傷寒論臨床教程傷寒論臨床教程第七章辨霍亂病脈證并治第一節(jié)霍亂病綱要第二節(jié)霍亂病的證治第七章辨霍亂病脈證并治第一節(jié)霍亂病綱要第一節(jié)霍亂病綱要一、病因病機二、典型脈癥三、證候分類第一節(jié)霍亂病綱要一、病因病機一、病因病機霍亂病，是以卒然發(fā)作，上吐下瀉為主要臨床表現的急性外感疾病?；?，有急驟、卒然、迅速之意；亂，即撩亂、變化之意。因發(fā)病急驟，劇烈吐瀉，頃刻間即有揮霍撩亂之狀，故名霍亂。正如《景岳全書·卷二十雜證謨》所言：“霍亂一證，以其上吐下瀉、反復不寧而揮霍撩亂，故曰霍亂?！闭撝械幕魜y以吐利交作為主癥，包括多種急性腸胃疾病，如食物中毒、腸胃型感冒等，而與現代醫(yī)學所稱的霍亂病當有所區(qū)別?；魜y的發(fā)病原因，多是飲食不潔或不節(jié)，冷熱不調，或感受暑濕、寒濕疫癘之氣，傷及脾胃，使中焦升降失職，清氣不升，濁氣不降，正如《靈樞·五亂》曰：“清氣在陰，濁氣在陽，……清濁相干，……亂于腸胃，則為霍亂?！鼻鍧嵯喔?，氣機逆亂而呈現吐瀉交作。一、病因病機霍亂病，是以卒然發(fā)作，上吐下瀉為主要臨二、典型脈癥

《傷寒論》以問答的方式闡明霍亂病的典型癥狀。吐利交作，是霍亂的主要臨床表現。正如張璐所說，霍亂者，三焦混亂，清濁相干，陰陽乖隔，寒熱偏勝，以致吐逆泄利，甚則轉筋厥逆，而為揮霍撩亂也。二、典型脈癥《傷寒論》以問答的方式闡明霍亂病的典型癥二、典型脈癥霍亂不同于太陰病?；魜y與太陰病均可見吐利、腹痛等癥，但二者是性質不同的兩種病證，故應予以鑒別?；魜y多是突發(fā)性胃腸功能紊亂，病在胃腸，它以劇烈吐利，揮霍撩亂，卒不及防為主癥。若治療及時，可迅速痊愈；若失治或誤治，則可因亡陽竭陰而死。太陰病多素體脾陽虛弱，或它經病失治誤治傷其脾陽，復感外邪而發(fā)病，病位在脾，病勢較緩，常伴納少、倦怠、便溏等，進而出現腹?jié)M、吐利、腹痛等表現。經適當治療，脾陽恢復則可病愈，預后較好。二、典型脈癥霍亂不同于太陰病?；魜y與太陰病均可見吐利二、典型脈癥霍亂兼表不同于傷寒表證兼見吐利。其鑒別點在于，霍亂病在胃腸，但有因感受外邪而發(fā)者，除吐利交作外，可兼有發(fā)熱、頭痛、惡寒等表證?；魜y表里同見者最易與傷寒相混淆，需注意鑒別?；魜y以吐利為主，且初起即見吐利交作。傷寒初起發(fā)熱惡寒、頭身疼痛，邪氣內傳入里方可出現吐利。二、典型脈癥霍亂兼表不同于傷寒表證兼見吐利。其鑒別點二、典型脈癥【相關原文】問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。（382）問曰：病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何??？答曰：此名霍亂?；魜y自吐下，又利止，復更發(fā)熱也。（383）二、典型脈癥【相關原文】三、證候分類霍亂病位居于中焦，臨床表現以劇烈的嘔吐、下利為主癥，證候比較復雜，傳變速度較快，其病可與它經相兼夾，容易出現亡陽陰脫之危象。后世醫(yī)家根據臨床表現的不同，將霍亂病分為濕霍亂與干霍亂兩個類型：即上吐下瀉，吐利交作者為濕霍亂；脘腹絞痛，欲吐不吐，欲瀉不瀉，煩悶不安，短氣汗出者為干霍亂。因濕霍亂又有因寒因暑之異，故有寒霍亂與熱霍亂之分。而本篇中主要討論的是寒霍亂，根據體質狀況，疾病病位、病勢、病性以及所出現的各種危重表現，可將霍亂病分為以下幾種證型：霍亂三焦失司證、霍亂中焦虛寒證、霍亂亡陽厥冷證、霍亂陽衰脫液證、霍亂陽亡陰竭證、霍亂愈后身痛證等。三、證候分類霍亂病位居于中焦，臨床表現以劇烈的嘔吐、第二節(jié)霍亂病的證治一、三焦失司證二、中焦虛寒證三、亡陽厥冷證四、陽衰脫液證五、陽亡陰竭證六、愈后身痛證第二節(jié)霍亂病的證治一、三焦失司證一、三焦失司證【證候形成】飲食不潔或不節(jié)，或感受寒濕疫癘之氣，中焦升降失職，三焦決瀆失司，津液不布，同時邪犯肌表，營衛(wèi)失和，而形成以吐利，發(fā)熱，身疼痛，渴欲飲水為主要表現的證候?！咀C候表現】卒然嘔吐，下利急作，小便不利，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，渴欲飲水，舌淡紅，苔水滑，脈細濡或略浮。一、三焦失司證【證候形成】一、三焦失司證【診斷依據】符合以下三點即可參考診斷：①符合霍亂病的診斷。②具有發(fā)熱，身疼等表證。③具有口渴、小便不利等三焦失司，津液不布的表現。一、三焦失司證【診斷依據】一、三焦失司證【鑒別診斷】①若泄瀉，頭痛，發(fā)熱甚者，應與桂枝人參湯所治療的太陰病兼表證相鑒別，注意起病狀況、有無嘔吐及小便表現。太陰病兼表證起于太陽病誤下，無嘔吐，小便多無異常；而本證起病即吐瀉兼作，且小便多不利。②與霍亂之中焦虛寒證相鑒別，應注意口渴、身熱狀況的有無。中焦虛寒證口不渴，身不熱；而本證口渴，身熱。一、三焦失司證【鑒別診斷】一、三焦失司證【治則治法】治則：祛邪。治法：化氣行水，兼解表邪?！咎幏结t(yī)囑】處以五苓散方，處方如下：豬苓9～12g澤瀉15～18g白術9～12g茯苓9～12g桂枝6～9g三劑，水煎200ml，兩次服。囑：服藥后多飲暖水，取微汗，中病即止，隨診。一、三焦失司證【治則治法】一、三焦失司證【應變舉要】①嘔吐劇烈，下利頻多者，可酌加生姜、訶子等，以防陰竭陽脫。②寒象較重者，可酌加干姜?！绢A后轉歸】①通常服用本方兩、三劑后，嘔吐減輕，下利減少，精神轉佳，提示疾病向愈。復診時應注意在前方的基礎上，適當加入調補脾胃、滋養(yǎng)陰血之品，以利于陰陽氣血的恢復。②有少部分患者因就診較晚或病勢急驟，服藥后病情得不到控制而吐瀉不止，精神萎靡，脈微細欲絕，提示陰竭陽脫，應及時采取搶救措施。一、三焦失司證【應變舉要】一、三焦失司證【驗案舉例】患兒沈某，男，11月。1990年11月3日入院。住院號：900985。家長代訴：腹瀉伴發(fā)熱，嘔吐l天，加劇半天?；純河谝惶烨耙蚴軟龆霈F發(fā)熱，鼻塞流涕，惡心嘔吐等癥。繼而出現腹瀉，大便如水樣。經當地診所用西藥治療無效，遂來我院門診求治，經門診收治入院，采用中藥為主治療?？淘\：腹瀉，每日15～18次。大便清稀如水樣，色黃；煩渴欲飲，吮乳或飲水即吐，腹脹腸鳴，小便不利，伴發(fā)熱(體溫38.6℃)，鼻塞流涕微咳，皮膚干枯(中度脫水)，舌質淡，苔白膩，脈浮緊。實驗室檢查：血象正常，大使常規(guī)鏡檢末見紅細胞、白細胞及其他有意義的陽性結果。一、三焦失司證【驗案舉例】一、三焦失司證【驗案舉例】中醫(yī)辨證：風寒襲表，濕困中陽。治法：解表祛邪，滲濕止瀉。予五苓散6g加水50ml，煎水頻服，每日煎服4次。同時給予靜脈補液，暫禁乳食，改喂豆制品代乳品。未用消炎及抗病毒西藥。經上述處理后，次日熱退(37.1℃)，嘔止，小便通利，大便次數減至每日8～10次。繼服五苓散2日，腹瀉停止，大便成形，痊愈出院。孫建軍.五苓散治療嬰幼兒秋季腹瀉.成都中醫(yī)學院學報,1992,3:24一、三焦失司證【驗案舉例】孫建軍.五苓散治療嬰幼兒秋季腹瀉.一、三焦失司證【誤案舉例】里中相周龐兄之母，年五十余，得吐食癥。始以為霍亂，吃塘西痧藥數粒，吐如故。又請一醫(yī)以為氣郁，用四七散開之，仍如故。龐求余治，余細問形癥，即非霍亂，亦非氣郁。按其脈，則右關弦甚，余各平平，乃頓悟曰，此水積也。病必小便不利，好飲水，胸膈悶滯，時兼頭暈，病者點頭稱是。因以五苓散加蒼術、木通利之，越日吐止。龐又請視，告曰，不必再視，但常服香砂六君子丸，不但不能停水，且大益于脾胃，于老人甚相宜也。龐遵之，其母遂健。王堉.醉花窗醫(yī)案.第1版.太原:山西科學技術出版社,1985:73～74一、三焦失司證【誤案舉例】王堉.醉花窗醫(yī)案.第1版.太原:山一、三焦失司證【防誤要點】①切勿以本證發(fā)熱、口渴而肆用寒涼。應注意詳審四診所得，明辨三焦決瀆失司，津液不布的病機本質，切不可孟浪從事。