產(chǎn)科全身麻醉“非主流”的麻醉方式學(xué)習(xí)匯報(bào)張斌剖宮產(chǎn)的麻醉選擇可選用的麻醉方法包括區(qū)域性麻醉、全身麻醉和麻醉監(jiān)護(hù)（Monitoredanesthesiacare）。根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒的危險(xiǎn)因素（擇期或急癥）、病人的意愿、麻醉醫(yī)生的水平及處理潛在并發(fā)癥（如保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜不足、低血壓、瘙癢、惡心）的能力作出選擇。毫無疑問，椎管內(nèi)麻醉作為產(chǎn)科的首選麻醉方法，全身麻醉不被多數(shù)麻醉醫(yī)師作為首選。

首當(dāng)其沖的原因是，局麻監(jiān)護(hù)剖宮產(chǎn)相比全麻而言，對(duì)于產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸并無優(yōu)勢(shì)，而產(chǎn)婦痛苦的呻吟使我作為麻醉醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同感受到打擊。擁有許多先進(jìn)醫(yī)療儀器和日益優(yōu)化的麻醉藥物的我們，也許可以減少束手就擒、只能通過語言來安慰需要我們的產(chǎn)婦的時(shí)刻。美國(guó)加州舊金山大學(xué)剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式中，全身麻醉占到15%左右。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式中，全身麻醉占到22%左右。在中國(guó)，部分有統(tǒng)計(jì)和公開數(shù)據(jù)的醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式中，全身麻醉占到5%-8%左右。

國(guó)內(nèi)外全麻剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀？

由于沒有獲得足夠多的數(shù)據(jù)和進(jìn)行全面的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，這個(gè)數(shù)字也許不能完全代表中外全麻剖宮產(chǎn)開展的現(xiàn)狀，但不可否認(rèn)的事實(shí)是，由于顧忌到胎兒的安全，很多中國(guó)的麻醉醫(yī)師遇到不宜行椎管內(nèi)麻醉患者時(shí)，盡管局部麻醉存在效果不確切、鎮(zhèn)痛不全、肌松效果差、產(chǎn)婦舒適度差等問題，仍被廣泛應(yīng)用而不愿使用全身麻醉。

拉各斯大學(xué)Afolabi等檢索了截至２００５年１２月的Cochrane妊娠與分娩登記數(shù)據(jù)庫(kù)、Central、Medline和Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)中比較局麻和全麻應(yīng)用于剖宮產(chǎn)婦女的隨機(jī)及半隨機(jī)對(duì)照研究,并進(jìn)行了分析。

共有包括1586名剖宮產(chǎn)婦女的16項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。局麻組和全麻組產(chǎn)婦在新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分≤6和≤4者比例和需氧氣復(fù)蘇的新生兒比例方面,均無顯著性差異。在主要的母親和新生兒轉(zhuǎn)歸方面,并無證據(jù)顯示局麻優(yōu)于全麻。

姚尚龍2012年發(fā)表的《產(chǎn)科麻醉快速指南》中，已經(jīng)將其2008年執(zhí)筆發(fā)表的《產(chǎn)科麻醉臨床指南》中“臨床研究發(fā)現(xiàn)，全麻中胎兒娩出后1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分比硬膜外麻醉、腰麻低”等相關(guān)內(nèi)容刪除，而是在介紹全身麻醉的缺點(diǎn)時(shí)寫道“可能發(fā)生新生兒抑制”。關(guān)于全身麻醉我們先來看看產(chǎn)科麻醉快速指南是怎么說的？適應(yīng)證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救和確保氣道安全的產(chǎn)婦手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，可立即開始手術(shù)；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時(shí)低血壓的發(fā)生。缺點(diǎn)：困難插管發(fā)生率高；可能發(fā)生返流誤吸；可能發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時(shí)可能有術(shù)中知曉。麻醉實(shí)施與管理：

