一、妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期（一）妊娠期血容量增加：妊6周開始，32～34W達(dá)

。增加30～45％。平均增加1450ml以后維持該水平至分娩。.心排出量增加：妊10w出現(xiàn)，妊32w達(dá)

。增加30％～50％（80ml）。心排量受

的

影響，左側(cè)臥位可增加30％。5％出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合癥”。心率增加：妊中晚期出現(xiàn)，分娩前1～2M心率增加平均10次/分。心臟：向左上移位，心尖搏動(dòng)左移2.5～3.0cm，心肌輕度肥大，心尖部第一心音和肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，有輕度的收縮期雜音（二）分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。血容量進(jìn)一步增加：每次宮縮約有250ml～500ml

血液被擠進(jìn)體循環(huán)。

血流減少。胎兒胎盤娩出后約有500ml血液進(jìn)入體循環(huán)心排出量進(jìn)一步增加：每次宮縮時(shí)增加24％。血壓增高、脈壓增大、中心靜脈壓升高。第二產(chǎn)程孕婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加。

胎盤娩出后，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注。（三）產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期收縮一部分血液進(jìn)入體循環(huán)組織間潴留的液體回到體循環(huán)心血管系統(tǒng)變化尚沒有恢復(fù)到孕前狀態(tài)妊娠、分娩、產(chǎn)褥對(duì)心臟病的影響綜上所述妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初三天內(nèi)是心臟病患者最的時(shí)期，極易發(fā)生心衰二、妊娠合并心臟病的種類和對(duì)妊娠的影響妊娠合并心臟病的種類1975年以前，風(fēng)濕性心臟病——最多性心臟病——次之妊娠期高血壓疾病——再次貧血性心臟病妊娠合并心臟病的種類近20年，性心臟病占35%-50%——躍居首位風(fēng)濕熱減少，經(jīng)濟(jì) 下降尤為明顯。妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病、病毒性心肌炎、各種心律失常、貧血性心臟病占一定比例。（一）先心病左向右分流型右向左分流型無分流型1、左向右分流型房間隔缺損：＜1cm2無癥狀，可耐受。＞2cm2孕前手術(shù)。室間隔缺損：＜1.25cm2無癥狀，可妊娠。缺損大，孕前手術(shù)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：目前少見，口妊娠。口大，有肺動(dòng)脈高壓，右向左分流，早期終止。2、右向左分流型?癥、綜合征

a、一般未行手術(shù)矯治活不到b、耐受力差c、自然

率高80％d、

和

率高30％～50％f、不宜妊娠g、經(jīng)手術(shù)治療，心功1～2級(jí)，嚴(yán)密觀察后繼續(xù)妊娠。3、無分流型肺動(dòng)脈狹窄：輕度可渡過妊娠分娩期，重度宜手術(shù)矯治后再妊娠主動(dòng)脈狹窄：

多見，常合并其它心血管畸形，預(yù)后較差。妊娠時(shí)

率高3．5％～9％。率10％～20％。圍生兒預(yù)后差。輕度可在嚴(yán)密觀察下妊娠。中重度者

或早孕終止。馬方綜合征：為結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊性退變。常累及升主動(dòng)脈、主A、降主A。妊娠

率高，主A瘤破裂。（二）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1、二尖瓣狹窄最多見，占風(fēng)濕性心臟病2/3～3/4妊娠期變化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水腫。二尖瓣越狹窄，妊娠

性越大，肺水腫和心力衰竭發(fā)生率越高，母兒

率越高。嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)糾正，已妊娠需早期終止2、二尖瓣關(guān)閉不全妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度減輕，可以耐受妊娠。3、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全妊娠期返流減輕，一般可耐受妊娠，嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)矯正。（三）妊娠期高血壓疾病性心臟病定義：妊娠期高血壓疾病孕婦，既往無心臟病病史及體征，在妊娠期突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭者。原因：妊娠高血壓疾病致冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力增加、水鈉潴留及血液黏度增加等衰竭前常有干咳，夜間明顯。及時(shí)，治療得當(dāng)，能安全渡過妊娠分娩。產(chǎn)后病因消除，不留器質(zhì)性心臟病。（四）圍生期心肌病發(fā)生于妊娠期最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的心肌疾病特征為既往無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能