②在使用五苓散時，用藥劑量應盡量接近原方的配伍比例，否則效果可能會降低。一、三焦失司證【防誤要點】一、三焦失司證【思考啟示】①如何理解“熱多”與“寒多”？②《傷寒論》中多處應用五苓散，這給我們什么啟示呢？【相關原文】霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）一、三焦失司證【思考啟示】二、中焦虛寒證【證候形成】飲食不潔或不節(jié)，或感受寒濕疫癘之氣，中陽受損，寒濕內盛，清氣不升，濁氣不降，而形成以卒然嘔吐，下利急作，畏寒喜暖為主要表現的證候?！咀C候表現】卒然嘔吐，下利急作，食少，不喜冷食，畏寒喜暖，腹中絞痛，喜得溫按，舌質淡或淡嫩或胖大，苔白或白膩，脈沉弱、細弱或沉微。二、中焦虛寒證【證候形成】二、中焦虛寒證【診斷依據】符合以下兩點即可參考診斷：①符合霍亂病的診斷。②具有中陽受損的表現，畏寒喜暖、口不渴、舌質淡胖，苔膩，脈弱。二、中焦虛寒證【診斷依據】二、中焦虛寒證【鑒別診斷】①嘔吐而下利需與半夏瀉心湯所治療的中虛濕壅痞硬證相鑒別，應注意起病情況、胃脘部癥狀、舌脈及全身狀況。中虛濕壅痞硬證雖也可有吐瀉等表現，但起病較緩，吐瀉較輕，胃脘部痞滿癥狀明顯；本證起病較急，吐瀉較重，舌淡，脈弱，中陽不足表現明顯。②腹痛而利，需與太陰病、少陰病下利相鑒別，應注意起病緩急、素體狀況、舌脈及整體情況。太陰、少陰下利常起病較緩，兼或不兼嘔吐，平素多呈現太陰、少陰不足表現；本證吐瀉急作，發(fā)病驟急。二、中焦虛寒證【鑒別診斷】二、中焦虛寒證【治則治法】治則：扶正祛邪。治法：溫中散寒，健脾燥濕。【處方醫(yī)囑】處以理中湯，處方如下：黨參9～12g干姜9～12g炙甘草9～12g白術9～12g三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。二、中焦虛寒證【治則治法】二、中焦虛寒證【應變舉要】①陽虛表現明顯者，可酌加炮附子。②舌苔白膩而滑者，可佐淡滲化濕之品，如茯苓、苡仁、藿香、佩蘭等。③本病系驟發(fā)，煎湯恐不及，當先以理中丸或附子理中丸，遵古法用之，以控制病情發(fā)展。以開水100ml，研碎一到兩丸，溫服之，可每四至五小時一次。待湯藥煎畢，及時服下。【預后轉歸】①通常服用本方兩、三劑后，下利、嘔吐等癥狀緩解，腹痛減輕、腹部漸溫，精神轉佳，提示疾病向愈。②若就診較晚或霍亂病情發(fā)展迅速，病重藥輕，本方不能截斷病勢，則需重新審證論治，或中醫(yī)結合治療。二、中焦虛寒證【應變舉要】二、中焦虛寒證【驗案舉例】王孟英醫(yī)案：壬辰夏，姐丈李華甫家，多人患疫，余以一清解法治之，獨其儒居不室之老姐患嘔吐、下利而舌黑如煤，人皆以為同時之疫。予診之，體豐脈弱，畏寒不渴，顯系寒濕為病，遂與附子理中湯，數帖而愈。熟附片6g（先煎1小時），黨參12g，干姜9g，白術12g，炙甘草6g。二、中焦虛寒證【驗案舉例】二、中焦虛寒證【驗案舉例】寥笙注：本案為中焦虛寒之寒霍亂證?；颊邍I吐下利，名曰霍亂。舌黑如煤，為黑而滑潤，舌質淡嫩，畏冷不渴，脈象沉弱而遲，為中寒陽虛之候，故投附子理中湯而愈。方以黨參補中益氣，干姜溫中散寒，白術健運脾土；甘草坐鎮(zhèn)中州；附片大辛大熱，補真火以溫陽。中氣既立，則清氣自升，濁氣自降，而嘔吐下利自平?；魜y之證，由于寒熱之氣不和，陰陽拒格，上下不通，水火不濟之所致。寒霍亂用附子理中湯者，所以壯其陽氣，燥土以祛寒，故病得以愈。熊寥笙.傷寒名案選新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:95～96二、中焦虛寒證【驗案舉例】熊寥笙.傷寒名案選新注.第1版.成二、中焦虛寒證【誤案舉例】某女，1歲零10月。1995年4月因患小兒腹瀉，大便每日20余次，伴嘔吐，收住我院急診科留觀。糞便鏡檢有少許膿球及白細胞。用氨芐青霉素治療1周后，大便仍每日10余次，轉為泡沫狀及伴有少許膿血粘液便。復查大便霉菌(+++)，可見霉菌孢子，膿球(+)，紅細胞(++)，經應用制霉菌素治療10天無好轉、且膿血粘液便更明顯。筆者用加味附子理中湯減附片，加黃連10g，白頭翁15g，仙鶴草10g。服4劑后復診時糞便鏡檢膿球、紅細胞消失，霉菌(+)。繼續(xù)上方3劑鞏固治療而愈。方懿珊.加味附子理中湯治療小兒霉菌性腸炎40例報告.廣東醫(yī)學,1996,3:185二、中焦虛寒證【誤案舉例】方懿珊.加味附子理中湯治療小兒霉菌二、中焦虛寒證【防誤要點】①本證易于誤診為少陰、太陰吐利證，然而霍亂起于中焦，發(fā)病急驟，與少陰、太陰吐利之病史久遠，發(fā)病緩慢不同，故在接診之初，即要詳細詢問病史，發(fā)病狀況，防止誤診。②通?；魜y病情發(fā)展迅速，治療一定要及時，病勢重者，可不拘于一日三次，并可晝夜連服，若理中湯力量不足，當采用回陽救逆的的四逆湯、白通湯。二、中焦虛寒證【防誤要點】二、中焦虛寒證【思考啟示】①結合386條原文，如何理解仲景所言的“寒多”、“熱多”？②霍亂與太陰病里虛下利均可用理中丸治療，體現了何種治療思想？【相關原文】霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）二、中焦虛寒證【思考啟示】三、亡陽厥冷證【證候形成】素體陽氣不足，或因飲食不潔，或感受寒濕疫癘之氣，導致陽氣大傷，寒濕內盛，清氣不升，濁氣不降，而形成以卒然嘔吐，下利急作，四肢拘急，手足厥冷者為主要表現的證候。【證候表現】卒然嘔吐，下利急作，腹痛，發(fā)熱，畏寒，四肢拘急，手足厥冷，舌淡嫩、胖大或邊有齒痕，苔白或白滑、白膩，脈微欲絕。三、亡陽厥冷證【證候形成】三、亡陽厥冷證【診斷依據】符合以下兩點即可參考診斷：①符合霍亂病的診斷依據。②具有真陽大傷的表現，畏寒、四肢拘急，手足厥冷、舌質淡胖，脈脈微欲絕?！捐b別診斷】須與少陰病虛寒下利證鑒別。兩者皆有下利清谷、手足逆冷的表現。但少陰病虛寒下利證通常下利清谷，逐漸加重，雖伴嘔吐，但常表現為欲吐不吐，其病情系逐漸加重。而本證則系突發(fā)嘔利，嘔利劇重，起病于頃刻。雖兩者治法用藥雖似，但預后轉歸有所不同，須審慎辨別。三、亡陽厥冷證【診斷依據】三、亡陽厥冷證【治則治法】治則：扶正祛邪。治法：回陽救逆，溫陽止利?！咎幏结t(yī)囑】處以四逆湯，處方如下：炮附子（先煎）9～12g干姜6～9g炙甘草6～9g三劑，急煎200ml，頻服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。三、亡陽厥冷證【治則治法】三、亡陽厥冷證【應變舉要】①嘔吐嚴重不能進服湯藥者，需采取中西結合的急救措施。②伴見氣陰兩虛者，可酌加野山參、山藥、五味子、訶子等。③舌苔白膩而滑者，可佐淡滲化濕之品，如茯苓、扁豆、佩蘭等。④湯藥煎畢前，先以中成藥附子理中丸研服兩丸，以控制病情的發(fā)展，待湯藥煎畢，及時服下。三、亡陽厥冷證【應變舉要】三、亡陽厥冷證【預后轉歸】①通常服用本方兩、三劑后手足轉溫，畏寒減輕，嘔利漸止，發(fā)熱漸退，提示陽氣恢復陰寒漸散，病情向愈。②嘔吐與下利均停止，手足拘急逆冷加重，精神萎靡至極，脈沉微而欲絕，提示多為陽氣已亡，陰血耗竭，急當與通脈四逆加豬膽汁湯回陽益陰，同時采取中西結合的搶救措施。三、亡陽厥冷證【預后轉歸】三、亡陽厥冷證【驗案舉例】龍?zhí)锓?，予書館之旁，有年輕盲女，患霍亂，上吐下利，往診時，吐出黃水，衣為之濕，四肢厥逆，脈微欲絕，急投四逆湯，此午刻事情也，傍晚時，著人到問，據云：“疴已止，唯頭為痛，身微熱，得毋藥性過熱歟？”予曰：“不然，乃藥力透達之故，蓋病勢已從陰出陽也”。次日，精神稍定，與理中湯溫開脾胃。又次日，云：“舉動無力”。遂處以真武湯加桂枝善其后。嗣聞之患者：是藥入腹后，桂枝之氣，直達腳趾云。黎庇留.黎庇留經方醫(yī)案.