心臟(xīnzàng)除顫Defibrillation第一頁，共六十一頁。室顫產(chǎn)生(chǎnshēng)機制及電除顫的原理室顫的產(chǎn)生機制異位起搏點自律性增高和折返激動等因素造成心肌纖維去極化不協(xié)調(diào)，心室呈不規(guī)則蠕動。電除顫的原理選用適當(dāng)強度的電流沖擊心臟，使全部心肌在瞬間內(nèi)同時去極化而處于不應(yīng)期，抑制(yìzhì)異位興奮灶，消除異位心律，為自律性最高的起搏點(通常為竇房結(jié))重新下傳沖動、恢復(fù)有效心搏創(chuàng)造條件。第二頁，共六十一頁。1946年：交流電1962年：直流電20世紀(jì)80年代(niándài)：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)20世紀(jì)90年代：自動體外除顫儀(automatedexternalDefibrillator,AED)第三頁，共六十一頁。AEDautomatedexternalDefibrillator第四頁，共六十一頁?，F(xiàn)代復(fù)蘇(fùsū)的三大技術(shù)胸外心臟(xīnzàng)按壓

WilliamKouwenhoven（1960）口對口(duìkǒu)人工呼吸PeterSafar（1958）電除顫Zoll（1956）第五頁，共六十一頁。ZollBeckLawn第六頁，共六十一頁。體外電除顫同步除顫儀的電脈沖釋放由患者(huànzhě)心電R波所激發(fā)適用于:房顫與房撲、室上速與室速,并伴有血流動力學(xué)障礙非同步除顫儀的電脈沖釋放與患者心電R波無關(guān)適應(yīng)于:心室顫動，心室撲動或無脈性室速第七頁，共六十一頁。電除顫與CPR第八頁，共六十一頁。早期(zǎoqī)除顫①心跳驟停時最常見的心律失常是心室顫動②終止室顫的最有效(yǒuxiào)的方法就是電擊除顫③除顫成功機會每分鐘降低7%～10%。如不及時救治，室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏。第九頁，共六十一頁。TheChainofSurvive

2010第十頁，共六十一頁。1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2.盡早進行(jìnxíng)心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療第十一頁，共六十一頁。第十二頁，共六十一頁。第十三頁，共六十一頁。單相(dānxiānɡ)衰減正弦波型（MDS）單相(dānxiānɡ)切角指數(shù)波型（MDS）單相(dānxiānɡ)波除顫儀第十四頁，共六十一頁。雙相切角指數(shù)(zhǐshù)波型（BTE)“Smart雙相波技術(shù)”（PHILIPS）第十五頁，共六十一頁。第十六頁，共六十一頁。第十七頁，共六十一頁。除顫能量(néngliàng)選擇單相：成人(chéngrén)：360J兒童：2-4J/Kg雙相：成人：150-200J兒童：2-4J/Kg第十八頁，共六十一頁。第十九頁，共六十一頁。胸外電(wàidiàn)除顫步驟(1)開啟儀器(2)選擇能量(3)涂導(dǎo)電(dǎodiàn)膏(4)置板認(rèn)顫(5)提醒站開(6)充電放電(7)歸零關(guān)機第二十頁，共六十一頁。胸內(nèi)電除顫開胸手術(shù)或開胸心臟按壓：(1)切開心包，暴露心臟。(2)除顫器的準(zhǔn)備同胸外除顫。(3)胸內(nèi)除顫電極板分別置于心臟的兩側(cè)(liǎnɡcè)或前后并夾緊。(4)電擊能量成人通常為20~30J，一般不超過70J;小兒5~20J。電擊后5s內(nèi)心電顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。第二十一頁，共六十一頁。注意事項1.降低阻抗：導(dǎo)電膠、用力壓2.兩電極間距應(yīng)>10cm，電極之間的皮膚必須擦干3.斷開與患者連接的其他儀器設(shè)備4.如患者有自主呼吸，應(yīng)在呼氣末除顫5.植入性起搏器6.除顫不成功(chénggōng)影響因素(1)室顫時間長短

