心內(nèi)科疾病與焦慮抑郁空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院.12.10第1頁

ACSHyper-tension主要內(nèi)容HeartPART-1心內(nèi)科焦慮抑郁概況PART-2焦慮抑郁臨床表現(xiàn)與診療PART-3焦慮抑郁治療PART-4常見不良反應(yīng)及其處理辦法第2頁P(yáng)ART-1Heart心內(nèi)科焦慮抑郁概況第3頁心內(nèi)科患者是否存在精神疾?。?/p>

心內(nèi)科患者以心慌、心悸、胸悶、血壓升高等心血管系統(tǒng)癥狀就診但無器質(zhì)性病變時(shí)，是否考慮過精神疾病？第4頁其實(shí)，心內(nèi)科患者合并精神疾病并非罕見。如焦慮、抑郁可包括心血管、神經(jīng)、消化、呼吸、泌尿生殖、內(nèi)分泌、運(yùn)動等多個(gè)系統(tǒng)，是高血壓、冠心病、腦卒中、消化性潰瘍、糖尿病、哮喘、癌癥等軀體疾病發(fā)生或進(jìn)展危險(xiǎn)原因。流行病學(xué)情況1、心內(nèi)科焦慮檢出率42.5%。2、心內(nèi)科抑郁檢出率7.1%。3、冠心病患者檢出抑郁9.2%，檢出焦慮45.8%。4、高血壓患者抑郁檢出率4.9%，焦慮檢出率47.2%。5、心內(nèi)科就診患者中12.7%無法診療心血管疾病但精

神癥狀顯著。6、心內(nèi)科27.7%患者為心血管疾病合并精神癥狀。1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識2.在心血管科就診患者心理處方中國教授共識焦慮抑郁流行病學(xué)概況第5頁癥狀掩蓋危害嚴(yán)重亟需改善失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)、自主神經(jīng)功效失調(diào)癥狀是焦慮抑郁患者常見軀體癥狀和主要就診原因，情感癥狀往往被軀體癥狀掩蓋，難以引發(fā)重視。非精神?？漆t(yī)生不能正確識別處理，造成患者病情遷延、輾轉(zhuǎn)各處就診，大量消耗醫(yī)療資源，損害社會功效，甚至加劇醫(yī)患矛盾?？焖僮R別焦慮抑郁并利用有效伎倆進(jìn)行干預(yù)成為綜合醫(yī)院非精神?？漆t(yī)生必須面對和迫切需要處理問題。綜合醫(yī)院診治焦慮抑郁迫切需求1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第6頁焦慮抑郁與心血管疾病相互關(guān)系1、影響患者治療依從性。2、影響患者預(yù)后。

3、影響患者生活質(zhì)量。4、增加醫(yī)療花費(fèi)等。焦慮抑郁對心血管疾病影響1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識2.在心血管科就診患者心理處方中國教授共識第7頁1、日常生活自理能力低或喪失。

2、對健康定義缺乏了解，自我評價(jià)水平低。3、對治療方法知曉率低。4、負(fù)性生活事件和較差社會支持系統(tǒng)。

6、長久醫(yī)療費(fèi)用投入和花費(fèi)。7、醫(yī)院環(huán)境與人際關(guān)系陌生，對疾病預(yù)后擔(dān)心等。焦慮抑郁與心血管疾病相互關(guān)系造成心血管疾病患者抑郁焦慮主要原因1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識2.在心血管科就診患者心理處方中國教授共識第8頁焦慮抑郁與心血管風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)有研究證實(shí)，焦慮和抑郁能夠使普通人發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2.86倍【1】。抑郁能夠增加冠心病發(fā)病率和遠(yuǎn)期死亡率【2】，心機(jī)梗死患者合并抑郁含有愈加不良預(yù)后【3】。同時(shí)焦慮也能夠增加冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)和心臟死亡事件風(fēng)險(xiǎn)【4】。1.JournalofPsychosomaticResearch78()123–1292.Circulation118,1768–1775()

3.JAMA.1993;270:1819-18254.JACC,Vol.56,No.1,第9頁

普通推薦綜合醫(yī)院診療為“狀態(tài)”?！盃顟B(tài)”普通指嚴(yán)重程度達(dá)中等或以上，超出患者承受或調(diào)整能力，對生活和社會功效造成影響，需要醫(yī)學(xué)處理情況，如抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)。

普通不主張綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生做出“障礙”診療，“障礙”是符合精神科相關(guān)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)。非精神專科焦慮抑郁診療形式1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識推薦診療第10頁P(yáng)ART-2Heart焦慮抑郁臨床表現(xiàn)與診療第11頁

