宮頸癌及癌前病變診療(zhěnliáo)指南吳潔麗第一頁，共三十三頁。第二頁，共三十三頁。宮頸癌及癌前病變診療(zhěnliáo)指南

1.篩查

2.輔助(fǔzhù)檢查

3.治療第三頁，共三十三頁。重在預防(yùfáng)（1）開始篩查的年齡（2）30歲以上女性的篩查策略及最佳篩查間期（3）細胞學和HPV共同(gòngtóng)檢測結果不一致的臨床處理（4）何時停止篩查（5）HPV疫苗對未來篩查的影響第四頁，共三十三頁。開始(kāishǐ)篩查的年齡

21歲以下的女性不應該行宮頸癌篩查

(1)年輕婦女患宮頸癌非常少見(shǎojiàn)。造成不必要的陰道檢查或治療。

(2)絕大部分HPV感染能自愈

弊大于利第五頁，共三十三頁。21-29歲女性(nǚxìng)的篩查（1）每3年行1次細胞學篩查。（2）HR-HPV篩查—NO

HR-HPV在年齡<30歲的婦女(fùnǚ)中流行率很高，絕大多數(shù)為一過性感染。造成精神負擔。（3）如果細胞學結果為ASCUS，可行反饋性HPV檢測，如為LSIL及更嚴重結果者，行陰道鏡檢查及活檢。第六頁，共三十三頁。30-65歲女性(nǚxìng)的篩查（1）細胞學和HR-HPV共同檢測每5年1次。（優(yōu)先）（2）單獨(dāndú)細胞學檢查每3年1次。第七頁，共三十三頁。共同(gòngtóng)檢測方案的優(yōu)勢

研究表明，共同(gòngtóng)檢測方案可以增加CINIII的檢出率并減少宮頸癌的發(fā)生，增加宮頸原位腺癌和浸潤性宮頸腺癌的檢出率。第八頁，共三十三頁。間期5年？（1）研究表明，3年篩查1次的婦女(fùnǚ)比5年篩查1次的婦女(fùnǚ)患宮頸癌的危險度僅稍微下降（分為為0.39%、0.61%），但陰道鏡評估的次數(shù)卻明顯增加。（2）3年間期單獨細胞學篩查方案與5年間期共同篩查方案的危險度相似。第九頁，共三十三頁。細胞學和HPV共同檢測(jiǎncè)結果不一致的臨床處理

（1）TCT陰性(yīnxìng)，HPV陽性

12個月時重復細胞學和HPV的檢測，如HPV仍陽性，或細胞學結果為LISIL或更嚴重，行陰道鏡檢查。（2）HPV陰性，細胞學為ASCUS，改間隔3年篩查1次。第十頁，共三十三頁。何時(héshí)停止篩查

有常規(guī)篩查史的65歲以上女性(nǚxìng)患CINII和（或）CINIII的概率非常低。因此對有常規(guī)篩查陰性結果史和過去20年無CINII及以上病史的65歲以上婦女應停止進行宮頸癌篩查。

常規(guī)篩查陰性的定義：在停止篩查前10年中，有3次連續(xù)的陰性細胞學檢查結果，或2次連續(xù)的細胞學和HR-HPV共同檢測雙陰性，并且最近的1次篩查在5年之內。第十一頁，共三十三頁。HPV疫苗對未來(wèilái)篩查的影響

