腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹腔鏡下腹股溝疝的解剖在外科領域中，沒有一種人體疾病比腹股溝疝更需要精確的解剖學知識和高超的手術技巧。大多數(shù)外科醫(yī)師對于腹股溝區(qū)解剖的前入路層次非常熟悉，然而隨著腹腔鏡下腹股溝疝修補術的開展，對于腹腔內面觀的腹股溝區(qū)解剖的了解顯得越來越重要了。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖在外科領域中，沒有一種人體疾病比腹股溝疝更需要精確的解剖學知2腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹腔鏡下腹股溝疝的解剖3腹腔鏡下腹股溝疝修補術與傳統(tǒng)開放前入路手術有著不同的認識。一方面是在開放手術中的某些結構如髂腹股溝神經(jīng)、腹股溝韌帶、恥骨結節(jié)和陷窩韌帶等在腹腔鏡下后面觀就變得那么不清晰了;另一方面在開放性手術中需要切開方能顯露的結構(如Cooper韌帶、髂恥束)，在腹腔鏡下則清晰可辨。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹腔鏡下腹股溝疝修補術與傳統(tǒng)開放前入路手術有著不同的認識。一4由于腹腔鏡下腹股溝疝修補術是將網(wǎng)片準確地放置在腹膜前間隙內，即后入路腹膜前疝修補術，因此對于腹膜，腹膜外脂肪及其形成的腹膜皺襞、凹窩，腹橫筋膜，恥骨肌孔，以及附近的血管、神經(jīng)等標志和結構的認識有著極其重要的作用。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖由于腹腔鏡下腹股溝疝修補術是將網(wǎng)片準確地放置在腹膜前間隙內5腹膜壁層與腹膜外脂肪:腹膜壁層又稱壁腹膜被覆于腹壁內表面。腹膜外脂肪(又稱腹膜外筋膜)位于腹橫筋膜與腹膜壁層之間，實際是貼附于腹橫筋膜內面的一層疏松結締組織，其厚薄、疏密及含脂肪組織的量，在不同部位、不同個體也不同。在腹前壁腹膜外脂肪內有以下韌帶和腹壁下血管:腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹膜壁層與腹膜外脂肪:腹膜壁層又稱壁腹膜被覆于腹壁內表面。6(1)肝圓韌帶是閉鎖的臍靜脈(2)臍正中韌帶(閉鎖臍尿管)。(3)臍內側韌帶是臍動脈遠段閉鎖后形成。(4)臍外側韌帶起自腹壁下血管，繞過腹股溝疝腹環(huán)內側緣，向上續(xù)于腹直肌后鞘。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖(1)肝圓韌帶是閉鎖的臍靜脈腹腔鏡下腹股溝疝的解剖7腹腔鏡下腹股溝疝的解剖。(5)腹壁下動脈由髂外動脈發(fā)出，在腹股溝管腹環(huán)之內側，經(jīng)腹股溝韌帶深面斜向內上行，達腹直肌的深而，繼續(xù)上行，在腹直肌內與腹壁上動脈吻合，其伴行的同名靜脈有兩條，向下匯入髂外靜脈。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖。(5)腹壁下動脈由髂外動脈發(fā)出，在腹8腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹壁下動脈的一條重要分支為恥骨支，其經(jīng)恥骨上支后面靠近股環(huán)下降與閉孔動脈恥骨支吻合形成“死亡冠”從股部作股疝修補術或髂恥束作腹股溝疝修補時，就注意勿損傷這些動靜脈。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹壁下動脈的一條重要分支為恥骨支，其經(jīng)9腹腔鏡下腹股溝疝的解剖(6)腹股溝三角又稱Hesselbach三角，其底邊是腹股溝韌帶內側段，內邊為腹直肌外緣，外邊是腹壁下動脈。