醫(yī)療機構(gòu)注冊申請表醫(yī)療機構(gòu)注冊申請表醫(yī)療機構(gòu)注冊申請表醫(yī)療機構(gòu)注冊申請表編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:附表5醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位（人）（章）組建負責人（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制

醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱服務對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負責人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務用房面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注

醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□前劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□01. 預防保健科 □ 計劃生育專業(yè)□ 優(yōu)生學專業(yè)□02. 全科醫(yī)療科 □ 生殖健康與不孕癥專業(yè)□ 其他□03.內(nèi)科□ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □06.婦女保健□ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 青春期保健專業(yè)□ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè)□ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 更年期保健專業(yè)□03 .05 血液內(nèi)科專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□ 腎病學專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè)□ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 其他□ 免疫學專業(yè)□ 變態(tài)反應專業(yè) □07.兒科□ 老年病專業(yè) □ 新生兒專業(yè)□ 其他 □ 小兒傳染病專業(yè)□ 小兒消化專業(yè)□04.外科 □ 小兒呼吸專業(yè)□ 普通外科專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè)□ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè)□ 骨科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè)□ 泌尿外科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學專業(yè)□ 胸外科專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè)□ 心臟大血管外科專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè)□ 燒傷科專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè)□ 整形外科專業(yè) □ 其他□ 其他□08.小兒外科□ 小兒普通外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科 □08 02 小兒骨科專業(yè)□ 婦科專業(yè) □ 小兒泌尿外科專業(yè)□ 產(chǎn)科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè)

醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□前劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □14.醫(yī)療美容科□ 其他□15.精神科□09.兒童保健 □ 精神病專業(yè)□ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè)□ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè)□ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 精神康復專業(yè)□ 兒童五官保健專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè)□ 兒童康復專業(yè) □ 臨床心理專業(yè)□ 其他 □ 司法精神專業(yè)□ 其他□10.眼科□16.傳染科□11.耳鼻咽喉科 □ 腸道傳染病專業(yè)□ 耳科專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè)□ 鼻科專業(yè) □ 肝炎專業(yè)□ 咽喉科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè)□ 其他 □ 動物源性傳染病專業(yè)□ 蠕蟲病專業(yè)□12. 口腔科 □ 其他□ 口腔內(nèi)科專業(yè)□ 口腔頜面外科專業(yè) □17.結(jié)核病科□ 正畸專業(yè)□ 口腔修復專業(yè) □18.地方病科□ 口腔預防保健專業(yè)□ 其他 □19.腫瘤科 □13.皮膚科 □20.急診醫(yī)學科□ 皮膚病專業(yè)□ 性傳播疾病專業(yè) □21.康復醫(yī)學科□ 其他□22.運動醫(yī)學科

醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□前劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□23.職業(yè)病科 □ 介入放射學專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè) □ 放射治療專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 其他□ 放射病專業(yè)□ 物理因素損傷專業(yè) □50.中醫(yī)科□ 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 內(nèi)科專業(yè)□ 其他 □ 外科專業(yè)□ 婦產(chǎn)科專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科 □ 兒科專業(yè)□ 皮膚科專業(yè)□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 □ 眼科專業(yè)□ 耳鼻咽喉科專業(yè)□26.麻醉科 □ 口腔科專業(yè)□ 腫瘤科專業(yè)□30 .醫(yī)學檢驗科 □ 骨傷科專業(yè)□臨床體液，血液專業(yè) □ 肛腸科專業(yè)□臨床微生物學專業(yè) □ 老年病科專業(yè)□臨床生化檢驗專業(yè) □ 針灸科專業(yè)□臨床免疫、血清學專業(yè) □ 推拿科專業(yè)□其他 □ 康復醫(yī)學專業(yè)□ 急診科專業(yè)□31.病理科 □ 預防保健科專業(yè)□ 其他□32.醫(yī)學影像科□X線診斷科專業(yè) □51.民族醫(yī)學科□CT診斷專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學□磁共振成像診斷專業(yè) □ 藏醫(yī)學□核醫(yī)學專業(yè) □ 蒙醫(yī)學□超聲診斷專業(yè) □ 彝醫(yī)學□心電診斷專業(yè) □ 傣醫(yī)學□腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 其他□神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科

人員情況（一）職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其它中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學徒一技之長研究員副研究員助理研究員實習研究員研究員副研究員助理研究員實習研究員教授副教授講師助教

人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：

儀器設備情況大型儀器設備1、伽馬刀10、γ-照相機2、核磁共振成像儀（MRI）11、體外循環(huán)機3、全身CT12、腹腔鏡（手術(shù)用）4、頭部CT13、碎石機5、鈷-60治療儀14、彩色多普勒成像儀6、加速器15、自動生化分析儀（10萬元以上）7、500mAX光機16、血液透析機8、800mAX光機17、環(huán)氧乙烷消毒設備9、1000mA以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款門診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他支出人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資補助工資離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務管理□人事管理□其它

提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年月日（章）

審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長審批簽字：年月日

核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：