（1）檢查氣道，詢問麻醉史、用藥史、過敏史、是否有出凝血紊亂以及禁食情況等。（2）檢查靜脈通道是否通暢。（3）飽胃病人誘導(dǎo)前可口服0.3M枸櫞酸鈉30ml防止誤吸肺炎。（4）監(jiān)測(cè)措施包括心電圖、血壓、氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。做好困難氣道插管的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好吸引器、短柄喉鏡，6.0～7.0號(hào)氣管導(dǎo)管以及預(yù)防氣管插管失敗的器械。（5）插管可選擇清醒慢誘導(dǎo)或快速順序誘導(dǎo)。（6）誘導(dǎo)前吸純氧3～5min，或深吸氣5～8次。（7）手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。（8）采用快速順序誘導(dǎo)：靜脈注射4mg/kg硫噴妥鈉（異丙酚2～2.5mg/kg）加1mg/kg琥珀膽堿。如果血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～2mg/kg氯胺酮加1～1.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫(kù)溴銨1.0mg/kg。（9）一旦病人意識(shí)消失，由麻醉助手以3kg壓力向頸椎椎體壓迫環(huán)狀軟骨直至插管成功，打好密封的氣囊。

（10）當(dāng)確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后方可開始手術(shù)。麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復(fù)合0.5MAC吸入麻醉劑，也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持（11）避免過度通氣。（12）胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加咪達(dá)唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。（13）手術(shù)結(jié)束時(shí)，可用新斯的明等對(duì)非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進(jìn)行拮抗，病人清醒后拔管。少年郎！莫著急！我們先來了解一下有關(guān)全身麻醉的妊娠生理改變和麻醉要點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際來確定適合我們的麻醉方案。呼吸系統(tǒng)變化全呼吸道黏膜、毛細(xì)血管充血擴(kuò)張，呼吸道易受感染氣道水腫，聲門變小，尤其以分娩過程中的產(chǎn)婦更為明顯呼吸活動(dòng)受限，功能殘氣量及通氣儲(chǔ)備降低基礎(chǔ)代謝增加（10%左右），氧耗增加易發(fā)生低氧血癥麻醉要點(diǎn)警惕困難插管（困難氣道）預(yù)防反流誤吸避免胎兒長(zhǎng)時(shí)間暴露于大劑量麻醉藥物預(yù)防反流誤吸體位調(diào)節(jié)快速順序誘導(dǎo)高流量充分給氧去氮（6L/min，5min）誘導(dǎo)時(shí)避免或減少正壓通氣壓迫環(huán)狀軟骨準(zhǔn)備吸引器保護(hù)性喉反射恢復(fù)及完全清醒后拔管產(chǎn)科麻醉快速指南中介紹的全麻藥和鎮(zhèn)痛藥我們有哪些呢？七氟醚丙泊酚依托咪酯氯胺酮芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼咪達(dá)唑侖

丙泊酚靜注于母體后，可迅速通過胎盤，從胎盤經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎體，之后約50%進(jìn)入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，待到達(dá)腦循環(huán)時(shí)藥物已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當(dāng)?shù)牡汀５髣┝?>2.5mg/kg)應(yīng)用時(shí)對(duì)新生兒會(huì)產(chǎn)生抑制作用，也會(huì)抑制子宮收縮，而低劑量(2mg/kg)丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)，母體靜脈血丙泊酚的藥物濃度在正常麻醉范圍內(nèi)，臍靜脈和臍動(dòng)脈血藥濃度則均低于蘇醒濃度，且未發(fā)現(xiàn)新生兒出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，也未發(fā)現(xiàn)新生兒Apgar評(píng)分與臍動(dòng)脈血和臍靜脈血中異丙酚濃度之間的相關(guān)性。研究報(bào)道丙泊酚在臨床血藥濃度范圍內(nèi)不抑制妊娠子宮平滑肌的收縮、不會(huì)增加出血量，所以就這一點(diǎn)來說，胎兒娩出后使用丙泊酚維持麻醉可能較吸入麻醉更有優(yōu)勢(shì)。哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院麻醉手冊(cè)已將丙泊酚作為產(chǎn)科全麻的常規(guī)誘導(dǎo)藥物。