是腹前下壁的一個薄弱區(qū)，腹腔內臟可由此處脫出而發(fā)生腹股溝直疝。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖(6)腹股溝三角又稱Hesselbac10(7)在腹前壁下部由于腹膜外結締組織內有前述之韌帶和血管而形成以下五條腹膜皺襞和三對凹窩;①臍正中襞一條，腹膜壁層被覆臍正中韌帶所形成。②臍內側襞左右各一條，是腹膜壁層被覆臍內側韌帶所形成。③臍外側襞左右各一條，是腹膜壁層被覆臍外側韌帶(即腹壁下動脈)所形成。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖(7)在腹前壁下部由于腹膜外結締組織內有前述之韌帶和血管而形11腹腔鏡下腹股溝疝的解剖④膀胱上窩一對，位于臍正中襞與臍內側襞之間，膀胱上方。⑤腹股溝內側窩一對，位于臍內側襞與臍外側襞之間，腹股溝韌帶內側段上方，也就是腹膜遮覆腹股溝三角而形成的凹窩。腹內器官經(jīng)此窩突出形成腹股溝直疝。⑥腹股溝外側窩一對，位于臍外側襞與腹股溝韌帶的夾角處，腹內器官經(jīng)此窩突出形成腹股溝斜疝。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖④膀胱上窩一對，位于臍正中襞與臍內側襞12腹膜前間隙與腹橫筋膜：充分理解腹膜前間隙對腹腔鏡外科醫(yī)師來說是腔鏡下疝修補術的理論基礎，因為所有后入路腹股溝疝修補術均是通過此平面放置網(wǎng)片而實現(xiàn)的。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹膜前間隙與腹橫筋膜：充分理解腹膜前間隙對腹腔鏡外科醫(yī)師來13腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹膜前間隙與腹橫筋膜：充分理解腹膜前間隙對腹腔鏡外科醫(yī)師來說是腔鏡下疝修補術的理論基礎，因為所有后入路腹股溝疝修補術均是通過此平面放置網(wǎng)片而實現(xiàn)的。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹膜前間隙與腹橫筋膜：充分理解腹膜前14髂恥束是腹橫筋膜在腹前壁下部平行于腹股溝韌帶加厚形成的一個筋膜束，起于髂前上棘，止于恥骨結節(jié)，髂恥束并延續(xù)于股鞘前壁。盡管髂恥束與腹股溝韌帶有密切的關系，但它不同于腹股溝韌帶.髂恥束在腹腔鏡下疝修補術中的重要意義在于它構成“疼痛三角”的上界，在此三角內有髂腹股溝神經(jīng)通過。如果在髂恥束以下用釘固定網(wǎng)片時，就有損傷神經(jīng)的危險。因此，固定網(wǎng)片外側的金屬釘千萬不能低于髂恥束的水平。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖髂恥束是腹橫筋膜在腹前壁下部平行于腹股溝韌帶加厚形成的一個15髂恥弓是一層覆蓋在髂肌上的增厚堅韌的膜樣結構，起自髂前上棘止于恥骨結節(jié)。髂恥弓形成部分腹內斜肌、腹橫肌和腹股溝韌帶，為腹股溝區(qū)外側重要的支持結構。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖髂恥弓是一層覆蓋在髂肌上的增厚堅韌的膜樣結構，起自髂前上棘16如前所述腹膜前間隙被腹橫筋膜的后葉分為兩個室間隙，后間隙稱為Bogros間隙(固有間隙)，而前間隙則被稱為血管間隙。在腹環(huán)附近后葉缺失，腹膜直接與前葉粘合。腹膜前間隙在內側與Retzius膀胱前間隙相延續(xù)。