(2)心肌缺血缺氧的程度

(3)內(nèi)環(huán)境紊亂如酸中毒、低鉀血癥或高鉀血癥

(4)心臟大小和體重，可能與電擊能量有關(guān)

(5)電極局部的阻抗第二十二頁，共六十一頁。植入性心律(xīnlǜ)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

(implantablecardioverterdehbrillator,ICD)除顫、復(fù)律、起搏一體(yītǐ)由脈沖發(fā)生器和電極系統(tǒng)兩部分組成感知、分析、充電、放電第二十三頁，共六十一頁。第二節(jié)心臟(xīnzàng)電復(fù)律

(cardioversion)第二十四頁，共六十一頁。復(fù)律和除顫的區(qū)別(qūbié)適應(yīng)(shìyìng)證不同放電方式不同電擊能量不同第二十五頁，共六十一頁。適應(yīng)(shìyìng)證房顫房撲陣發(fā)性室上速室速第二十六頁，共六十一頁。禁忌證伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及考慮有病態(tài)竇房結(jié)綜合征。房顫伴洋地黃中毒，或洋地黃中毒引起的房顫。心功能極差，心胸比大于55%，年齡大和病史長，成功復(fù)律機會少。嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥患者。感染和風(fēng)濕活動沒有控制者。

6.不能耐受(naishòu)預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物如胺碘酮、普羅帕酮等。第二十七頁，共六十一頁。并發(fā)癥心律失常心肌損傷(sǔnshāng)低血壓急性肺水腫肺動脈栓塞和體循環(huán)栓塞皮膚灼傷等第二十八頁，共六十一頁。使用(shǐyòng)方法及注意事項第二十九頁，共六十一頁。

1.電復(fù)律前藥物準(zhǔn)備2.禁食(jìnshí)3.備好復(fù)蘇及監(jiān)測4.麻醉5.能量選擇使用(shǐyòng)方法及注意事項第三十頁，共六十一頁。電復(fù)律前藥物(yàowù)準(zhǔn)備(1)復(fù)律前抗心律失常藥

