臨床路徑

(clinicalpathway)一.臨床路徑的產(chǎn)生背景20世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍。背景美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從１９８３年開始實(shí)行了以疾病診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(簡(jiǎn)稱：DRG—PPS)，對(duì)疾病費(fèi)用控制發(fā)揮了重大作用。將傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)(Petrospectivepayment)改變?yōu)榍罢靶愿顿M(fèi)（定額或包干）(Prospectivereimbursement)，即：同一病種患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。產(chǎn)生1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為——臨床路徑。

（Clinical

Pathways）近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺(tái)灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國，至今已有60％的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。在我國，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，外資醫(yī)院、合資醫(yī)院的引進(jìn)，臨床路徑將成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。在日益重視醫(yī)療護(hù)理結(jié)果的今天，臨床路徑正作為以病人為中心的有成效管理模式受到醫(yī)務(wù)界的關(guān)注。定義一是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員，共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。定義二是針對(duì)某種疾病（或手術(shù)），以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程（臨床路徑表）。其功能是運(yùn)用圖表的形式來提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。

定義三是一種設(shè)計(jì)好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃。在具體運(yùn)作中，是運(yùn)用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)步驟和服務(wù)時(shí)間的要求，以及要達(dá)到的預(yù)期服務(wù)結(jié)果。是一個(gè)多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費(fèi)的工作方法。

意義界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費(fèi)用；根據(jù)病情需要合理安排時(shí)間和費(fèi)用。規(guī)范診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療護(hù)理照顧；培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；意義提高工作效率，減少工作量；通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動(dòng)參與治療護(hù)理；促使患者滿意度上升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

現(xiàn)行醫(yī)生診治和臨床路徑的差異現(xiàn)行的臨床診治是每一位醫(yī)生都按照自己的診治思維，提出對(duì)病人的診治方案，結(jié)果是產(chǎn)生不同的醫(yī)療效果。如要檢查其醫(yī)療質(zhì)量，則需通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織審核。結(jié)果一定是難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各人說各人的理，誰都不服誰，則醫(yī)療質(zhì)量難能有所進(jìn)步。臨床路徑是經(jīng)一組人員，即通過大家的協(xié)調(diào)，訂出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)路徑。要求大家都依此標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)來進(jìn)行診治，產(chǎn)生一種效果。再通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織，按照標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)審核效果，分析執(zhí)行中所發(fā)生的異常情況，并不斷持續(xù)修正改進(jìn)臨床路徑。由于標(biāo)準(zhǔn)唯一，所以大家研討有依據(jù)，共同完善標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)療質(zhì)量容易提升。醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行醫(yī)生診治因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療消耗入手，使醫(yī)院增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的自我監(jiān)控管理，以科學(xué)的有效的手段來規(guī)范醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，使參保人群受益。如何進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，如何更好地為社會(huì)提供價(jià)廉質(zhì)高的醫(yī)療服務(wù)，讓患者理解滿意，讓我院獲得最佳經(jīng)營效果，是當(dāng)前我院急需關(guān)注的重要課題。為了更好地滿足“用較低廉的費(fèi)用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的要求，根據(jù)我院的實(shí)際情況，首先從外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)入手，推行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床路經(jīng)，并逐步向其它科室、其它病種推廣，以完善診療過程標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，促進(jìn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高和成本費(fèi)用的合理下降。