常見坐立不安、搓手頓足、顫動、身體發(fā)緊僵硬、深長呼吸、經(jīng)常嘆氣、重復(fù)問詢、言語急促、過分要求醫(yī)師給予撫慰或確保、警覺性和敏感性增高、注意力難集中等。

焦慮患者常以失眠、疼痛、頭昏、頭暈、乏力、出汗等全身癥狀及心悸、胸悶、呼吸困難、喉部鼻腔堵塞感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等自主神經(jīng)功效失調(diào)癥狀就診綜合醫(yī)院。表現(xiàn)為與處境不相符擔(dān)心不安、過分擔(dān)心、心煩、害怕或恐懼、易怒等。軀體癥狀情感癥狀心理行為癥狀焦慮臨床表現(xiàn)1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第12頁1、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)：系患者自評量表，可同時(shí)評定

焦慮與抑郁，適合非精神科專業(yè)醫(yī)師使用，含有簡單省時(shí)快速

評定優(yōu)點(diǎn)。2、其它：焦慮自評量表(SAS)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)、廣泛

性焦慮篩查量表(GAD-7)、90秒4問題問詢法等。3、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：系他評量表，普通適合用于精神專

科醫(yī)生，不提議非精神科醫(yī)生使用。4、如量表評定程度為中度以上，提議深入請精神科專科醫(yī)師會

診，明確疾病診療是否符合焦慮障礙。焦慮篩查與評定1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識篩查工具與評定方式第13頁HAD綜合醫(yī)院焦慮/抑郁量表HOSPITALADA代表焦慮（Anxiety）由7個(gè)條目作為評定項(xiàng)目每個(gè)條目分值為0-3分D代表抑郁（Depression）由7個(gè)條目作為評定項(xiàng)目每個(gè)條目分值為0-3分綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale，HAD）由Zigmond和Snaith于1983年創(chuàng)制，量表由14個(gè)條目組成第14頁第15頁第16頁HAD綜合醫(yī)院焦慮/抑郁量表0-7分代表正常8-10分代表輕度抑郁或焦慮11-14分代表中度抑郁或焦慮15-21分代表嚴(yán)重抑郁或焦慮Result結(jié)果分析第17頁廣泛性焦慮：連續(xù)6個(gè)月以上，大多數(shù)時(shí)間存在無明確焦慮對象

或固定內(nèi)容恐慌、運(yùn)動性擔(dān)心、自主神經(jīng)活動

亢進(jìn)等。驚慌障礙：嚴(yán)重焦慮重復(fù)發(fā)作,不局限于任何特定情境或環(huán)

境，含有不可預(yù)測性，伴強(qiáng)烈恐懼感、失控感或

瀕死感，發(fā)作時(shí)間短暫。

恐怖性焦慮障礙：針對特殊物體或情境強(qiáng)烈懼怕。

焦慮臨床診療1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識對患者生活和社會功效造成顯著影響中度以上焦慮可診療為焦慮狀態(tài)，但綜合醫(yī)院醫(yī)生需要有能力識別焦慮種類，是否達(dá)障礙程度方便做出正確處理。

過分擔(dān)心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫動、身體發(fā)緊僵硬等情感行為癥狀是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別焦慮癥狀主要線索。常見于綜合醫(yī)院焦慮類型第18頁

接觸時(shí)可發(fā)覺患者面容愁苦、唉聲嘆氣、情感脆弱易哭泣、言語降低、語速遲緩、反應(yīng)遲鈍、注意力難以集中，患者自覺情緒高興不起來、無愉快感、對以往喜好事物與活動不再感興趣、對前途喪失信心、消極失望、自我評價(jià)低、自卑自責(zé)，嚴(yán)重者有消極念頭或行為。

抑郁患者常以精力不足或疲勞感、食欲下降、胃腸功效紊亂、體重減輕、失眠、疼痛、周身不適、性功效下降等軀體癥狀就診綜合醫(yī)院。抑郁臨床表現(xiàn)1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第19頁1、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)：系患者自評量表，可同

時(shí)評定抑郁與焦慮，適合非精神科專業(yè)醫(yī)師使用，含有簡

單省時(shí)快速評定優(yōu)點(diǎn)。2、其它：患者健康問卷抑郁量表(PHQ-2)，抑郁“90秒4

問題問詢法”、Zung抑郁自評量表(SDS)、貝克抑郁自

評量表(BDI)等。3、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)：系他評量表，普通適合用于精

神?？漆t(yī)生，不提議非精神科醫(yī)生使用。4、如量表評定程度為中度以上，提議深入請精神科?？漆t(yī)