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:16～17三、亡陽厥冷證【驗案舉例】黎庇留.黎庇留經方醫(yī)案.第1版.北三、亡陽厥冷證【誤案舉例】陳某，50歲，住大西門。陡然腹痛，吐瀉大作。其子業(yè)醫(yī)，投以藿香正氣散，入口即吐，又進丁香、砂仁、柿蒂之屬，亦無效。至黃昏時，四肢厥逆，兩腳拘急，冷汗淋漓，氣息低微，人事昏沉，病勢危急，舉家倉惶，求治于余。及至，患者面色蒼白，兩目下陷，皮膚干癟，氣息低弱，觀所瀉之物如米泔水，無腐穢氣，只帶腥氣，切其脈，細微欲絕。余曰：此陰寒也。真陽欲脫，陰氣彌漫，陽光將熄，勢已危篤。宜回陽救急，以挽殘陽。投大劑四逆湯，當晚連進兩劑，冷服。次早復診：吐利止，脈細，改用理中湯加附子而康。湖南省中醫(yī)藥研究所.湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選.第1版.長沙:湖南科學技術出版社,1978:24～25三、亡陽厥冷證【誤案舉例】湖南省中醫(yī)藥研究所.湖南省老中醫(yī)醫(yī)三、亡陽厥冷證【防誤要點】①本證即使有發(fā)熱、惡寒、身體疼痛等表證，也不可急于解表，否則延誤治療最佳時機，陽氣更衰，陰血耗竭，而導致陰陽離絕。待霍亂病解，若表證仍在，方可解表。②本證易發(fā)亡陽欲脫，臨床如出現煩躁汗出、語言混亂、欲食、精神突然好轉，多提示陽氣外脫，胃氣將敗，切不可大意。三、亡陽厥冷證【防誤要點】三、亡陽厥冷證【思考啟示】有注家認為此證乃霍亂兼表證，但應急則治里，你如何認識？【相關原文】吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（388）三、亡陽厥冷證【思考啟示】四、陽衰脫液證【證候形成】霍亂吐利，陽氣日衰，陰血日耗。因陽氣極虛，陰液枯竭，導致以下利停止，四肢厥冷，脈微為主要表現的陽衰液脫危證?！咀C候表現】霍亂病嘔吐、下利后，利止，畏寒、嘔吐，手足逆冷，肌膚不榮，舌淡而瘦薄，脈微細沉。四、陽衰脫液證【證候形成】四、陽衰脫液證【診斷依據】符合以下兩點即可參考診斷：①具有霍亂病卒然嘔吐，下利急作的病史。②現證具備下利停止，手足逆冷，嘔吐，脈微細等陽衰液脫的表現?！捐b別診斷】脈微、利止，需與霍亂陽亡陰竭證鑒別，應注意吐利、汗出表現以辨別病情輕重?；魜y陽亡陰竭證為無物可吐可下，為陽亡陰竭，以汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕為主要表現；而本證惡寒、脈微，僅見下利停止，尚未至陰竭的程度。四、陽衰脫液證【診斷依據】四、陽衰脫液證【治則治法】治則：扶正。治法：回陽救逆，益氣生津?！咎幏结t(yī)囑】處以四逆加人參湯，處方如下：炮附子（先煎）9～12g干姜6～9g炙甘草6～9g人參3～6g三劑，急煎200ml，頻服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。四、陽衰脫液證【治則治法】四、陽衰脫液證【應變舉要】下利導致津液大量丟失，現下利停止提示亡血脫液，病情危重，應中西醫(yī)結合進行治療?！绢A后轉歸】①通常服用本方兩、三劑后，手足轉溫，嘔吐減輕，脈搏漸漸有力，提示邪氣漸去，正氣來復，病情向愈。②有少部分患者由于就診較晚或病勢發(fā)展，迅速惡化，出現陽亡陰竭，如原文第390條。四、陽衰脫液證【應變舉要】四、陽衰脫液證【驗案舉例】裴某，男，58歲。夏令因飲食不節(jié)，患急性胃腸炎，初起發(fā)熱惡寒，頭痛脘悶，繼則吐利交作，腹疼煩躁不安。曾服導滯分利止嘔藥兩劑，而吐利不止，漸至四肢厥逆，心煩，身出冷汗，口干舌燥，飲食不思，脈象微細欲絕。此乃吐利之后，中氣大傷，心陽衰竭，為吐瀉造成之結果。吐瀉不但損傷津液同時傷陽。治療扶陽救逆尤屬重要，而補中氣生津血，又屬刻不容緩。因此根據病人的脈證和吐利傷津的情況，與四逆加人參湯。吉林參6g，干姜10g，炮附子10g，甘草18g。服一劑后，四肢回暖，吐利不作，心不煩躁，而能安然入寐。三劑后，癥狀消失，精神安靜，食欲漸展，脈象虛緩，后以和胃化滯之劑調理而愈。邢錫波.傷寒論臨床實驗錄.第1版.天津:天津科學技術出版社,1984:305四、陽衰脫液證【驗案舉例】邢錫波.傷寒論臨床實驗錄.第1版.四、陽衰脫液證【誤案舉例】喻嘉言醫(yī)案：治徐國禎。傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，復置不飲，異常大躁，將門牖洞開，身臥地上，輾轉不快，更求入井。一醫(yī)洶洶，急以大承氣與服。喻診其脈，洪大無倫，重按無力，謂曰：“此用人參、附子、干姜之證，奈何認為下證邪？”醫(yī)曰：“身熱目赤，有余之邪，躁急若此，再與姜、附，逾墻上屋矣?！庇髟唬骸瓣栍┟?，外顯假熱，內有真寒，以姜附救之，尚恐不能勝回陽之任，況敢以純陰之藥，重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不欲咽，而反可咽大黃芒硝乎？天氣燠蒸，必有大雨，此證頃刻大汗，不可救矣。且既認大熱為陽證，下之必成結胸，更可慮也，唯用姜、附，所謂補中有發(fā)，并可散邪退熱，一舉兩得，不必疑慮?！币愿山?、附子各15g，人參6g，甘草9g，煎成，冷服后，寒戰(zhàn)戛戛有聲，以重綿和頭復之，縮手不肯與診，陽微之狀始見，再與前藥一劑，微汗熱退而安。干姜6g、生附子15g（先煎兩小時）、人參9g、炙甘草9g。四、陽衰脫液證【誤案舉例】四、陽衰脫液證【誤案舉例】寥笙注：本案為內真寒外假熱證。少陰病為腎陽衰微，陰盛于內，陰陽氣不相順接，故多寒熱錯綜之假象?；颊呱頍崮砍?，身臥地上，輾轉不快，更求入井，粗視之，此熱證也。而索水到前，復置不飲，異常大躁，細辨之，此寒證也。一證之寒熱難辨，參以脈診，則陰陽之虛實可憑。脈洪大無倫，此陽脈也，重按無力，此陰脈也，喻斷其為外顯假熱，內有真寒，此確診也，故投四逆加人參湯而愈。本案辨證要點：脈重按無力，索水不欲咽，此其一。身雖熱，其足當冷。四肢者，諸陽之本，陽氣不足，陰寒加之，陽氣不相順接，以致手足不溫，而成四逆。此其二。方用四逆湯溫經回陽，加人參以生津益血，為治陰陽兩虛之溫劑。熊寥笙.傷寒名案選新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:87～88四、陽衰脫液證【誤案舉例】熊寥笙.傷寒名案選新注.第1版.成四、陽衰脫液證【防誤要點】①本證中下利停止不是疾病向愈的表現，臨床一定要結合全身情況，綜合認真分析，詳加鑒別。②本證的實踐中，若下利并未停止，只是有所減少，但其他癥狀明顯加重，尤其是舌質變瘦、皮膚發(fā)干，也應考慮到本證發(fā)生的可能?！舅伎紗⑹尽竣佟巴鲅钡臋C理為何？②本條明言“亡血”，為何不加當歸、阿膠等補血藥？【相關原文】惡寒脈微而復利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。（385）四、陽衰脫液證【防誤要點】五、陽亡陰竭證【證候形成】本條為霍亂陽亡陰竭之候。霍亂初起，吐利嚴重，陽虛陰盛，因吐利耗液傷津，導致陰液隨之告竭，出現吐利停止，無物可吐，無物可下，而形成本證?！咀C候表現】霍亂病嘔吐、下利后，吐利皆停，汗出，手足厥冷，四肢拘急不解，肌膚干癟，舌淡而瘦薄，脈微欲絕。五、陽亡陰竭證【證候形成】五、陽亡陰竭證【診斷依據】符合以下兩點即可參考診斷：①具有霍亂病卒然嘔吐，下利急作的病史。②現證具備吐利停止，手足逆冷，四肢拘急，皮膚干癟，脈微細欲絕等陽亡陰竭的表現。五、陽亡陰竭證【診斷依據】五、陽亡陰竭證【鑒別診斷】①與霍亂病情向愈相鑒別，應注意整體狀況。病情向愈者，嘔吐泄瀉漸止，手足轉溫，精神轉佳，脈象漸漸有力；而本證雖泄瀉止，然手足逆冷、精神萎靡，脈象未見好轉甚至微弱欲絕。②與陰盛格陽，虛陽外浮證相鑒別,應注意有無吐利及身熱面赤等表現。