同于未接種疫苗(yìmiáo)患者。第十二頁，共三十三頁。輔助(fǔzhù)檢查1.組織學檢查：

直視下或陰道鏡下，必須同時(tóngshí)進行宮頸管刮術，當宮頸表面活檢陰性、陰道細胞學涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸管癌時，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤和浸潤深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。第十三頁，共三十三頁。輔助(fǔzhù)檢查2.腔鏡檢查1）陰道鏡，碘試驗下取材，所有(suǒyǒu)接受陰道鏡活檢的患者均要做頸管刮術2）膀胱鏡、直腸鏡臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者應對其進行相應腔鏡檢查第十四頁，共三十三頁。輔助(fǔzhù)檢查3.影像學檢查1）B超：2）盆腹腔MRI：是顯示宮頸病變最佳的影像學方法，可以明確地分辨病變與周圍(zhōuwéi)正常結構的界限，特別是明確病變與直腸、膀胱、陰道等結構的關系。依照MRI表現(xiàn)提高術前分期的準確率。同時也可觀察雙側腹股溝、盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結轉移的情況。3）盆腹腔CT：觀察宮頸局部病變效果不好，增強CT可以客觀評價宮頸病變與周圍結構（膀胱、直腸等）的關系，以及淋巴結是否有轉移，同時觀察腹盆腔其它器官是否有轉移。4）胸部CT及核素骨檢查：懷疑轉移時第十五頁，共三十三頁。輔助(fǔzhù)檢查4.腫瘤標志物檢查：

SCC-Ag（鱗狀上皮細胞癌抗原）是宮頸鱗狀細胞癌的重要(zhòngyào)標志物，血清SCC-Ag水平超過1.5ng/ml被視為異常第十六頁，共三十三頁。分期(fēnqī)1.CIN：CINI、CINII、CINIII2.宮頸癌分期目前采用的是國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）2009年會議修改的宮頸癌臨床分期標準。臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫(yī)師(yīshī)決定，分期一旦確定,治療后不能改變。第十七頁，共三十三頁。分期(fēnqī)宮頸癌的國際婦產科聯(lián)盟（FIGO2009）分期I腫瘤嚴格局限于宮頸(擴展至宮體將被忽略)Ia鏡下浸潤癌。間質浸潤深度≤5mm，水平擴散≤7mmIa1間質浸潤深度≤3mm，水平擴散≤7mmIa2間質浸潤深度＞3mm，但≤5mm，水平擴展≤7mmIb肉眼可見(kějiàn)病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>Ia期Ib1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIb2肉眼可見病灶最大徑線>4cm第十八頁，共三十三頁。II腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIa無宮旁浸潤IIa1肉眼(ròuyǎn)可見病灶最大徑線≤4cmIIa2肉眼可見病灶最大徑線>4cmIIb有明顯宮旁浸潤，但未擴展至盆壁III腫瘤擴展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或)引起腎盂積水或腎無功能者IIIa腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIb腫瘤擴展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能IV腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆Iva腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜(活檢證實)。泡狀水腫不能分為IV期IVb腫瘤播散至遠處器官第十九頁，共三十三頁。治療(zhìliáo)CINI級

（1）觀察

陰道鏡檢查滿意（見到完整轉化區(qū)，宮頸鱗柱交界未內移至頸管內）者可觀察；

陰道鏡檢查不滿意者應作頸管內膜刮術（ECC），排除頸管內病變。

（2）隨訪6個月后復查宮頸涂片細胞學。如無異常，一年以后再次(zàicì)復查細胞學。如細胞學結果>ASCUS需要陰道鏡檢查。第二十頁，共三十三頁。治療(zhìliáo)CINII、CINIII期

（1）觀察只限于妊娠期的CINII、III的患者，應每2個月進行一次陰道鏡檢查，產后6-8周再次進行評估處理。

（2）治療CINII、CINIII的患者可選擇宮頸環(huán)形電切術（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除術。根據(jù)(gēnjù)錐切后的病理選擇進一步治療方法，單純子宮切除術不可作為首選治療方案

（3）隨訪每3-6個月的細胞學連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細胞學，必要時陰道鏡隨訪。HPV檢測也有助于CIN的隨訪，第二十一頁，共三十三頁。治療(zhìliáo)

