕度血液稀釋HCT25%~30%中度血液稀釋HCT＜20%極度(jídù)血液稀釋計(jì)算公式為：稀釋后HCT（%）=術(shù)前HCT（%）血容量/（預(yù)充量＋血容量）第十七頁，共四十四頁。三、前并行（一）前并行低血壓的原因及處理原因：1、血液稀釋和低粘滯度2、灌注流量不足血管反應(yīng)(fǎnyìng)性下降、血管擴(kuò)張非搏動(dòng)性血流有效循環(huán)血量減少等處理：1、一過性2、長時(shí)間低血壓，適當(dāng)使用血管活性藥物3、腔靜脈的充分引流，利于心肌保護(hù)第十八頁，共四十四頁。（二）前并行高血壓的原因及處理原因：麻醉深度不夠(bùgòu)、左心室引流不充分、主動(dòng)脈返流、靜脈回流不充分等處理：使用血管擴(kuò)張藥物或麻醉藥物進(jìn)行處理（三）前并行操作的基本原則及操作方法基本原則：保證重要臟器供血、供氧特別注意自身循環(huán)與人工循環(huán)相互轉(zhuǎn)變時(shí)的操作，調(diào)整體內(nèi)平衡，注意心臟功能保持組織內(nèi)環(huán)境平衡有利減輕再灌注損傷，支持心功能恢復(fù)降低體外循環(huán)導(dǎo)致的副作用至最低限度選用可靠的人工心肺及其它裝備第十九頁，共四十四頁。體外循環(huán)開始時(shí)的操作：注意：1、體內(nèi)、外血流平衡2、維持正常血壓(xuèyā)，保持心肌溫度不宜太低，阻斷前盡可能不出現(xiàn)心臟停搏或心室纖顫3、紫紺型心臟病，充分的并行循環(huán)操作要點(diǎn)：1、不宜過快降溫操作良好重要指標(biāo)：心搏有力，血壓正常2、靜脈不過度引流3、完全轉(zhuǎn)流開始后，主動(dòng)脈阻斷前將上下腔靜脈阻斷第二十頁，共四十四頁。四、心肌保護(hù)十分重要關(guān)系手術(shù)的成敗心肌保護(hù)重點(diǎn)：降低心肌耗氧量、提供氧防止心肌缺氧、維持細(xì)胞器及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能(gōngnéng)完整、維持心肌細(xì)胞的離子平衡、保護(hù)心肌生理性收縮功能(gōngnéng)（一）心臟停搏液種類的選擇單純的晶體心臟停搏液：含血心臟停搏液：危重瓣膜病患者含血心臟停搏液的優(yōu)點(diǎn)第二十一頁，共四十四頁。（二）心臟(xīnzàng)停搏液的溫度晶體心臟停搏液的溫度：40C左右含血心臟停搏液的溫度：與手術(shù)的種類、手術(shù)的技巧、手術(shù)的時(shí)間等多因素有關(guān)常溫灌注心臟停搏液：

低溫灌注：

中度低溫血灌注：150C~200C第二十二頁，共四十四頁。（三）心臟停搏液的灌注方式

原則：保證心停搏液均勻分布到心肌各個(gè)區(qū)域，達(dá)到充分灌注，才能(cáinéng)有效發(fā)揮其心肌保護(hù)作用1．順行灌注 （1）主動(dòng)脈根部順行灌注（2）冠狀動(dòng)脈開口直接插管灌注（3）灌注壓力和灌注流量灌注壓力的控制原則：主動(dòng)脈根部壓力：80~100mmHg灌注流量：100~150ml/min第二十三頁，共四十四頁。2．逆行灌注（1）逆行灌注的優(yōu)缺點(diǎn)（2）逆行灌注的壓力和流量控制灌注壓力：40mmHg以下灌注流量：根據(jù)心臟停搏液的溫度、心臟自身情況、灌注壓力等來決定。單純冷晶體逆行灌注流量：80~100ml/min含血(hánxuè)心臟停搏液逆灌流量：100~150ml/min溫血心臟停搏液逆灌流量：200ml/min伴左心室肥厚或肥大者灌注流量：200ml/min以上第二十四頁，共四十四頁。3．間斷灌注停搏液選擇：冷晶體停搏液，含血心臟(xīnzàng)停搏液灌注劑量：首次10~15ml/kg第二次5~10ml/kg