其證有身熱面赤，下利清谷，干嘔等癥；本證則嘔吐及下利均停止，且常無身熱面赤等表現。五、陽亡陰竭證【鑒別診斷】五、陽亡陰竭證【治則治法】治則：扶正。治法：破陰回陽，佐以益陰?！咎幏结t(yī)囑】處以通脈四逆加豬膽汁湯，處方如下：炙甘草6～9g干姜12～15g炮附子（先煎）9～12g豬膽汁6～9g急煎200ml，遵醫(yī)囑應需而服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。五、陽亡陰竭證【治則治法】五、陽亡陰竭證【應變舉要】此危急重癥，可酌加野山參，并中西醫(yī)配合，積極挽救?！绢A后轉歸】①若服湯后，手足漸暖，拘急緩解，脈象漸和，提示正氣漸復，病情好轉。②若出現精神驟然好轉，脈象暴大，有可能是殘燈復明的假象，預后不良。五、陽亡陰竭證【應變舉要】五、陽亡陰竭證【驗案舉例】許小遜醫(yī)案：周某，年屆弱冠，大吐大瀉之后，汗出如珠，厥冷轉筋，干嘔頻頻。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，氣息奄奄。脈象將絕，此敗象畢露。處方：炮附子30g，干姜150g，炙甘草18g。一邊煎藥，一邊灌豬膽汁，幸膽汁納入不久，干嘔漸止，藥水頻投，徐徐入胃矣。是晚再診：手足略溫，汗止，惟險證尚在。處方：炮附子60g，干姜45g，炙甘草18g，高麗參9g。急煎繼續(xù)投藥。翌日，其家人來說：“昨晚服藥后呻吟輾轉，渴飲，請先生為之清熱?！蔽濉㈥柾鲫幗咦C【驗案舉例】五、陽亡陰竭證【驗案舉例】觀其意嫌昨日姜附太多也。吾見病人雖有煩躁，但能訴出所苦，神志漸佳，診其脈亦漸顯露，凡此皆陽氣復振機轉，其人口渴，心煩不耐，肌痛等證出現，原系大吐大瀉之后，陰液耗傷過甚，無以濡養(yǎng)臟腑肌肉所致。陰病見陽證者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15g，并以好酒用力擦其痛處。兩劑煩躁去，諸證悉減，再兩劑，神情氣爽，能起床矣，后用健脾胃，陰陽兩補諸法，佐以食物調養(yǎng)數日復原。五、陽亡陰竭證【驗案舉例】五、陽亡陰竭證【驗案舉例】按語：吐瀉之后，陽虛至極，陰津不繼，而見厥冷轉筋，脈微欲絕諸癥。治當回陽救逆，然又慮陰寒太盛，恐對辛熱之品拒而不受，故加豬膽汁以反佐之，引陽入陰。服藥后病人出現渴飲，乃陰退陽復之象，但又有煩躁一證，故加茯苓，即成茯苓四逆湯而除煩躁。法施有序，其效立竿見影。陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選.第1版.北京:學苑出版社,1998:414～415五、陽亡陰竭證【驗案舉例】陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選.第1版.北五、陽亡陰竭證【誤案舉例】霍亂，西名虎列拉屬之，流行頗廣，僉有談虎色變之勢。前清光緒末，是年閏六月，兩月無雨，野無青草，街旁樹木，過半枯萎，氣候酷熱，是疫流行武漢三鎮(zhèn)，死人以萬計，每街均有死人，一日見一女病霍亂，一民間醫(yī)正在刮痧，已安排磁針，預備放血，予勸其勿放血，因此病大吐大瀉大汗出，放血是促之死。走近診察，見其目眶塌陷，聲音低小，手冷過肘，足冷過膝，筋轉皮癟，六脈全無，細察渴不欲飲，舌苔白，有津，吐瀉不大臭，厥逆先從足起，曰：此霍亂之寒多者，速投大劑回陽，尚望死里求生。五、陽亡陰竭證【誤案舉例】五、陽亡陰竭證【誤案舉例】為處方用：甘草6g，干姜18g，烏附12g，木瓜12g，令市3劑，頻頻續(xù)投，吐瀉越多，服藥越速，吐瀉稍緩，服乃稍緩，若吐瀉止，手足溫，須來改方，不可誤事。翌晨，至病者門首探望，兩過無端倪，因入竹院，病者母曰：吃藥就好了，你看我女兒不是在梳頭嗎？予為欣然。是年予治好霍亂三百余人。冉雪峰.冉雪峰醫(yī)案.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1962:10～11五、陽亡陰竭證【誤案舉例】冉雪峰.冉雪峰醫(yī)案.第1版.北京:五、陽亡陰竭證【防誤要點】①本證之吐已下斷是陰液枯竭的表現，不可誤以為病情自愈,而延誤治療時機。臨證應該注意，預后的判斷必須結合精神狀態(tài)、脈象等重要指標。②由于本證危重，預后較差。初入臨床者，須在上級醫(yī)師指導下處理本證，以防誤診誤治的發(fā)生。五、陽亡陰竭證【防誤要點】五、陽亡陰竭證【思考啟示】①此證與385條的霍亂陽衰脫液證在病因病機和臨床表現方面有何異同，兩者之間是否具有內在的聯(lián)系？②加豬膽汁一味有何深意？【相關原文】吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。（390）五、陽亡陰竭證【思考啟示】六、愈后身痛證【證候形成】霍亂吐利已止，里氣初復，而表氣不和，營衛(wèi)不利，而形成以周身疼痛為主要表現的證候?！咀C候表現】身痛不休，惡寒，微熱，舌淡，苔薄白，脈略浮。六、愈后身痛證【證候形成】六、愈后身痛證【診斷依據】符合以下兩點即可參考診斷：①霍亂，經正確治療，現吐利已止。②具有身痛、惡寒、微熱、脈略浮等表證的表現。六、愈后身痛證【診斷依據】六、愈后身痛證【鑒別診斷】①與氣營兩損身痛證相鑒別，應注意詢問病史、治療史以及舌脈的診察。其證多由太陽病發(fā)汗損傷氣營而來，脈象沉遲；而本證由霍亂經過有效治療而成，脈多正?；蚵愿?。②與少陰病寒濕身痛證相鑒別，應注意詢問病史及全身狀況。其證常呈寒濕侵犯骨節(jié)經脈的征象，手足寒，骨節(jié)疼痛，其脈多沉；而本證曾有吐利交作的霍亂病史，身疼程度也輕，脈多正?；蚵愿?。六、愈后身痛證【鑒別診斷】六、愈后身痛證【治則治法】治則：扶正祛邪。治法：調和營衛(wèi)。【處方醫(yī)囑】處以桂枝湯，處方如下：桂枝9～12g白芍9～12g炙甘草6g生姜9～12g大棗6枚三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。六、愈后身痛證【治則治法】六、愈后身痛證【應變舉要】①兼見陰津不足者，可酌加麥冬、石斛、何首烏等。②兼胃氣不足、納少者，可酌加扁豆、白術、神曲等?！绢A后轉歸】①通常服用本方一、兩后，微有汗出，身痛緩解，提示營衛(wèi)調和，病情向愈。②兩劑以上不效者，可能為審證失誤或病證兼夾，應重新審證，或改弦更張，或隨證加減。六、愈后身痛證【應變舉要】六、愈后身痛證【驗案舉例】王某某，女，39歲，干部，1985年3月6日就診。病者自述，四肢肌肉疼痛已多時，近四五天兩上肢從肘關節(jié)至腕關節(jié)處，肌肉似抽搐樣痛，用手不停地按摩，疼痛始緩解。停不多久又似抽掣、肌肉跳動，兩手無措。兩膝以下至踝關節(jié)以上肌肉亦疼痛，井每隔一二天抽筋，屈伸不利，腓腸肌掣痛。其他無明顯體征。六脈平和，舌苔薄白而潤。無風濕病史，抗“O”、血沉均正常。病起于漿洗衣被之后，局部亦無紅腫。權且從調和營衛(wèi)入手求治。用桂枝湯加味：桂枝10g，白芍10g，桑枝15g，牛膝10g，安痛藤15g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。六、愈后身痛證【驗案舉例】六、愈后身痛證【驗案舉例】囑服4劑，以觀動靜。二診(3月9日)：服前方2劑后，自覺四肢肌肉疼痛明顯減輕，4劑服畢疼痛基本消失，病者來診謂無何不適，只求鞏固。診其脈和緩，舌苔薄潤。遂守原方再進4劑。半年后因感冒來診，告之四肢肌肉疼痛未復發(fā)作，近期療效甚著。陳瑞春.桂枝湯新用.江西中醫(yī)藥.1999,1:36六、愈后身痛證【驗案舉例】陳瑞春.桂枝湯新用.江西中醫(yī)藥.1六、愈后身痛證【誤案舉例】趙某，女，1988年10月16日診。自述背部皮膚疼痛3個月余，近月來胸膺部皮膚疼痛加重，夜不能寐，陰冷天氣加重，衣服摩擦皮膚其痛益甚，經中西醫(yī)多方診治，均不見效，今來我處求治。