(2)抗凝治療直接復(fù)律：房顫持續(xù)不超過2d，經(jīng)食管超聲檢查(TEE)無血栓跡象者可以，復(fù)律前給一次靜脈肝素?？鼓髲?fù)律：TEE顯示有血栓或有自發(fā)混濁顯影則應(yīng)正規(guī)口服華法林，否則應(yīng)在復(fù)律前接受(jiēshòu)3周華法林治療，心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)服用3~4周。緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素抗凝。第三十一頁，共六十一頁。復(fù)律能量(néngliàng)房撲：50~100J室上速：100~150J室速：100~200J房顫：100~150J第三十二頁，共六十一頁。風(fēng)濕性心臟瓣膜病，慢性房顫持續(xù)<1年，心功能I-II級，心臟擴大不顯著，心胸比例<55%，左心房<45mm；房顫時心室率>120bpm，用洋地黃難以控制，并反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛發(fā)作；癥狀性心房顫動，藥物治療無顯效，預(yù)期在轉(zhuǎn)為竇性心律后心力衰竭或心絞痛可得改善；基礎(chǔ)病變（如甲狀腺功能亢進、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞）去除病因后仍持續(xù)心房顫動；二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)4～6周后仍有心房顫動者；預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動，經(jīng)房室旁路(pánɡlù)下傳，因此心室率接近或等于心室顫動波頻率，導(dǎo)致血液動力學(xué)急劇惡化者。房顫復(fù)律適應(yīng)癥第三十三頁，共六十一頁。慢性房顫病史>5年，心室率緩慢；洋地黃中毒所致的心房顫動；伴風(fēng)濕活動或SBE的風(fēng)心病患者，房顫持續(xù)多年，心臟擴大，心胸比>55%，左心房＞50mm；臨床估計電復(fù)律后，依靠藥物未必能維持竇性心律，或能耐受抗心律失常藥物者。伴有高度或三度AVB及考慮房顫前有SSS；孤立的心房顫動，未發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)明確的基礎(chǔ)疾病。電復(fù)律后盡管應(yīng)用抗心律失常藥物，仍難以維持竇性心律。外周動脈栓塞病史或懷疑心房內(nèi)有血栓者，是同步電復(fù)律的相對禁忌證，可在2～4周抗凝治療后施行心臟電復(fù)律。房顫復(fù)律禁忌癥第三十四頁，共六十一頁。房顫電復(fù)律的即刻成功率70%～96%；房顫電復(fù)律的復(fù)發(fā)率50%-90%；電復(fù)律后長期維持竇性心律者<50%甚至低于30%。影響成功率和復(fù)發(fā)率的主要因素：基礎(chǔ)心臟病的病變程度及病程；酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)和缺氧等；復(fù)律電能的大??；V1導(dǎo)聯(lián)房顫波大小。房顫電復(fù)律中的問題(wèntí)第三十五頁，共六十一頁。電復(fù)律前抗凝藥物的應(yīng)用：復(fù)律后栓塞的發(fā)生率為1%～3%，房顫復(fù)律前應(yīng)積極抗凝治療，如近期心肌梗死、心肌病、風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后、近期有動脈栓塞史、心房內(nèi)血栓形成。抗凝治療：復(fù)律前3周，復(fù)律后4周。常用抗凝藥物：華法令3mg/d或新抗凝片2～4mg，抗凝期間，監(jiān)測INR。有出血傾向(qīngxiàng)者禁用，如有出血應(yīng)立即停藥。房顫電復(fù)律中的問題(wèntí)第三十六頁，共六十一頁。電復(fù)律前抗心律失常藥物的應(yīng)用(yìngyòng)使血液、心肌組織達(dá)到一定藥物濃度，預(yù)防電復(fù)律后心房顫動迅速復(fù)發(fā);明確患者能否耐受所用藥物，以利電復(fù)律后維持藥物的選擇;提高電復(fù)律的成功率和減少所需電能。目前常用的藥物是奎尼丁、胺碘酮。房顫電復(fù)律中的問題(wèntí)第三十七頁，共六十一頁。房撲電復(fù)律成功率幾乎達(dá)100%；所需電能較小，通常為50J；心房撲動心室率緩慢，伴高度、三度房室阻滯或伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，則不宜(bùyí)進行電復(fù)律。房撲電復(fù)律第三十八頁，共六十一頁。絕大多數(shù)陣發(fā)性室上性心動過速不需要電復(fù)律治療，只在其它方法處理無效，且因發(fā)作時間長，血液動力學(xué)受到影響(yǐngxiǎng)時才采用。陣發(fā)性室上性心動過速第三十九頁，共六十一頁。室性心動過速首選藥物治療，血液動力學(xué)受到明顯影響應(yīng)立即采取同步電復(fù)律；室性心動過速電復(fù)律成功率達(dá)98%～100%；常用電能量為100～150J；如果不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后反復(fù)發(fā)作，注意有無缺氧、電解質(zhì)紊亂或酸堿不平衡等因素(yīnsù)，轉(zhuǎn)復(fù)前靜脈注射利多卡因或溴芐胺后可提高成功率減少復(fù)發(fā)率；室性心動過速頻率過快，T波與QRS波難以區(qū)分，呈現(xiàn)心室撲動型室速，放電不能完全同步，此時可采取低電能100J非同步電除顫。室性心動過速第四十頁，共六十一頁。植入心臟起搏器患者：盡可能用低的有效的電能量；電擊板距起搏器至少10cm；盡量用胸腔的前后(qiánhòu)位放置電極板；電轉(zhuǎn)復(fù)/除顫后要立即測試起搏功能，重新程控起搏器。電復(fù)律/除顫的特殊(tèshū)問題第四十一頁，共六十一頁。洋地黃過量：電復(fù)律對洋地黃中毒者為禁忌。如系快速心律失常并嚴(yán)重(yánzhòng)影響血液動力學(xué)而必須考慮電復(fù)律：低電能開始，可從5J開始，無效時逐漸加大電能必要時于復(fù)律前給予利多卡因或苯妥因鈉預(yù)防之電復(fù)律/除顫的特殊(tèshū)問題第四十二頁，共六十一頁。老年心房顫動電復(fù)律老年人的心房顫動常伴有沖動形成和傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙，還可能伴有全身臟器功能低下，因而在應(yīng)用(yìngyòng)電復(fù)律時格外慎重。電復(fù)律/除顫的特殊(tèshū)問題第四十三頁，共六十一頁。孕期：總的講懷孕(huáiyùn)期間電復(fù)律/除顫是安全的，但也可能導(dǎo)致胎兒死亡。電復(fù)律/除顫時，必須監(jiān)測胎心；選擇電能也要注意；禁用法華令抗凝，必需用時可使用肝素。電復(fù)律/除顫的特殊(tèshū)問題第四十四頁，共六十一頁。第三節(jié)