合并有心肌肥厚或心室擴(kuò)張的病例：首次灌注劑量：20ml/kg第二次：10ml/kg間斷時(shí)間：20~30min第二十五頁，共四十四頁。4．持續(xù)灌注持續(xù)灌注含血心臟停搏液的心肌保護(hù)方法：適用(shìyòng)于危重瓣膜手術(shù)方法：持續(xù)低溫血灌注、持續(xù)溫血灌注、持續(xù)常溫血灌注等常用：4：1含血心臟停搏液持續(xù)逆行灌注

持續(xù)灌注的流量：控制在80~120ml/min第二十六頁，共四十四頁。5．順灌逆灌結(jié)合灌注機(jī)理：1）順行灌注快速誘導(dǎo)心臟(xīnzàng)停搏、加強(qiáng)右心室和室間隔的灌流、增加乳酸及其它酸性物質(zhì)的排出2）逆行灌注灌注冠狀動(dòng)脈阻塞遠(yuǎn)端的心肌、預(yù)防冠脈栓塞、減少主動(dòng)脈阻斷時(shí)間目的：均衡灌流全部心肌維持正常的心肌能量代謝第二十七頁，共四十四頁。（四）危重(wēizhòng)瓣膜患者的心肌保護(hù)1．診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）超標(biāo)巨大左心室的患者（2）小左心室的患者 （3）合并心臟惡液質(zhì)的患者（4）合并臟器功能不全的患者（5）再次或多次瓣膜手術(shù)患者第二十八頁，共四十四頁。2．心肌保護(hù)措施心肌保護(hù)關(guān)鍵：防治心肌缺血后再灌注損害方法：（1）含血心臟停搏液持續(xù)灌注（順行灌注和/或逆行灌注）（2）控制性再灌注或稱為終末溫血灌注心肌保護(hù)的策略還包括：（1）心腔充分引流（2）開放前充分排除心腔內(nèi)的氣體(qìtǐ)（3）合并冠脈疾病，需積極實(shí)施冠脈血運(yùn)重建術(shù)（4）調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，預(yù)防酸中毒對心肌功能的不利影響第二十九頁，共四十四頁。五、體外循環(huán)期間管理（一）體外循環(huán)灌注流量原則：灌注流量和攜氧容積，必須滿足各種組織及器官的需要

流量：370C成人(chéngrén)麻醉狀態(tài)下，2.2L/(min.m2)370C2.5L/(m2.min)可維持微循環(huán)灌注灌注量隨溫度的下降而降低監(jiān)測：持續(xù)混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測（SvO2）第三十頁，共四十四頁。（二）體外循環(huán)灌注壓力標(biāo)準(zhǔn)常溫體外循環(huán)平均動(dòng)脈壓50~70mmHg平均動(dòng)脈壓低于45mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥隨之而增加中度低溫體外循環(huán)平均動(dòng)脈壓35mmHg以上(yǐshàng)一般冠脈搭橋術(shù)平均動(dòng)脈壓60~80mmHg處理：首先保證足夠的灌注流量使用-受體興奮劑第三十一頁，共四十四頁。（三）體外循環(huán)降溫與復(fù)溫監(jiān)測：鼻咽溫、直腸溫度或膀胱溫度、血溫、心肌溫度意義：縮小溫差、合理變溫、保護(hù)重要臟器、防止微氣栓并發(fā)癥注意：降溫：血溫不宜下降過快，否則組織降溫不均勻復(fù)溫：溫差應(yīng)小于100C，否則易產(chǎn)生微氣栓水溫超過420C：血液成分破壞(pòhuài)分類：淺低溫（320C~340C）中度低溫（250C~300C）深低溫（200C以下）溫度選擇：根據(jù)年齡、手術(shù)以及手術(shù)時(shí)間而定第三十二頁，共四十四頁。（四）體外循環(huán)肝素化劑量：肝素400IU/Kg肝素化要求：ACT大于480秒肝素耐藥：臨床應(yīng)用規(guī)定量肝素后，ACT值達(dá)不到預(yù)期水平多見于心內(nèi)膜炎、心臟聯(lián)合(liánhé)瓣膜病、休克、左房粘液瘤第三十三頁，共四十四頁。（五）體外循環(huán)中的監(jiān)測(jiāncè)1．監(jiān)測的重要性體外循環(huán)前心功能的判定；體外循環(huán)前血容量的判定；體外循環(huán)中外周阻力的判定；體外循環(huán)中組織灌注的判定；提供停止體外循環(huán)的指標(biāo)。2．臨床意義（1）外周動(dòng)脈壓力（5）肺毛細(xì)血管楔壓（2）右心房壓力（6）心排血量（3）右心室壓力（7）體循環(huán)血管阻力（4）肺動(dòng)脈壓力（8）肺血管阻力第三十四頁，共四十四頁。六、后并行觀察：心率及心律、主動(dòng)脈壓力、CVP、PAWP、CO等處理：正確判斷循環(huán)血量和心臟功能，觀察給血后的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)低心排綜合征：正性肌力藥物或IABP無效：重新開始體外循環(huán)進(jìn)行心室(xīnshì)