體查：局部皮膚色質均無異賞變化，亦無外傷，外感及其他特殊物質接觸史。經詳細診斷，患者同時伴有納差、腹脹、吐酸、惡風、舌紅苔白膩，脈弦細緩。此乃風寒濕邪內蘊，阻滯中焦，外泛肌膚，邪在皮毛，營衛(wèi)失調所致之皮痹矣。治宜解肌透表，健脾祛濕，調和營衛(wèi)，佐以宣補肺氣之品治之。六、愈后身痛證【誤案舉例】六、愈后身痛證【誤案舉例】方擬桂枝湯加減：嫩桂枝10g，杭白芍15g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，白附子6g，北黃芪15g，白鮮皮10g，春蟬蛻6g，粉甘草10g，鮮生姜3g，紅棗5枚。每日煎服1劑，早晚分服，酌加熱米粥，助之微汗出，服藥3劑，病情大減。10月21日復診，患者欣喜，述皮膚疼痛轉減，夜能安眠，納谷馨香，舌脈無特殊變化。方藥對證，效不更方，續(xù)服3劑，病愈體康，囑其避風寒，忌辛辣油膩，隨訪多年，未再復發(fā)，一如常人。滕尚榮.桂枝湯加減治療皮痹臨床體會.甘肅中醫(yī),1996,4:20六、愈后身痛證【誤案舉例】滕尚榮.桂枝湯加減治療皮痹臨床體會六、愈后身痛證【防誤要點】身疼痛，在《傷寒論》中多有論述，如太陽表證、氣營兩損、少陰寒濕等，病機基本是虛實兩種：虛為不榮則痛，實為不通則痛。而此處之痛，或有陰液受損，不榮則痛，但更重要的則是表不和而痛，故以桂枝湯消息和解，非治虛之用補，非治實之用通，用方切中病機，臨證精細若此，方不致于誤診誤治。六、愈后身痛證【防誤要點】六、愈后身痛證【思考啟示】①桂枝湯在《傷寒論》中主治有哪些證候？是否專為解表而設？②身痛可由哪些原因引起？分別如何治療？【相關原文】吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。（387）六、愈后身痛證【思考啟示】第八章辨差后勞復病脈證并治第一節(jié)差后勞復病綱要第二節(jié)差后勞復病的證治第八章辨差后勞復病脈證并治第一節(jié)差后勞復病綱要第一節(jié)差后勞復病綱要一、病因病機二、證候分類三、治法方藥第一節(jié)差后勞復病綱要一、病因病機一、病因病機大病初愈，臨床癥狀消失或主要癥狀已消失，然而余邪未盡，氣血未復，正氣尚虛，若起居失常，勞逸失度或飲食不節(jié)，可使原病復發(fā)或原病未盡又出現新的證候。因勞累而復發(fā)者，名曰“勞復”；因飲食不節(jié)而復發(fā)者，名曰“食復”。一、病因病機大病初愈，臨床癥狀消失或主要癥狀已消失，二、證候分類依據病后復作的病因病機和臨床表現，可將勞復證候分為余熱復聚，熱郁胸膈證、差后發(fā)熱證、濕熱下注水腫證、差后中焦虛寒吐涎證、差后氣液兩傷，余熱未盡證、差后日暮微煩證等六種。二、證候分類依據病后復作的病因病機和臨床表現，可將勞三、治法方藥大病新差，元氣未復，調護不當，可引起種種復發(fā)證候，出現諸多紛繁癥狀，有更發(fā)熱者，有喜唾久羈者，有腰下留水者，有氣逆欲吐者，有脾弱傷食者等等。因此，宜在防治中從整體出發(fā)，慎起居、節(jié)飲食、禁房室、避風寒，以防復發(fā)；差后用藥，亦需謹慎，除嚴格遵守“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則外，亦當注意祛邪不宜峻猛，補正需防戀邪。三、治法方藥大病新差，元氣未復，調護不當，可引起種種復發(fā)證候第二節(jié)差后勞復病的證治一、余熱復聚，熱郁胸膈證二、發(fā)熱證三、濕熱下注水腫證四、中焦虛寒吐涎證五、氣液兩傷，余熱未清證六、日暮微煩證第二節(jié)差后勞復病的證治一、余熱復聚，熱郁胸膈證一、余熱復聚，熱郁胸膈證【證候形成】大病初愈，氣血未復，余熱未清，因勞而余熱復聚，氣機痞塞，而形成以熱郁胸膈為主要病機，心煩懊憹，脘腹脹滿為主要表現的證候。【證候表現】心煩懊憹，口渴，脘腹脹滿，發(fā)熱，納少，舌紅或略紅，脈細數。一、余熱復聚，熱郁胸膈證【證候形成】一、余熱復聚，熱郁胸膈證【診斷依據】符合以下兩點即可參考診斷：①具有傷寒熱病差后勞逸失度病史。②出現心煩懊憹，脘腹脹滿，舌紅等熱郁胸膈的表現?！捐b別診斷】本證當與梔子厚樸湯所治療的熱擾胸膈兼氣滯證相鑒別。熱擾胸膈兼氣滯證以腹?jié)M為主，而本證以心煩懊憹為主，且本證具有傷寒熱病差后勞逸失度病史。一、余熱復聚，熱郁胸膈證【診斷依據】一、余熱復聚，熱郁胸膈證【治則治法】治則：祛邪。治法：清熱除煩，寬中行氣?！咎幏结t(yī)囑】處以枳實梔子豉湯，處方如下：枳實3～5g梔子4～6g香豉5～8g三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。一、余熱復聚，熱郁胸膈證【治則治法】一、余熱復聚，熱郁胸膈證【應變舉要】①有停食者，可加消食之品，如神曲、山楂等，若劇者方中可適量加熟大黃。②有停食而又脾胃虛弱者，酌減枳實、梔子用量，酌加調補脾胃之品，如山藥、黨參、白術等?！绢A后轉歸】①通常服用本方二、三劑后心煩腹脹減，提示藥證相合，病情向愈。②服藥后，若心煩雖減，腹脹加重，大多有兩種可能，一是氣滯加重，二是藥傷正氣。復診時，當注意依具體情況而調整處方。一、余熱復聚，熱郁胸膈證【應變舉要】一、余熱復聚，熱郁胸膈證【驗案舉例】毛愛玲，女，21歲，1998年11月25日診。于兩天前患流感，體溫38.5℃，服用乙酰螺旋霉素、阿司匹林后汗出，體溫降至36.5℃。第3天晚餐時覺心中煩熱，口中喜冷飲，故過食寒涼之物。第4天晨起感覺頭暈目眩，站立不穩(wěn)，心煩胸悶，活動則加劇。稍進食后心胸煩悶加重，躁擾不安，惡心嘔吐，吐后稍覺輕快，而后又煩悶不安，遂請呂老師診治。病如前述，大便3日未行，舌暗紅，苔黃，脈滑。辨證為邪熱郁心胸，且恣食寒涼、肉食，損傷胃氣。治宜清宣郁熱，和胃消食。一、余熱復聚，熱郁胸膈證【驗案舉例】一、余熱復聚，熱郁胸膈證【驗案舉例】處方：枳實梔子豉湯加味：梔子9g，淡豆豉6g，枳殼9g，川樸9g，大黃6g，生姜15g。日1劑，水煎分4～5次少量頻服。如再吐，不必驚慌，得吐者可愈。服藥1次后頓覺胃中舒暢。約10分鐘后，胃又起脹悶感，且胸悶心煩又復如前，覺胃中上涌而吐，但不甚。爾后，食粥以養(yǎng)胃氣，食后又吐之少許。覆被后，頭稍有汗出，一覺醒來，精神清爽，食粥后未再吐，心胸煩悶等癥皆消失。呂志杰.仲景方藥古今應用.第1版.北京:中醫(yī)古籍出版社,2000:512～513一、余熱復聚，熱郁胸膈證【驗案舉例】呂志杰.仲景方藥古今應用一、余熱復聚，熱郁胸膈證【誤案舉例】患者，男，46歲，因車禍致左膝關節(jié)脫位伴前后交叉韌帶、外側副韌帶斷裂于9月12日1:00入院，行手術治療，術后患肢石膏固定6周，拆石膏行功能鍛煉。患者一般情況良好，飲食二便正常。1個月后出現進食量少，至每餐進50g面食后(約半個饅頭)將吃進食物全部嘔吐出來，不能再進食，但吃水果不吐，4周后體質量下降5kg，期間給嗎丁啉、西沙比利、胃復安、維生素B6等藥物，癥狀無好轉，后請中醫(yī)科給予中藥湯劑(20余味)，口服4劑后癥狀無好轉。辨證分析：患者面色稍暗黃，口渴喜冷飲，煩躁，胸中懊憹不得眠，偶有胸腹脹滿。一、余熱復聚，熱郁胸膈證【誤案舉例】一、余熱復聚，熱郁胸膈證【誤案舉例】查體：腹軟，無壓痛及包塊，腸鳴音正常，小便顏色黃，大便略稀，每日1～2次。舌紅苔薄少津，脈弦微數。經筆者給予詳細辨證后調劑，予枳實梔子豉湯與大柴胡湯加減配伍如下：生姜15g，半夏15g，柴胡15g，黃芩10g，梔子10g，枳實10g(炙)，豆豉10g，旋覆花5g，甘草15g，大棗15枚。1劑服下，患者出汗，略有惡心，未吐，可完整進食3餐；2劑服下，患者無惡心嘔吐，再鞏固1劑，患者痊愈，飲食正常。劉桂然.枳實梔子豉湯與大柴胡湯加減治療頑固性嘔吐1例.現代中西醫(yī)結合雜志.2005,1:135一、余熱復聚，熱郁胸膈證【誤案舉例】劉桂然.