心臟(xīnzàng)起搏

(artificialcardiacpacing)第四十五頁，共六十一頁。

人工心臟起搏是用人工脈沖電流刺激心臟以啟動心搏，從而代替心臟自身起搏點糾正心率和心律的異常，主要(zhǔyào)用于治療緩慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常。第四十六頁，共六十一頁。起搏器的構(gòu)造(gòuzào)和分類脈沖發(fā)生器電源電極(diànjí)導(dǎo)線第四十七頁，共六十一頁。位置IIIIIIIVV功能起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式程控功能抗心律失常功能編碼0=無0=無0=無0=無0=無意義A=心房A=心房T=觸發(fā)P=簡單應(yīng)答P=抗心動過速V=心室V=心房I=抑制M=多程控S=電復(fù)律D=A+VD=A+VD=T+IC=遙測D=P+SR=頻率應(yīng)答表16-1NBG起搏器編碼（1987年）北美起搏與電生理協(xié)會(xiéhuì)(NASPE)和美國起搏與電生理組(BPEG)注:A(atrium)心房，V(ventricle)心室，D(dual)心房及心室，I(inhabited)抑制脈沖輸出(shūchū)，T(triggered)觸發(fā)脈沖提前輸出(shūchū)，P(programmable)有1~2項參數(shù)的簡單程控，M(multi-programmable)多程控，C(communicated)通訊(遙測),R(rate)頻率應(yīng)答，P(pacing)起搏(抗心動過速),S(stroked)電擊第四十八頁，共六十一頁。分類(fēnlèi)1.非同步起搏器2.同步起搏器①P波同步(心房(xīnfáng)同步)型②R波同步(心室同步)型③順序起搏器④程控型起搏器第四十九頁，共六十一頁。電極(diànjí)及導(dǎo)線心內(nèi)膜電極:導(dǎo)管(dǎoguǎn)電極心外膜電極植入心肌電極植入胸壁電極第五十頁，共六十一頁。臨時性起搏器適應(yīng)(shìyìng)范圍指起搏時間在4周以內(nèi)者。凡有明確或可能糾正病因的緩慢性心律失常均可臨時起搏:1.急性心肌炎引起的Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯合并阿斯綜合征發(fā)作，藥物治療無效者。2.急性心肌梗死合并高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯致心動過緩。3.藥物中毒，電解質(zhì)紊亂所致心臟阻滯。4.心臟手術(shù)后可能系水腫、炎癥(yánzhèng)所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯。5.有高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能不全患者，外科手術(shù)期間保護性應(yīng)用。

第五十一頁，共六十一頁。永久性起搏器適應(yīng)(shìyìng)范圍1.伴有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征。2.完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征。3.雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯，癥狀明顯者。4.手術(shù)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)引起(yǐnqǐ)不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯。5.藥物治療無效、反復(fù)發(fā)作的快速性心律失常，或頑固性快速心律失常。6.三腔起搏器治療擴張型心肌病充血性心力衰竭第五十二頁，共六十一頁。起搏器的使用(shǐyòng)第五十三頁，共六十一頁。(一)起搏器的植入方法(fāngfǎ)經(jīng)靜脈(jìngmài)心內(nèi)膜起搏經(jīng)靜脈外起搏第五十四頁，共六十一頁。經(jīng)靜脈(jìngmài)心內(nèi)膜起搏頭靜脈(jìngmài)鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈第五十五頁，共六十一頁。經(jīng)靜脈(jìn