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖如前所述腹膜前間隙被腹橫筋膜的后葉分為兩個室間隙，后間隙稱17腹股溝區(qū)神經(jīng)腹股溝區(qū)有以下重要神經(jīng)髂腹下神經(jīng)：來自第12胸神經(jīng)及第1腰神經(jīng)，走行于腹內斜肌與腹橫肌之間，于髂前上棘前方約2.5cm處穿過腹內斜肌，向內下方走行于腹外斜肌腱膜深面，在皮下環(huán)上方2.5cm穿過腹外斜肌腱膜(其前皮支常經(jīng)皮下環(huán)內側腳穿出)分布到恥骨上支的皮膚。損傷髂腹下神經(jīng)，可能導致腹股溝區(qū)肌肉松馳以至萎縮，術后容易發(fā)生腹股溝疝。髂腹股溝神經(jīng)：來自第12胸神經(jīng)及第1腰神經(jīng)，在髂腹下神經(jīng)上方的約一橫指處，幾乎與后者平行，進入腹股溝管則位于精索外側，出皮下環(huán)后分布于陰囊(或大陰唇)前部的皮膚。疝手術時要防止損傷，以免造成上述區(qū)域的麻痹。生殖股神經(jīng)：來自第1、2腰神經(jīng)，由腰大肌前方穿出，沿腰大肌前面下降，在髂總血管外側分為兩支，肌支和生殖支。生殖支沿精索內側穿出，經(jīng)腹股溝管皮下環(huán)分布于提睪肌及陰囊肉膜。而肌支于韌帶中點下方約2.5cm處穿出深筋膜，分布于股三角上份的皮膚。腹股溝疝手術在顯露腹股溝管或處理疝囊時，要盡可能避免損傷該神經(jīng)。股神經(jīng)：來自第2～4腰神經(jīng)，穿腰大肌內側走向外下方，在腰大肌與髂肌之間，達腹股溝韌帶深面，在股動脈和股鞘外側，經(jīng)肌腔隙進入大腿，分支支配腰大肌和髂肌。股外側皮神經(jīng)：來自第2、3腰神經(jīng)，穿腰大肌外側緣，在髂肌表面行向下方，在髂前上棘下方5～6cm處穿出深筋膜，分前后兩支。前支分布于大腿外側的皮膚，后支分布于臀區(qū)外側皮膚。腹股溝區(qū)神經(jīng)腹股溝區(qū)有以下重要神經(jīng)18恥骨肌孔概念：“恥骨肌孔”是一個位于下腹壁與骨盆相連的卵圓形裂孔：上界:腹外斜肌和腹橫肌下界:為恥骨梳韌帶內側:是腹直肌外側:是髂腰肌恥骨肌孔概念：“恥骨肌孔”是一個位于下腹壁與骨盆相連的卵圓19腹腔鏡下腹股溝疝的解剖

現(xiàn)代解剖學研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱區(qū)(即恥骨肌孔)和橫筋膜的缺損和破壞是疝發(fā)生的根本原因。因此，通過腹腔鏡將補片置入腹膜前間隙內修補“恥骨肌孔”，在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生，可同時修補三處缺損，將復發(fā)率降至最低。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖現(xiàn)代解剖學研究表明20

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21腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹腔鏡下腹股溝疝的解剖在外科領域中，沒有一種人體疾病比腹股溝疝更需要精確的解剖學知識和高超的手術技巧。大多數(shù)外科醫(yī)師對于腹股溝區(qū)解剖的前入路層次非常熟悉，然而隨著腹腔鏡下腹股溝疝修補術的開展，對于腹腔內面觀的腹股溝區(qū)解剖的了解顯得越來越重要了。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖在外科領域中，沒有一種人體疾病比腹股溝疝更需要精確的解剖學知23腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹腔鏡下腹股溝疝的解剖24腹腔鏡下腹股溝疝修補術與傳統(tǒng)開放前入路手術有著不同的認識。