師會診，明確疾病診療是否符合焦慮障礙。抑郁篩查與評定1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識篩查工具與評定方式第20頁典型癥狀心境低落興趣和愉悅感喪失精力不濟(jì)或疲勞感常見癥狀注意力下降、自我評價(jià)降低、自責(zé)自罪觀念和無價(jià)感、悲觀、自傷/自殺觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降等。診療標(biāo)準(zhǔn)：如存在最少兩條經(jīng)典癥狀和最少兩條常見癥狀，病程超出2周，排除其它精神疾病，無

躁狂或輕躁狂發(fā)作史，則已到達(dá)抑郁障礙診療標(biāo)準(zhǔn)。

對患者生活和社會功效造成影響中度以上抑郁均可診療為抑郁狀態(tài)，但臨床醫(yī)生需要有能力識別是否達(dá)抑郁障礙程度方便做出轉(zhuǎn)診精神科等正確處理。抑郁臨床診療1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第21頁

心內(nèi)科焦慮抑郁患者大多會以不一樣軀體不適作為主訴，患者大多關(guān)注其軀體癥狀所致痛苦及其不良后果，普通并不主動訴及情緒體驗(yàn)?；颊呓?jīng)常訴說睡眠不好、乏力、頭暈、背痛、胸痛、血壓升高、心律失常等軀體癥狀，甚至急性發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、大汗、強(qiáng)烈恐懼感、瀕死感等，有時(shí)常被誤診為冠心病急性發(fā)作。心內(nèi)科焦慮抑郁普通表現(xiàn)輕易伴發(fā)焦慮抑郁心內(nèi)科疾病：冠心病、高血壓、心律失常1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識2.在心血管科就診患者心理處方中國教授共識第22頁P(yáng)ART-3Heart焦慮抑郁治療第23頁

治療目標(biāo)焦慮、抑郁與軀體疾病應(yīng)激或治療等有關(guān)，應(yīng)盡快控制癥狀，病情穩(wěn)定后可考慮逐步減藥或停藥。慢性軀體疾病伴發(fā)焦慮、抑郁應(yīng)促使癥狀持續(xù)緩解，防止癥狀波動發(fā)展為慢性化，在急性期控制癥狀后還需要繼續(xù)鞏固治療。焦慮、抑郁等達(dá)到“障礙”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療觀察。治療原則綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識到焦慮、抑郁既與軀體疾病有關(guān)，又與患者人格特征、認(rèn)知特點(diǎn)、應(yīng)對方式、應(yīng)激事件、社會支持、經(jīng)濟(jì)狀況等社會心理因素有關(guān)，應(yīng)考慮綜合性治療策略。焦慮抑郁治療目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第24頁

藥品種類慣用劑量（mg/d）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)

氟西汀20-40帕羅西汀20-40舍曲林50-100氟伏沙明100-200西酞普蘭20-40艾司西酞普蘭10-20選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)

文拉法辛75-225度洛西汀60-120去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSA)米氮平15-455-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑(SARI)

曲唑酮50-100去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑(NDRI)安非他酮150-300褪黑素受體激動劑和5-羥色胺2C受體拮抗劑阿戈美拉汀

25三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)

阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪苯二氮類(BZD)阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮焦慮抑郁藥品選擇1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第25頁

急性、嚴(yán)重焦慮癥狀或伴顯著睡眠障礙時(shí)提議苯二氮卓類藥品和抗焦慮抑郁藥品聯(lián)合使用，一旦焦慮癥狀緩解，為預(yù)防藥品依賴應(yīng)在4周內(nèi)逐步停用苯二氮卓類藥品，以抗焦慮抑郁藥品維持治療。（Ⅱ級證據(jù)/B級推薦）。廣泛性焦慮推薦帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、艾司西酞普蘭、度洛西汀、阿戈美拉汀作為首選藥物使用。(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)驚恐障礙帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、米氮平等可作為首選藥物使用。（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）恐怖性焦慮障礙推薦帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀為治療首選藥物。（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）焦慮藥品治療1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第26頁

推薦帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作為綜合醫(yī)院抑郁患者首選藥品（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）。1、輕中度抑郁可采取推薦首選藥品治療。2、重度抑郁也可考慮阿米替林、氯米帕明等三環(huán)類抗抑郁劑治療。3、具自殺觀念及行為者轉(zhuǎn)精神科治療。4、難治性抑郁需加用增效劑或聯(lián)適用藥，提議精神科醫(yī)生參加治療

方案制訂或轉(zhuǎn)精神?？浦委煛Ｍ扑]意見抑郁藥品治療1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第27頁