枳實梔子豉湯與大一、余熱復聚，熱郁胸膈證【防誤要點】本證為差后勞復所致，雖有脘腹脹滿等氣滯病機，但也應注意大病差后，正氣不足的特點，因此治療時切記祛邪要中病即止，或者祛邪兼顧扶正，萬不可過度戕伐正氣。一、余熱復聚，熱郁胸膈證【防誤要點】一、余熱復聚，熱郁胸膈證【思考啟示】①本方屬梔子豉湯類，應與梔子厚樸湯如何區(qū)別應用？為何用枳實而不用厚樸？②《傷寒論》在論及疾病護理方面有哪些內容？【相關原文】大病差后，勞復者，枳實梔子豉湯主之。（393）一、余熱復聚，熱郁胸膈證【思考啟示】二、發(fā)熱證【證候形成】傷寒愈后，正氣未復，余邪未盡，失于調養(yǎng)，勞作失度，而導致邪郁少陽，樞機不運，而出現以發(fā)熱為主要表現的證候。此外，尚有邪郁肌表，營衛(wèi)失和而見發(fā)熱、脈浮者，及熱結陽明腸腑而發(fā)熱、便秘、脈沉實者。【證候表現】傷寒差后，復見發(fā)熱，大多有三種情況。其一，偏少陽者，主要表現為發(fā)熱，不惡寒，不渴，舌紅苔薄，脈不浮、不沉。其二，偏太陽者，主要表現為發(fā)熱、脈浮。其三，偏陽明者，主要表現為發(fā)熱、便秘、脈沉實。二、發(fā)熱證【證候形成】二、發(fā)熱證【診斷依據】符合以下①②及③④⑤三點之一者，即可參考診斷：①外感病經過治療后，癥狀消失或主癥消失。②差后不久，又見發(fā)熱。③脈不浮、不沉，或有見少陽樞機不運的表現。④發(fā)熱、身疼、脈浮。⑤發(fā)熱、便秘、脈沉實。二、發(fā)熱證【診斷依據】二、發(fā)熱證【鑒別診斷】差后發(fā)熱證依病邪所在部位不同，大致分為三種情況，有偏太陽、偏少陽、偏陽明之別，臨床治療各異，應加以區(qū)分。偏太陽者，多發(fā)熱、身疼、脈?。黄訇栒?，多兼見少陽樞機不運病機，脈不浮、不沉；偏陽明者，多伴口渴、大便不通、脈象沉實。二、發(fā)熱證【鑒別診斷】二、發(fā)熱證【治則治法】偏于少陽者治則：扶正祛邪。治法：和解少陽，助正祛邪。另外，邪郁太陽者，以汗法治療，可酌選桂枝湯，從略；熱結陽明者，當攻下實熱，可選承氣湯類,從略?！咎幏结t(yī)囑】邪郁少陽者，處以小柴胡湯，處方如下：柴胡18～24g黃芩6～9g黨參6～9g制半夏9～12g炙甘草6～9g生姜6～9g大棗6～8枚三劑，濃煎200ml，分兩次服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。二、發(fā)熱證【治則治法】二、發(fā)熱證【應變舉要】①胸悶，體倦乏力，舌中苔略膩者，可酌加化濕藥，如蘇梗、薏苡仁、白蔻仁等。②若兼見惡寒，脈浮者，可酌加荊芥、防風以解表。③若素有停食，脈沉者，可酌加制大黃?！绢A后轉歸】①通常服用本方兩、三劑后，發(fā)熱減輕，病情向愈。②若發(fā)熱不退，或為醫(yī)者審證不精，或為不遵飲食禁忌，當一一詳辨，以利治療。二、發(fā)熱證【應變舉要】二、發(fā)熱證【驗案舉例】張某某，男，50歲。1973年初夏，發(fā)低燒。在樓德治療無效，返回濟南。西醫(yī)檢查，找不出病因、病灶，每日只注射鹽水、激素等藥物，治療兩月，仍毫無效果。該院西醫(yī)某大夫，邀余會診?；颊唢嬍扯憔^正常，只是脈象稍顯弦細，兼微覺頭痛?！秱摗吩疲骸皞?，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”因與小柴胡湯原方，其中柴胡每劑用24g，共服2劑，低燒全退，患者自覺全身舒適。該院有的醫(yī)師還不相信。結果過了三天，患者病愈，已能上班工作。李克紹.傷寒解惑論.山東科學技術出版社,1978二、發(fā)熱證【驗案舉例】李克紹.傷寒解惑論.山東科學技術出版社二、發(fā)熱證【誤案舉例】劉某某，女，43歲，1998年6月3日就診?；颊咦允觯?988年盛夏趕集時正午突然昏暈，便就地休息，剎那間全身冷麻，兩腿酸困疼痛，尤以小腿明顯，僵直不能伸展，不能站立，由家人送回，口服APC兩片后，全身大汗淋漓，汗后周身舒適。從此之后每日下午低熱，伴有四肢麻木酸困，體溫在36.5℃～37.8℃左右，每日須服APC或去痛片，否則，上述病癥便發(fā)作。此期間曾被西醫(yī)診為“瘧疾”“風濕癥”、“風濕性關節(jié)炎”。二、發(fā)熱證【誤案舉例】二、發(fā)熱證【誤案舉例】近5年來依靠安乃近、強地松、去痛片、地塞米松等維持度日。故于1998年5月20日在蘭州某醫(yī)院中醫(yī)科求治，刻下見證：面色不華，周身發(fā)冷，低熱、頭痛、小腿痛脹、頭暈、疲困乏力、納少，雖月事正常，但白濁帶下甚多，舌淡苔白，脈弦細。病為發(fā)熱，證屬久病耗氣致虛，中氣不足，衛(wèi)外失固所致。治以甘溫除熱法，方選補中益氣湯加減：黃芪35g，黨參15g。白術10g，柴胡9g，升麻7g，當歸7g，陳皮、青蒿、地骨皮各9g，龍牡各30g，炙草6g。二、發(fā)熱證【誤案舉例】二、發(fā)熱證【誤案舉例】用此方并略加減，服12劑無效。遂于6月3日轉診于余。余仔細審證，見低熱不退，體溫在36.5℃～37.8℃左右，且見寒熱往來之象，發(fā)無定時，胸悶嘔惡，伴有口苦、咽干、頭暈、頭痛煩躁。脈弦細數，舌邊深紅，苔白厚如積粉。證系小柴胡湯兼達原飲之屬。治宜和解少陽，清達膜原。遣以柴胡12g，黃芩10g，制半夏9g，黨參15g，炙甘草9g，生姜9g，檳榔9g，厚樸9g，草果6g，知母9g，白芍9g，常山9g，首烏6g，大棗3枚。服藥3劑，低熱消失，諸癥大減。遂守原方去常山加防風，繼進5劑，諸癥若失。月余隨訪未見復發(fā)。趙峰.甘溫除熱法誤治低熱例析.中醫(yī)函授通訊,1999,2:45二、發(fā)熱證【誤案舉例】趙峰.甘溫除熱法誤治低熱例析.中醫(yī)函授二、發(fā)熱證【防誤要點】差后發(fā)熱，類型很多，仲景僅舉出三種常見情況討論。雖以脈分述，但臨床絕不能僅據脈象得出判定證候之所屬，必須通過病史、治療史及現證的綜合分析，得出準確的診斷結論，方可處方用藥，否則也易發(fā)生誤診誤治。二、發(fā)熱證【防誤要點】二、發(fā)熱證【思考啟示】①仲景在治療差后發(fā)熱中執(zhí)簡馭繁的分類治療方法給了我們哪些啟發(fā)？②小柴胡湯可以治療哪些類型的發(fā)熱？【相關原文】傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之。（394）二、發(fā)熱證【思考啟示】三、濕熱下注水腫證【證候形成】大病差后，由于氣化不利，致使?jié)駸巅諟?，水氣不行，停聚于腰下，從而形成以腰以下水腫為主要表現的證候?！咀C候表現】大病差后，腰以下有水氣，按之凹陷，小便不利，舌紅，苔黃滑或黃膩，脈沉有力。三、濕熱下注水腫證【證候形成】三、濕熱下注水腫證【診斷依據】符合以下三點即可參考診斷：①有大病差后病史，現腰以下有水氣，按之凹陷，小便不利癥狀明顯。②具有明顯的熱象，如發(fā)熱，舌紅等。③具備濕熱征象，如舌黃膩，脈沉實有力等?！捐b別診斷】注意與陽虛水泛證相鑒別。兩證均有浮腫，小便不利等水氣為患表現，但陽虛水泛證，有陽虛的表現，如畏寒、手足不溫、舌淡、苔水滑、脈微等；而本證則有舌紅，苔黃膩，沉實有力等濕熱表現。三、濕熱下注水腫證【診斷依據】三、濕熱下注水腫證【治則治法】治則：祛邪。治法：逐水清熱，軟堅散結?！咎幏结t(yī)囑】處以牡蠣澤瀉散，處方如下：牡蠣6～9g澤瀉6～9g蜀漆6～9g葶藶子6～9g商陸根6～9g海藻6～9g天花粉6～9g三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。三、濕熱下注水腫證【治則治法】三、濕熱下注水腫證【應變舉要】①兼有氣虛者可合用黨參、黃芪。②水腫較重者，可合用五苓散?！绢A后轉歸】①通常服用本方四、五劑后水氣退，腫脹消，提示疾病向愈。②若服藥后，水氣未退，而出現正氣受損征象，如出現氣虛乏力、精神疲憊等癥，可能是辨證偏差或辨證錯誤，宜酌加扶正之品或改用扶正利水之劑。