一方面是在開放手術中的某些結構如髂腹股溝神經(jīng)、腹股溝韌帶、恥骨結節(jié)和陷窩韌帶等在腹腔鏡下后面觀就變得那么不清晰了;另一方面在開放性手術中需要切開方能顯露的結構(如Cooper韌帶、髂恥束)，在腹腔鏡下則清晰可辨。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹腔鏡下腹股溝疝修補術與傳統(tǒng)開放前入路手術有著不同的認識。一25由于腹腔鏡下腹股溝疝修補術是將網(wǎng)片準確地放置在腹膜前間隙內，即后入路腹膜前疝修補術，因此對于腹膜，腹膜外脂肪及其形成的腹膜皺襞、凹窩，腹橫筋膜，恥骨肌孔，以及附近的血管、神經(jīng)等標志和結構的認識有著極其重要的作用。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖由于腹腔鏡下腹股溝疝修補術是將網(wǎng)片準確地放置在腹膜前間隙內26腹膜壁層與腹膜外脂肪:腹膜壁層又稱壁腹膜被覆于腹壁內表面。腹膜外脂肪(又稱腹膜外筋膜)位于腹橫筋膜與腹膜壁層之間，實際是貼附于腹橫筋膜內面的一層疏松結締組織，其厚薄、疏密及含脂肪組織的量，在不同部位、不同個體也不同。在腹前壁腹膜外脂肪內有以下韌帶和腹壁下血管:腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹膜壁層與腹膜外脂肪:腹膜壁層又稱壁腹膜被覆于腹壁內表面。27(1)肝圓韌帶是閉鎖的臍靜脈(2)臍正中韌帶(閉鎖臍尿管)。(3)臍內側韌帶是臍動脈遠段閉鎖后形成。(4)臍外側韌帶起自腹壁下血管，繞過腹股溝疝腹環(huán)內側緣，向上續(xù)于腹直肌后鞘。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖(1)肝圓韌帶是閉鎖的臍靜脈腹腔鏡下腹股溝疝的解剖28腹腔鏡下腹股溝疝的解剖。(5)腹壁下動脈由髂外動脈發(fā)出，在腹股溝管腹環(huán)之內側，經(jīng)腹股溝韌帶深面斜向內上行，達腹直肌的深而，繼續(xù)上行，在腹直肌內與腹壁上動脈吻合，其伴行的同名靜脈有兩條，向下匯入髂外靜脈。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖。(5)腹壁下動脈由髂外動脈發(fā)出，在腹29腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹壁下動脈的一條重要分支為恥骨支，其經(jīng)恥骨上支后面靠近股環(huán)下降與閉孔動脈恥骨支吻合形成“死亡冠”從股部作股疝修補術或髂恥束作腹股溝疝修補時，就注意勿損傷這些動靜脈。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹壁下動脈的一條重要分支為恥骨支，其經(jīng)30腹腔鏡下腹股溝疝的解剖(6)腹股溝三角又稱Hesselbach三角，其底邊是腹股溝韌帶內側段，內邊為腹直肌外緣，外邊是腹壁下動脈。是腹前下壁的一個薄弱區(qū)，腹腔內臟可由此處脫出而發(fā)生腹股溝直疝。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖(6)腹股溝三角又稱Hesselbac31(7)在腹前壁下部由于腹膜外結締組織內有前述之韌帶和血管而形成以下五條腹膜皺襞和三對凹窩;①臍正中襞一條，腹膜壁層被覆臍正中韌帶所形成。②臍內側襞左右各一條，是腹膜壁層被覆臍內側韌帶所形成。③臍外側襞左右各一條，是腹膜壁層被覆臍外側韌帶(即腹壁下動脈)所形成。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖(7)在腹前壁下部由于腹膜外結締組織內有前述之韌帶和血管而形32腹腔鏡下腹股溝疝的解剖④膀胱上窩一對，位于臍正中襞與臍內側襞之間，膀胱上方。