輔助必要時(shí):應(yīng)用人工輔助機(jī)械裝置第三十五頁，共四十四頁。1．再灌注期 減低心肌再灌注損傷，盡快地使心肌恢復(fù)正常功能。（1）主動(dòng)脈開放前通過主動(dòng)脈根部注入終末溫血灌注（2）在開放前血溫不宜高于340C（3）主動(dòng)脈開放前后，示情況調(diào)整復(fù)溫速度（4）開放主動(dòng)脈時(shí)，低壓灌注（5）開放后的10分鐘內(nèi)，盡量不用鈣劑（6）心臟保持空虛及空跳（7）其它措施，①防止左心室過度膨脹；②防止過長時(shí)間處于室性心率，室顫狀態(tài)，適當(dāng)(shìdàng)使用利多卡因等藥物，及時(shí)除顫；③Q10、鈣拮抗劑術(shù)前及術(shù)中使用，有利于心肌功能恢復(fù)。第三十六頁，共四十四頁。2．輔助循環(huán)期逐漸提高流量，保持體外循環(huán)平衡1）5~10分鐘后，復(fù)溫，加大流量，血壓逐步上升至平均壓60~80mmHg2）15分鐘后，適當(dāng)使用鈣劑。適當(dāng)使用正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物等。3）心臟空跳，減少心肌損害。4）測量LAP，指導(dǎo)調(diào)整給血量，估計(jì)心功能5）輔助循環(huán)時(shí)間決定于心肌恢復(fù)功能狀態(tài)平均動(dòng)脈壓超過70mmHg，LAP低于15cmH2O，心跳有力，表示心功能恢復(fù)良好，可以進(jìn)入第三期，試行(shìxíng)停機(jī)可適當(dāng)選用兒茶酚胺類藥物第三十七頁，共四十四頁。3．體外循環(huán)終止期關(guān)鍵:輔助循環(huán)作用逐漸減少，代之自身循環(huán)，逐漸減少輔助循環(huán)流量，如心臟完全能維持正常循環(huán)，則可停止轉(zhuǎn)流操作步驟：1）減少靜脈回流，增加心臟前負(fù)荷，同時(shí)減低流量，觀察LAP及動(dòng)脈血壓二者均在正常范圍，證明調(diào)整容量平衡，心臟功能良好LAP下降(xiàjiàng)，動(dòng)脈血壓下降(xiàjiàng)或正常，增加容量至正常2）逐步減少靜脈回流及減低流量，平衡后維持一段時(shí)間，直到完全停止轉(zhuǎn)流3）減低流量，減少靜脈回流，出現(xiàn)LAP上升，動(dòng)脈血壓下降，證明心功能不良，應(yīng)立即恢復(fù)輔助循環(huán)第三十八頁，共四十四頁。脫離體外循環(huán)困難處理：原因：（1）手術(shù)糾正是否徹底（2）是否未加糾正合并疾?。?）手術(shù)是否有差錯(cuò)（4）心肌保護(hù)問題（5）電解質(zhì)酸堿平衡，尤其是低鉀、溫度等因素處理：1）立即開始再次手術(shù)糾正2）低心排綜合征，需要延長輔助循環(huán)時(shí)間，適當(dāng)使用血管活性藥物3）LAP、動(dòng)脈(dòngmài)血壓恢復(fù)正常，心搏有力時(shí)，試行停機(jī)：放緩降低流量的速度，使心臟逐漸適應(yīng)延長輔助循環(huán)后，難以脫離體外循環(huán)，考慮應(yīng)用IABP使用人工機(jī)械輔助裝置，停止體外循環(huán)，送入ICU觀察第三十九頁，共四十四頁。臨床(línc