三、濕熱下注水腫證【應變舉要】三、濕熱下注水腫證【驗案舉例】葉天士醫(yī)案：治一人。脈如澀，凡陽氣動則遺。右脅汩汩有聲，墜入少腹，可知腫脹非陽道不利，是陰道實，水谷之濕熱不化也，議用牡蠣澤瀉散。左牡蠣、澤瀉、花粉、川桂枝木、茯苓、厚樸。三、濕熱下注水腫證【驗案舉例】三、濕熱下注水腫證【驗案舉例】寥笙注：本方為治病后水腫，下焦氣化失常，濕熱壅滯，小便不利，停留作腫之實證，故用牡蠣澤瀉散決逐利水。方用牡蠣咸寒走腎，同滲利藥則下走水道；澤瀉利水入腎，瀉膀胱之火而除濕熱；天花粉性味甘寒，解煩渴而行津液消腫氣；蜀漆味辛性平，有毒，近已少用，功同常山，為祛痰逐水之藥；葶藶子苦寒，利水泄肺，泄氣消腫；商陸根苦寒，專于行水，治腫滿小便不利；海藻咸寒能潤下，使邪氣自小便出。此方用散不宜用湯，以商陸水煮即能致毒。因其性甚烈，不可多服，故曰小便利，止后服。葉氏此案引用本方之牡蠣以入腎，下走水道；澤瀉利水入腎；天花粉導腫氣；加桂枝以溫陽，茯苓以化氣；厚樸除腫脹，兼以行氣，所謂“氣行則水行也”，故曰議用牡蠣澤瀉散，仍未離原方之意也。熊寥笙.傷寒名案選新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:113～114三、濕熱下注水腫證【驗案舉例】熊寥笙.傷寒名案選新注.第1版三、濕熱下注水腫證【誤案舉例】朱某，女，53歲?；计⑻撓滦估p綿月余，未經好轉，后經服用健脾利水固攝之劑，20余劑下利始愈。愈后不到兩周，下肢逐漸發(fā)生水腫，下肢兩踝部按之有很深指凹痕，之后腹部亦腫，脘滿氣短，小便不暢。脈象沉伏有力，舌苔滑膩。據脈按癥系脾不運化水邪停潴。前醫(yī)曾用健脾利水之劑無效，因而與牡蠣澤瀉散，用補氣健脾消腹脹之劑送服。處方：生黃芪15g，炒白術19g，厚樸6g，大腹皮10g，茯苓15g，生山藥15g，木香6g，生苡仁15g。送服牡蠣澤瀉散10g。連服3日小便逐漸增多，下肢水腫似見松皺，腹?jié)M減輕，食欲較好轉。后黃芪加至30g，連服20劑，腫消病愈。邢錫波.傷寒論臨床實驗錄.第1版.天津:天津科學技術出版社,1984:312三、濕熱下注水腫證【誤案舉例】邢錫波.傷寒論臨床實驗錄.第1三、濕熱下注水腫證【防誤要點】①脾腎陽虛亦可導致腰以下水腫，本證與之寒熱殊異，臨診察機宜注意審慎區(qū)分。②本方為利水消腫劑，若病后體弱者，只可暫用，不可久服，亦可與補益藥劑交替服用。三、濕熱下注水腫證【防誤要點】三、濕熱下注水腫證【思考啟示】①大病差后正氣已虛，為何仍用攻逐之法？這體現了什么治則？②本證為何用散劑，《傷寒論》中用散劑者很多，是否有規(guī)律可循？【相關原文】大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。（395）三、濕熱下注水腫證【思考啟示】四、中焦虛寒吐涎證【證候形成】大病差后，脾陽不足，運化失司，水濕不化，凝為涎唾，聚于胸脘，上泛而吐，形成以喜唾為主要表現的證候。【證候表現】喜唾，久久不愈，舌淡，苔水滑，關脈沉或遲或弱。四、中焦虛寒吐涎證【證候形成】四、中焦虛寒吐涎證【診斷依據】符合以下兩點即可參考診斷：①大病差后。②癥狀以喜唾為主，且有舌淡，苔水滑等中焦虛寒的表現?！捐b別診斷】若多唾癥狀表現明顯，需與吳茱萸湯所治療的肝胃虛寒，濁陰上逆證相鑒別。應注意病史以及干嘔、頭痛癥狀的有無。本證發(fā)生于大病差后，以喜唾為主要表現；肝胃虛寒，濁陰上逆證以干嘔，頭痛，吐涎沫為主要癥狀。四、中焦虛寒吐涎證【診斷依據】四、中焦虛寒吐涎證【治則治法】治則：扶正祛邪。治法：溫中散寒，健脾燥濕?！咎幏结t(yī)囑】處以理中湯，處方如下：黨參9～12g干姜9～12g炙甘草9～12g白術9～12g三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。四、中焦虛寒吐涎證【治則治法】四、中焦虛寒吐涎證【應變舉要】①兼有心悸欲按者，可酌加桂枝、黃芪。②若陽虛表現明顯者，可酌加炮附子。③本證也可采用丸劑，遵古法服?！绢A后轉歸】①通常服用本方三、四劑后，胃脘轉溫，喜唾減輕，提示中陽漸復，運化得行，病情向愈。②有少部分服藥后，效果較慢，大多因病及腎陽，形成脾腎陽虛證，則需注意在復診時加入炮附子等。四、中焦虛寒吐涎證【應變舉要】四、中焦虛寒吐涎證【驗案舉例】陳某，女，26歲，1996年7月16日初診?；级嘞寻Y3月余?；颊哂?995年12月因精神病復發(fā)住某精神病醫(yī)院。經氯丙嗪、氯氮平等藥物治療，于96年5月出院。出院后自覺口水多，不時唾涎沫，每逢睡眠時自行流出，浸濕大片枕頭，枕頭每天一換，甚感苦惱。查其所服藥物：出院后仍每天服用氯氮平500mg，山莨菪堿15mg?；颊唧w胖，舌淡紅，苔中白膩，脈滑。證屬脾胃虛寒，脾失健運，胃失和降，津聚為涎。治宜溫中祛寒，補氣健脾，方用理中丸加味：黨參15g，白術10g，干姜10g，吳茱萸6g，蒼術10g，炙甘草6g，服藥6劑后唾液減半，多年的少汗癥也明顯改善。繼服15劑，多涎癥消失。后以香砂養(yǎng)胃丸調理月余，至今未復發(fā)。應辰芳.理中湯加味治療藥物性多涎癥1例.中醫(yī)雜志,1997,11:657四、中焦虛寒吐涎證【驗案舉例】應辰芳.理中湯加味治療藥物性多四、中焦虛寒吐涎證【誤案舉例】患者鐘某某，女，25歲，慢性咳嗽5個月，服用多種抗生素，抗過敏藥，曾多方中西醫(yī)治療，無效；來診時查其病歷，所用抗生素極多，甚至用過激素、鎮(zhèn)咳藥。仍不止咳，肺功能激發(fā)試驗陰性，癥狀咳嗽，白泡沫痰，量多，口不渴，大便溏，口淡，納差，下腹寒冷感，舌質淡暗，苔白膩，脈沉細：辨證：脾胃虛寒，痰濁內停，處以理中湯加味，處方如下：黨參20g，白術15g，蒼術15g，云苓30g，陳皮9g，法夏12g，肉桂1.6g，干姜6g，炙甘草5g，蔻仁6g(后下)，苡仁30g，藥后咳嗽、咳痰減輕，腹中暖感，加復服3天告痊愈，追蹤半個月無復發(fā)。林琳.附子理中湯加味治愈頑固性咳嗽3例.按摩與導引,1997,6:41～42四、中焦虛寒吐涎證【誤案舉例】林琳.附子理中湯加味治愈頑固性四、中焦虛寒吐涎證【防誤要點】“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，本證患者出現痰涎增多，病位在肺，病源在脾，不可因其多痰而濫用止咳平喘化痰之品?！舅伎紗⑹尽竣俦咀C若處以二陳丸，療效如何？②在《傷寒論》中理中丸可以治療哪些病證？【相關原文】大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。（396）四、中焦虛寒吐涎證【防誤要點】五、氣液兩傷，余熱未清證【證候形成】熱病后期，傷津耗氣，機體失養(yǎng)，中氣不足，兼之胃中余熱不清，氣失和降，而形成以發(fā)熱，倦怠少氣，氣逆欲吐為主要表現的證候。【證候表現】發(fā)熱，虛羸倦怠，不欲飲食，氣逆欲嘔，口干唇燥，口渴，煩躁，舌紅少津，苔黃或少苔，脈細數。五、氣液兩傷，余熱未清證【證候形成】五、氣液兩傷，余熱未清證【診斷依據】符合以下兩點即可參考診斷：①傷寒熱病后期。②具有發(fā)熱，倦怠，舌紅少津，少苔，脈細數等余熱傷及氣津的表現。五、氣液兩傷，余熱未清證【診斷依據】五、氣液兩傷，余熱未清證【鑒別診斷】①與脾胃氣虛證出現的嘔吐相鑒別。二者均有少氣，欲吐等表現，但此二證病理基礎不同，故應注意詳察整體狀況，如舌脈及有無發(fā)熱等。脾胃氣虛證多舌淡，苔白，脈弱，無發(fā)熱；本證多舌紅，苔黃，脈細數，多伴發(fā)熱。②與陽明熱盛津氣兩傷證相鑒別。應注意有無氣逆及虛羸表現。本證虛羸少氣，氣逆欲吐明顯；陽明熱盛津氣兩傷證口渴，發(fā)熱嚴重，無虛羸少氣，氣逆欲吐表現。五、氣液兩傷，余熱未清證【鑒別診斷】五、氣液兩傷，余熱未清證【治則治法】治則：扶正祛邪。治法：清虛熱，益氣津?！