和充血性心力衰竭病理改變：與

性擴(kuò)張型心肌病相似，心內(nèi)膜增厚，常有附壁血栓病因不明，可能與

、免疫、多胎妊娠、多產(chǎn)、高血壓、營養(yǎng)不良有關(guān)。發(fā)生于產(chǎn)后3月內(nèi)多80％，妊晚期10％。臨床表現(xiàn)心力衰竭癥狀：呼吸

、心悸、咳嗽、、端坐呼吸、肝腫大、浮腫。25％～40％患者出現(xiàn)相應(yīng)

栓塞癥狀。X線片：心臟重大、肺瘀血。心電圖示：

肥大，ST段及T波異常，伴有各種心律失常。輕者只有T波異常而無癥狀。超聲心動(dòng)圖示：心腔擴(kuò)大，以左室左房擴(kuò)大為主，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左室射血分?jǐn)?shù)減低。部分患者死于心力衰竭、肺梗死或心律失常初次心力衰竭患者1/3～1/2患者可完全康復(fù)，再次妊娠可復(fù)發(fā)。根據(jù)病史、癥狀、體征及

。心內(nèi)膜或心肌活檢可見心肌細(xì)胞變性、壞死，伴有炎細(xì)胞浸潤。心肌纖維變性、斷裂，心肌纖維化，無血管改變。治療應(yīng)安靜休息、增加營養(yǎng)和低鹽飲食。強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、有栓塞征象時(shí)適當(dāng)應(yīng)用肝素。腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及醛固酮拮抗劑可長期治療2年。曾患有圍生期心肌病，心力衰竭且遺留心臟擴(kuò)大者，應(yīng)避免再次妊娠。（五）心肌炎可發(fā)生妊娠任何階段與

有關(guān)心肌本身局灶性或彌漫性炎

變臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可為隱匿性發(fā)病，先表現(xiàn)上感，后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸

及心前區(qū)不適。檢查可見與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過速、心律失常，心臟擴(kuò)大。心電圖示：ST段及T波異常，各種心律失常，特別有傳導(dǎo)阻滯和室性期前收縮?；?yàn)：白細(xì)胞↑、血沉↑、心肌酶譜增高等治療：病情控制良好，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠。心功能嚴(yán)重受損者，妊娠期易發(fā)生心力衰竭，

性大。所致的心肌炎，

可引起?三、妊娠合并心臟病對(duì)的影響發(fā)育遲、早產(chǎn)、死胎、緩、

窘迫，新生兒窒息。圍生兒

率是正常妊娠的2～3倍。有潛在毒性反治療心臟病藥物對(duì)應(yīng)。先心病及其它畸形發(fā)生率高。四、妊娠合并心臟病的妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史或曾有風(fēng)濕熱的病史，曾檢查有器質(zhì)性心臟病。有心功能異常的某些癥狀，勞力性呼吸

，經(jīng)常夜間端坐呼吸，

，經(jīng)常性胸悶、胸痛。?檢查有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張，心臟聽診有2級(jí)以上舒張期或3級(jí)以上全收縮期雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈等：心電圖示有嚴(yán)重心律失常、房顫、房撲、3度傳導(dǎo)阻滯，T波異常。X線檢查顯示心臟明顯擴(kuò)大。超聲心動(dòng)示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形。五、心功能分級(jí)根據(jù)