氯胺酮同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘作用，可以單獨(dú)使用，它具有增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力作用，氯胺酮可迅速通過胎盤，高濃度時(shí)(2mg/kg)，可對(duì)胎兒產(chǎn)生呼吸抑制，而低濃度((1一1.5mg/kg)的氯胺酮對(duì)胎兒則沒有明顯影響。由于其自身特點(diǎn)，氯胺酮的應(yīng)用有一些限制。氯胺酮具有明顯的交感神經(jīng)興奮作用，應(yīng)用氯胺酮后，患者往往表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高等，所以對(duì)于哮喘和輕度低血容量者有優(yōu)勢(shì)，但是禁用于高血壓患者。由于氯胺酮對(duì)心肌有直接抑制作用，對(duì)于循環(huán)衰竭的患者尤其明顯，所以也禁用于嚴(yán)重血容量不足的孕婦。氯胺酮可興奮大腦邊緣系統(tǒng)，對(duì)于合并有精神疾病的患者，可能造成其病情加重，所以一般氯胺酮禁用于患有精神障礙的產(chǎn)婦。其幻覺和蘇醒現(xiàn)象也是臨床常見問題，發(fā)生呈劑量依賴性，但產(chǎn)婦中鮮有報(bào)道。

瑞芬太尼起效快，1-3min即可達(dá)到高峰，維持時(shí)間短，單次注射半衰期為3min,持續(xù)反復(fù)應(yīng)用無蓄積，且對(duì)新生兒無長(zhǎng)期的不良影響。瑞芬太尼在母體和胎兒體內(nèi)均可以被非特異性血漿酷酶分解，不需器官代謝。在剖宮產(chǎn)術(shù)的全麻中，它可以維持母體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并有效抑制氣管插管和手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)。NganKee等應(yīng)用1ug/kg瑞芬太尼單次靜注對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)的健康母體進(jìn)行誘導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)可以良好的控制氣管插管所引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，并且對(duì)胎兒無明顯抑制。Draisci等應(yīng)用0.5ug/kg瑞芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo)，然后以0.15ug/kg.min進(jìn)行維持至腹膜切開，發(fā)現(xiàn)對(duì)此劑量對(duì)新生兒無明顯影響，但卻不能很好的抑制插管和手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。

不管是去極化肌松藥亦或是非去極化肌松藥都不易通過胎盤，可放心應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的手術(shù)。其中羅庫(kù)溴銨是一種新型、中時(shí)效、副作用較少、胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率極低的非去極化肌松藥，也是目前起效最快的非去極化肌松藥。有文獻(xiàn)報(bào)道羅庫(kù)溴銨可能是替代唬拍酞膽堿用于剖宮產(chǎn)全麻插管較理想的肌松藥。在新版的產(chǎn)科麻醉快速指南中也提到可以使用羅庫(kù)溴銨代替司考林。肌松藥產(chǎn)科全麻的實(shí)施步驟麻醉誘導(dǎo)前口服抗酸藥子宮左側(cè)位，常規(guī)監(jiān)護(hù)建立靜脈通路充分給氧去氮（6L/min，5min）產(chǎn)科消毒鋪巾完成準(zhǔn)備開始手術(shù)后開始誘導(dǎo)丙泊酚2-2.5mg/kg，瑞芬太尼1uk/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，快速誘導(dǎo)，60s后氣管插管，（患者意識(shí)消失后保持sellick手法壓迫環(huán)狀軟骨直到確定氣管導(dǎo)管位置正確，氣囊充氣），同時(shí)開始手術(shù)產(chǎn)科全麻實(shí)施步驟（續(xù)）丙泊酚2.5mg/kg.h麻醉維持，瑞芬太尼0.05uk/kg.min，至切開腹膜時(shí)可以暫時(shí)停止全部麻醉藥物泵入，以進(jìn)一步