宮頸癌的治療包括手術、放療、化療和綜合治療。早期宮頸癌患者（I-IIA1）可選擇單純根治性手術與單純根治性放療，兩者治療效果相當，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率相似。各期宮頸癌均可選擇放療。對于IIB以上中晚期宮頸癌及局部晚期宮頸癌(IB2和IIA2期)采用以順鉑為基礎的同步放化療。治療方式的選擇應根據(jù)患者年齡、病理類型(lèixíng)、分期等綜合考慮。第二十二頁，共三十三頁。手術(shǒushù)治療

手術治療主要用于早期宮頸癌，即Ia-IIa期。對于局部晚期(wǎnqī)、大癌灶Ib2-IIa2（>4cm）患者采取手術治療仍存有爭議。第二十三頁，共三十三頁。手術(shǒushù)類型I型：擴大子宮切除術即筋膜外子宮切除術（適用于Ia1期患者）。II型：次廣泛子宮切除術，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶(rèndài)和部分陰道（適用于Ia2期患者）。III型：廣泛子宮切除術，切除范圍還包括靠盆壁切除骶、主韌帶和上1/3陰道（為標準的宮頸癌根治手術，適用于Ib-IIa期患者）。IV型：超廣泛子宮切除術（根據(jù)患者具體情況）。V型：盆腔臟器廓清術（根據(jù)患者具體情況）。第二十四頁，共三十三頁。放療(fànɡliáo)第二十五頁，共三十三頁?；?huàliáo)1.新輔助化療

是指患者在術前行2～3個療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉移灶和亞臨床(línchuánɡ)病灶，使原來不能手術的患者獲得手術機會。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。NAC化療方案常以鉑類為基礎的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長春新堿+博來霉素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療。2.姑息化療主要用于既不能手術也不能放療的復發(fā)或轉移的宮頸癌患者。2009年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復發(fā)或轉移癌的一線化療方案有：卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替康和順鉑/吉西他濱?？晒┻x擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓撲替康。二線化療藥物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷腺胺、伊立替康、絲裂霉素等。第二十六頁，共三十三頁。宮頸癌分期治療(zhìliáo)模式1.宮頸早期間質浸潤癌

IA1期病變，無生育要求者可行筋膜(jīnmó)外全子宮切除術（Ｉ型擴大子宮切除手術）。如病人有生育要求，可行宮頸錐切，若切緣陰性可定期隨訪。因IA1期淋巴結轉移的幾率<1%，大多數(shù)學者認為IA1期患者無需行淋巴結切除術。若淋巴脈管受侵則行改良根治性子宮切除和盆腔淋巴結切除術。IA2期宮頸癌有潛在的淋巴結轉移率，約為3%-5%，可行次廣泛子宮切除術（II型擴大子宮切除術）加盆腔淋巴結切除術。要求保留生育功能者，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結切除術。第二十七頁，共三十三頁。宮頸癌分期治療(zhìliáo)模式

IB1,IIa1期采用手術或放療,預后良好。標準手術治療方法是廣泛子宮切除術（III型擴大子宮切除術）和盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。術后有復發(fā)高危因素(yīnsù)（宮旁受侵、深肌層浸潤和淋巴結轉移）應該采用同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），可減少盆腔復發(fā)，提高生存率。要求保留生育功能者，且宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。第二十八頁，共三十三頁。宮頸癌分期(fēnqī)治療模式

IB2、IIa2期可選擇的治療方法：①同步放化療；②廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結清掃、術后個體化輔助(fǔzhù)治療；③新輔助(fǔzhù)化療后廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結清掃及腹主動脈淋巴結清掃、術后個體化治療。第二十九頁，共三十三頁。宮頸癌分期(fēnqī)治療模式

IIB及IIB期以上(yǐshàng)同步放化療第三十頁，共三十三頁。隨訪(suífǎnɡ)

治療后第1-2年，每3-6個月進行1次宮頸或陰道細胞學檢查；第3-5年，每6個月1次，然后(ránhòu)每年隨診1次。胸部X線片每年拍攝1次，連續(xù)5年后根據(jù)情況而定。有臨床指征時做CT掃描。第三十一頁，共三十三