癥狀分1、

2、

3、

4級(jí)根據(jù)客觀檢查

分：A

B

C

D妊娠合并心臟病的（三）心臟病患者心功能的分級(jí)：紐約心臟病

（NYHA）1994年采用并行的兩種分級(jí)方案————患者 功能量（functional

capacity）評(píng)估◆根據(jù)客觀檢查評(píng)估心臟病嚴(yán)重程度心臟病患者心功能的分級(jí)患者 功能量（functional

capacity）評(píng)估Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，休息時(shí)無癥狀Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，或既往有心衰史

Ⅳ級(jí)：不活動(dòng)、休息時(shí)仍有心衰表現(xiàn)心臟病患者心功能的分級(jí)根據(jù)客觀檢查 評(píng)估心臟病嚴(yán)重程度A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級(jí)：屬于中度心血管病患者D級(jí)：屬于重度心血管病患者六、對(duì)心臟病患者妊娠耐受能力的判斷可以妊娠：心臟病變較輕、心功能級(jí)別1～2級(jí)、既往無心力衰竭史、也無其它并發(fā)癥者。不宜妊娠：心臟病變較重，心功能3～4級(jí)、既往有心力衰竭

史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型

性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎遺留有嚴(yán)重的心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴(kuò)大。在35歲↑，心臟病病程較長者。EKG示：房顫，心室肥厚及心肌損害者。七、常見并發(fā)癥心力衰竭：原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)房顫、心動(dòng)過速、急性肺水腫、心力衰竭。亞急

染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞八、早期心力衰竭的輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸頻率＞20次/分夜間因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不九、防治對(duì)有心臟病的育齡婦女，一定做到孕前咨詢，以明確心臟病類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。允許妊娠者一定要從孕早期開始，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。過檢查孕婦死亡率高出檢查的10倍。孕產(chǎn)婦死因主要是心力衰竭和。心臟代償功能：Ⅲ-Ⅳ級(jí)級(jí)預(yù)后較差孕婦

、胎次及心衰史：35歲以上預(yù)后較差、心率不齊有無合并癥：貧血、急性風(fēng)濕活動(dòng)子癇影響預(yù)后的相關(guān)因素治療（一）妊娠期終止妊娠：不易妊娠者在妊娠12w前行人工流產(chǎn)。妊娠＞12w時(shí)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭，使之渡過妊娠與分娩。對(duì)于頑固性心力衰竭者，為減輕心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)與內(nèi)

夫配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下剖宮取胎術(shù)。定期產(chǎn)前檢查:及早發(fā)現(xiàn)早期心衰，及時(shí)住院。防治心力衰竭防治心力衰竭保持避免過度勞累情緒激動(dòng)，充分休息，10小時(shí)睡眠。高蛋白、高維生素低鹽、低脂肪飲食。整個(gè)孕期體重增加不超過12公斤，妊16w后食鹽量不超過4～5g。預(yù)防和治療各種引起心力衰竭的誘因。動(dòng)態(tài)觀察心臟功能。定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查。心力衰竭的治療：與非孕婦女基本相同，應(yīng)用強(qiáng)心藥時(shí)要注意，一些藥的濃度偏低，但對(duì)洋地黃耐受性差，注意毒性反應(yīng)，不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃。不主張用飽和量?？刂菩乃ズ笃蕦m產(chǎn)，如心衰嚴(yán)重不能控制，邊治療心衰，邊剖宮產(chǎn)，搶救孕婦生命。心衰治療的有效標(biāo)志:呼吸

明顯減輕心率恢復(fù)正常尿量增加安靜入睡（二）分娩期妊娠晚期提前選擇分娩方式陰式分娩及分娩期處理：心功能1～2級(jí)，不大，胎位正常，宮頸條件良好時(shí)。第一產(chǎn)程：吸氧，

，預(yù)防第二產(chǎn)程：避免腹壓，縮短產(chǎn)程（助產(chǎn))第三產(chǎn)程：放沙袋，促宮縮（二）分娩期剖宮產(chǎn)：對(duì)偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能3～4級(jí)者。