⑤腹股溝內側窩一對，位于臍內側襞與臍外側襞之間，腹股溝韌帶內側段上方，也就是腹膜遮覆腹股溝三角而形成的凹窩。腹內器官經(jīng)此窩突出形成腹股溝直疝。⑥腹股溝外側窩一對，位于臍外側襞與腹股溝韌帶的夾角處，腹內器官經(jīng)此窩突出形成腹股溝斜疝。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖④膀胱上窩一對，位于臍正中襞與臍內側襞33腹膜前間隙與腹橫筋膜：充分理解腹膜前間隙對腹腔鏡外科醫(yī)師來說是腔鏡下疝修補術的理論基礎，因為所有后入路腹股溝疝修補術均是通過此平面放置網(wǎng)片而實現(xiàn)的。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹膜前間隙與腹橫筋膜：充分理解腹膜前間隙對腹腔鏡外科醫(yī)師來34腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹膜前間隙與腹橫筋膜：充分理解腹膜前間隙對腹腔鏡外科醫(yī)師來說是腔鏡下疝修補術的理論基礎，因為所有后入路腹股溝疝修補術均是通過此平面放置網(wǎng)片而實現(xiàn)的。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖腹膜前間隙與腹橫筋膜：充分理解腹膜前35髂恥束是腹橫筋膜在腹前壁下部平行于腹股溝韌帶加厚形成的一個筋膜束，起于髂前上棘，止于恥骨結節(jié)，髂恥束并延續(xù)于股鞘前壁。盡管髂恥束與腹股溝韌帶有密切的關系，但它不同于腹股溝韌帶.髂恥束在腹腔鏡下疝修補術中的重要意義在于它構成“疼痛三角”的上界，在此三角內有髂腹股溝神經(jīng)通過。如果在髂恥束以下用釘固定網(wǎng)片時，就有損傷神經(jīng)的危險。因此，固定網(wǎng)片外側的金屬釘千萬不能低于髂恥束的水平。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖髂恥束是腹橫筋膜在腹前壁下部平行于腹股溝韌帶加厚形成的一個36髂恥弓是一層覆蓋在髂肌上的增厚堅韌的膜樣結構，起自髂前上棘止于恥骨結節(jié)。髂恥弓形成部分腹內斜肌、腹橫肌和腹股溝韌帶，為腹股溝區(qū)外側重要的支持結構。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖髂恥弓是一層覆蓋在髂肌上的增厚堅韌的膜樣結構，起自髂前上棘37如前所述腹膜前間隙被腹橫筋膜的后葉分為兩個室間隙，后間隙稱為Bogros間隙(固有間隙)，而前間隙則被稱為血管間隙。在腹環(huán)附近后葉缺失，腹膜直接與前葉粘合。腹膜前間隙在內側與Retzius膀胱前間隙相延續(xù)。腹腔鏡下腹股溝疝的解剖如前所述腹膜前間隙被腹橫筋膜的后葉分為兩個室間隙，后間隙稱38腹股溝區(qū)神經(jīng)腹股溝區(qū)有以下重要神經(jīng)髂腹下神經(jīng)：來自第12胸神經(jīng)及第1腰神經(jīng)，走行于腹內斜肌與腹橫肌之間，于髂前上棘前方約2.5cm處穿過腹內斜肌，向內下方走行于腹外斜肌腱膜深面，在皮下環(huán)上方2.5cm穿過腹外斜肌腱膜(其前皮支常經(jīng)皮下環(huán)內側腳穿出)分布到恥骨上支的皮膚。損傷髂腹下神經(jīng)，可能導致腹股溝區(qū)肌肉松馳以至萎縮，術后容易發(fā)生腹股溝疝。髂腹股溝神經(jīng)：來自第12胸神經(jīng)及第1腰神經(jīng)，在髂腹下神經(jīng)上方的約一橫指處，幾乎與后者平行，進入腹股溝管則位于精索外側，出皮下環(huán)后分布于陰囊(或大陰唇)前部的皮膚。疝手術時要防止損傷，以免造成上述區(qū)域的麻痹。生殖股神