咎幏结t(yī)囑】處以竹葉石膏湯，處方如下：竹葉20～25g石膏30～48g制半夏12～15g麥門冬20～30g黨參6～9g炙甘草6～9g粳米12～15g三劑，水煎200ml，分兩次服。囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。五、氣液兩傷，余熱未清證【治則治法】五、氣液兩傷，余熱未清證【應變舉要】①舌質紅瘦，口渴甚者，可酌加沙參、玉竹，并加重麥冬用量。②伴咽喉腫痛者，可酌加玄參、牛蒡子等。③嘔而納少者，可酌加扁豆、雞內金、神曲等?！绢A后轉歸】①通常服用本方兩、三劑后，乏力，欲吐，發(fā)熱等癥狀消失，提示藥已中的，病情好轉。②病證較重或患者就診較晚，也有需服藥一周以上方可明顯見效者，但要注意的是，復診時須在辨證準確無誤的前提下，守方繼服。五、氣液兩傷，余熱未清證【應變舉要】五、氣液兩傷，余熱未清證【驗案舉例】李某，女，45歲，工人，1982年2月19日診。素患慢性腎炎8年，4日前突然發(fā)熱，咽喉腫痛、咳嗽，某院診為上呼吸道感染，用青霉素、銀翹散合麻杏石甘湯治療，咽痛咳嗽見好，發(fā)熱如故?？淘\發(fā)熱頭暈，神疲乏力，腰部酸痛，惡心嘔吐，不思飲食，小便短少，舌質紅，苔薄黃，脈細無力。查體：T38.4℃，血常規(guī)：WBC10.5×109/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+++），WBC5～8×109/L，RBC3～10×109/L，證屬溫熱之邪傷及氣陰，胃氣虛弱，余熱未除。五、氣液兩傷，余熱未清證【驗案舉例】五、氣液兩傷，余熱未清證【驗案舉例】擬以竹葉石膏湯：淡竹葉15g，生石膏15g，半夏10g，麥冬15g，太子參15g，甘草5g，粳米10g，4劑，水煎服，日1劑。服藥期間停服其他中西藥。二診：服上方后，發(fā)熱已退，微覺頭暈乏力，余無不適。慢性腎炎8年，近3年來逐漸加重，雖經北京多所醫(yī)院用中、西醫(yī)治療，水腫得以控制，而腎功無明顯改善，每半月化驗小便1次，蛋白（﹢～+++），WBC0～10×109/L，RBC0～10×109/L不等。2月24日小便化驗：蛋白（±），紅、白細胞消失，多年痼疾可望向愈。邪熱已除，上方去石膏加黃芪、益母草服12劑，尿化驗正常，繼以前方為蜜丸，長期服以善后。馬波.竹葉石膏湯應用舉隅.河南中醫(yī),1995,1:13五、氣液兩傷，余熱未清證【驗案舉例】馬波.竹葉石膏湯應用舉隅五、氣液兩傷，余熱未清證【誤案舉例】劉某，男，30歲，工人，1983年4月6日診。1980年以來,每于春季發(fā)生不明原因之發(fā)燒20～40天，近一周來，體溫38～40℃，經用青霉素、慶大霉素等治療，燒不退。檢查：T39.2℃，胸透、血、尿、糞化驗均正常。診為：“不明原因發(fā)燒”。癥見身熱頭暈，煩渴引飲，飲則欲吐，汗多、便干、溲赤、舌紅苔黃，脈大無力。此為陽明熱盛，氣陰已傷，宜清熱益氣養(yǎng)陰法：竹葉15g，生石膏90ｇ，太子參20g，半夏l0g，麥冬30g，甘草6g，粳米10g。4貼，停用其他藥物。二診：服藥l劑后體溫已降，4劑藥盡，諸證皆除。自覺疲乏無力，食欲不振，脈虛，舌淡少苔。四君子湯加石斛、山藥、焦三仙以善其后。馬波.竹葉石膏湯應用舉隅.河南中醫(yī),1995,1:13五、氣液兩傷，余熱未清證【誤案舉例】馬波.竹葉石膏湯應用舉隅五、氣液兩傷，余熱未清證【防誤要點】①本證中嘔逆并非脾胃氣虛所致，然二者臨床表現卻有相似之處，如二者均有少氣、欲吐等癥狀，故臨床必須詳查。②發(fā)熱口渴明顯時，與陽明熱盛津氣兩傷證有相似之處。然二者虛實側重點不同，宜詳加甄別?！舅伎紗⑹尽看藯l與394的差后發(fā)熱證有何區(qū)別？治法有何異同？【相關原文】傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。（397）五、氣液兩傷，余熱未清證【防誤要點】六、日暮微煩證【證候釋義】病人初愈，胃氣尚弱，不可令恣意飲食，以影響胃氣的恢復。病人脈已解，是病人陰陽調和，無表里證。日暮微煩，是脾氣衰，消化無力，而現心煩。故臨床上常用的治療方法，是減少其食量，而予以清淡、易消化的食品，采用少量多食的方法，即可治愈，或少施消導之劑亦為善治。六、日暮微煩證【證候釋義】六、日暮微煩證【原文選注】陽明王于申酉戌，宿食在胃，故日暮微煩，當小下之，以損宿谷。（《注解傷寒論》）病人脈已解，謂病脈悉解也，惟日西微煩者，以病新差，強食谷早，胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，不須藥也，損谷自愈。方有執(zhí)曰：強與谷，謂強其進食也。損者，言當節(jié)減之也。喻昌曰：注家牽引日暮為陽明之王時，故以損谷為當小下。不知此論差后之證，非論六經轉陽明之證也。日暮，即《內經》日西而陽氣已衰之意，所以不能消谷也。不可引前條宿食，輕用大黃，重傷脾胃也。王鶴田曰：此言差后強食，而為虛中之實證也。病后起居坐臥，俱宜聽其自然，不可勉強，強則非其所欲，反逆其性而不安矣，不特一食也。（《醫(yī)宗金鑒》）六、日暮微煩證【原文選注】六、日暮微煩證【思考啟示】①為何微煩出現于日暮？能否據此作出證候判斷？②本證的治療思想對差后調護有何啟示？為何清淡飲食為疾病的常規(guī)醫(yī)囑？【相關原文】病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。（398）六、日暮微煩證【思考啟示】謝謝！謝謝！傷寒論臨床教程傷寒論臨床教程第七章辨霍亂病脈證并治第一節(jié)霍亂病綱要第二節(jié)霍亂病的證治第七章辨霍亂病脈證并治第一節(jié)霍亂病綱要第一節(jié)霍亂病綱要一、病因病機二、典型脈癥三、證候分類第一節(jié)霍亂病綱要一、病因病機一、病因病機霍亂病，是以卒然發(fā)作，上吐下瀉為主要臨床表現的急性外感疾病?；簦屑斌E、卒然、迅速之意；亂，即撩亂、變化之意。因發(fā)病急驟，劇烈吐瀉，頃刻間即有揮霍撩亂之狀，故名霍亂。正如《景岳全書·卷二十雜證謨》所言：“霍亂一證，以其上吐下瀉、反復不寧而揮霍撩亂，故曰霍亂?！闭撝械幕魜y以吐利交作為主癥，包括多種急性腸胃疾病，如食物中毒、腸胃型感冒等，而與現代醫(yī)學所稱的霍亂病當有所區(qū)別?；魜y的發(fā)病原因，多是飲食不潔或不節(jié)，冷熱不調，或感受暑濕、寒濕疫癘之氣，傷及脾胃，使中焦升降失職，清氣不升，濁氣不降，正如《靈樞·五亂》曰：“清氣在陰，濁氣在陽，……清濁相干，……亂于腸胃，則為霍亂。”清濁相干，氣機逆亂而呈現吐瀉交作。一、病因病機霍亂病，是以卒然發(fā)作，上吐下瀉為主要臨二、典型脈癥

《傷寒論》以問答的方式闡明霍亂病的典型癥狀。吐利交作，是霍亂的主要臨床表現。正如張璐所說，霍亂者，三焦混亂，清濁相干，陰陽乖隔，寒熱偏勝，以致吐逆泄利，甚則轉筋厥逆，而為揮霍撩亂也。二、典型脈癥《傷寒論》以問答的方式闡明霍亂病的典型癥二、典型脈癥霍亂不同于太陰病?；魜y與太陰病均可見吐利、腹痛等癥，但二者是性質不同的兩種病證，故應予以鑒別?；魜y多是突發(fā)性胃腸功能紊亂，病在胃腸，它以劇烈吐利，揮霍撩亂，卒不及防為主癥。若治療及時，可迅速痊愈；若失治或誤治，則可因亡陽竭陰而死。太陰病多素體脾陽虛弱，或它經病失治誤治傷其脾陽，復感外邪而發(fā)病，病位在脾，病勢較緩，常伴納少、倦怠、便溏等，進而出現腹?jié)M、吐利、腹痛等表現。經適當治療，脾陽恢復則可病愈，預后較好。二、典型脈癥霍亂不同于太陰病?；魜y與太陰病均可見吐利二、典型脈癥霍亂兼表不同于傷寒表證兼見吐利。其鑒別點在于，霍亂病在胃腸，但有因感受外邪而發(fā)者，除吐利交作外，可兼有發(fā)熱、頭痛、惡寒等表證?；魜y表里同見者最易與傷寒相混淆，需注意鑒別?；魜y以吐利為主，且初起即見吐利交作。傷