施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來分析及評(píng)估治療的方法，希望依據(jù)每天對(duì)于病人的觀察與記錄，找出一種最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費(fèi)用，又可以維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。臨床路徑不是要限制醫(yī)生的治療行為，而是要以一個(gè)大家都可以接受的醫(yī)療行為模式來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，和消耗，同時(shí)提高醫(yī)療的質(zhì)量和安全性。五、臨床路徑的實(shí)施臨床路徑的實(shí)施步驟實(shí)施臨床路徑一般要經(jīng)歷準(zhǔn)備階段、制定路徑、實(shí)施路徑、改進(jìn)路徑、監(jiān)側(cè)及評(píng)價(jià)五個(gè)階段，后四個(gè)階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，項(xiàng)目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實(shí)際。臨床路徑的基本項(xiàng)目評(píng)估---生理評(píng)估、系統(tǒng)評(píng)估、攝入與排出檢驗(yàn)---實(shí)驗(yàn)室與器械檢查處置與手術(shù)會(huì)診藥物---常規(guī)用藥與發(fā)生變異時(shí)用藥營養(yǎng)---飲食類型、飲食改善指導(dǎo)活動(dòng)---限制/允許的活動(dòng)、安全指導(dǎo)衛(wèi)生材料護(hù)理及衛(wèi)教---常規(guī)及特殊護(hù)理、衛(wèi)生宣教變異實(shí)施臨床路徑的注意事項(xiàng)堅(jiān)定信念、全體員工參與確保質(zhì)量——醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過程中應(yīng)注意避免只顧降低成本而忽視醫(yī)療質(zhì)量的傾向制定全面、準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)路徑做好病人與家屬解釋工作嚴(yán)格遵守路徑的標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)的健康教育指導(dǎo)科學(xué)、準(zhǔn)確地記錄病情6、負(fù)責(zé)病人活動(dòng)、飲食及用藥的護(hù)理指導(dǎo)，作好心理護(hù)理7、定期對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育8、當(dāng)產(chǎn)生變異時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生討論、分析原因，加以修正9、執(zhí)行出院計(jì)劃，對(duì)病人進(jìn)行出院指導(dǎo)10、不斷總結(jié)、修改和完善臨床路徑實(shí)施臨床路徑醫(yī)務(wù)人員的行為準(zhǔn)則平等與尊重幫助與信任協(xié)作與監(jiān)督客觀與真實(shí)評(píng)估與改進(jìn)科學(xué)與嚴(yán)謹(jǐn)六、變異變異的定義

變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路經(jīng)與實(shí)際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。

對(duì)于變異，我們強(qiáng)調(diào)：醫(yī)務(wù)人員與病人應(yīng)該對(duì)變異有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，不能盲目地將一切變異都視為消極的變異，更不能將一切消極的變異都視為醫(yī)務(wù)人員的不良行為或者技術(shù)水平有限所致對(duì)于病人在實(shí)施臨床路徑過程中出現(xiàn)的變異，醫(yī)務(wù)人員之間不要互相埋怨、互相責(zé)怪、甚至互相推委責(zé)任，而應(yīng)該相互諒解、共同研究、加強(qiáng)溝通，互通信息，協(xié)同處理變異，改進(jìn)工作。臨床路徑中的變異分析是修正臨床路徑的一個(gè)相當(dāng)重要的參考資料，只有不斷收集資料，驗(yàn)證臨床路徑的效果，才能使臨床路徑沿著理想的目標(biāo)不斷改進(jìn)。變異的分類（一）負(fù)變異：是指計(jì)劃好的活動(dòng)沒有進(jìn)行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲。正變異：是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異的分類（二）病人/家屬因素（疾病變異）

1入院即合并其它疾病2病情變化（含術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥）3無法配合醫(yī)護(hù)治療4要求其它治療（或會(huì)診）

醫(yī)師/護(hù)士因素（醫(yī)護(hù)變異）1醫(yī)師醫(yī)囑延遲2執(zhí)行醫(yī)囑延遲3會(huì)診延遲4醫(yī)護(hù)間溝通不良系統(tǒng)因素（系統(tǒng)變異）

1缺乏設(shè)備或設(shè)備故障2排定之檢查（驗(yàn)）延遲3檢查（驗(yàn)）報(bào)告延遲4部門間溝通不良5手術(shù)室安排失誤出院計(jì)劃因素

1病人/家屬拒絕出院安排

2家屬無法按時(shí)接病人出院

變異的意義積極的變異將有利于疾病的早日康復(fù)有利于改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理工作，完善臨床路徑認(rèn)識(shí)變異將有利于臨