特殊情況用藥注意事項(xiàng)老年患者推薦抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微的SSRI、SNRI、NaSSA、SARI等，劑量應(yīng)個(gè)體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/2~1/4，緩慢增量。肝腎功能不全慎用抗焦慮、抑郁藥物，在治療起始及加量過程中須規(guī)律監(jiān)測肝腎功能。須特別注意阿戈美拉汀的肝功能損害風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ級證據(jù)/C級推薦)。體重影響米氮平、帕羅西汀、阿米替林對體重影響較大（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）。性功能障礙TCA、SSRI及文拉法辛出現(xiàn)性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等（Ⅰ級證據(jù)/A級推薦）

。鎮(zhèn)靜作用新型抗抑郁藥中米氮平鎮(zhèn)靜作用較為明顯（Ⅲ級證據(jù)/C級推薦）。1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第28頁

對青光眼和前列腺肥大患者提議使用SSRI和SNRI等抗膽堿能作用輕微藥品。NO.1NO.2NO.3SSRI有抗血小板活性作用，在與抗凝或抑制血小板聚集藥品聯(lián)用和已知有出血傾向患者使用時(shí)，提議監(jiān)測出血臨床征象及相關(guān)指標(biāo)。SSRI過量服用毒性顯著低于文拉法辛、米氮平和TCA。1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識特殊情況用藥注意事項(xiàng)第29頁心內(nèi)科焦慮抑郁特殊用藥尚無安全性證據(jù)用于心血管疾病抗焦慮抑郁藥品SARI類：代表藥品曲唑酮（可引發(fā)體位性低血壓）SNRI類：代表藥品文拉法辛、度洛西?。ㄓ猩哐獕猴L(fēng)險(xiǎn)）NaSSA類：代表藥品米氮平（促進(jìn)食欲、增加體重、增加糖代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)）NDRI類：代表藥品安非他酮（心血管疾病安全性不明確）TCA類：代表藥品阿米替林（QT間期延長、惡性心律失常）SSRI類藥品不但是當(dāng)今治療焦慮抑郁一線用藥，也是有安全性證據(jù)用于心血管疾病患者抗焦慮抑郁藥。1.在心血管科就診患者心理處方中國教授共識CONCERNSSAFETY第30頁急性期爭取在6-12周完全緩解。鞏固期需持續(xù)4-6個(gè)月。維持期首次發(fā)作6-12個(gè)月。第2次發(fā)作3-5年。3次以上發(fā)作應(yīng)長期維持。

焦慮、抑郁達(dá)障礙程度者藥品治療要足量足療程。未達(dá)障礙嚴(yán)重程度或與軀體疾病共病者，療程可視軀體疾病情況及癥狀與軀體疾病關(guān)系而定。藥品治療療程焦慮抑郁治療策略1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第31頁

伴有嚴(yán)重失眠焦慮、抑郁患者治療早期，足量、足療程、單一抗抑郁藥治療療

效不佳時(shí)可考慮聯(lián)用不一樣機(jī)制藥品或增效劑。藥品調(diào)整1藥品治療起效時(shí)間有一定差異，普通1-2周開始起效。234治療6-8周后依然應(yīng)答不良者，可換用另一類抗抑郁藥或聯(lián)適用藥。普通不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用。焦慮抑郁治療策略1.綜合醫(yī)院焦慮抑郁與軀體化癥狀診療治療教授共識第32頁P(yáng)ART-4Heart常見不良反應(yīng)及處理辦法第33頁1.中國抑郁障礙防治指南（第二版）常見不良反應(yīng)相關(guān)藥品處理方法心血管系統(tǒng)心律失常TCA心功效不穩(wěn)定或心肌缺血者慎用，會與抗心律失常藥品產(chǎn)生相互作用高血壓SNRI，安非他酮監(jiān)測血壓，盡可能使用最小有效劑量，加用抗高血壓藥高血壓危象MAOI緊急治療，若嚴(yán)重需使用靜脈內(nèi)抗高血壓藥（如拉貝洛爾、硝普鈉）直立性低血壓TCA、MAOI、曲唑酮加用氟氫可松，增加食鹽攝入消化系統(tǒng)便秘TCA確保攝入充分水分，瀉藥口干TCA、SNRI、安非他酮提議使用無糖口香糖或糖果胃腸道出血SSRI確定合并用藥是否會影響凝血肝臟毒性阿戈美拉汀提供相關(guān)教育和監(jiān)測肝功效惡心嘔吐SSRI、SNRI、安非他酮飯后或分次給藥常見不良反應(yīng)及其處理辦法第34頁常見不良反應(yīng)相關(guān)藥品處理方法泌尿生殖系統(tǒng)排尿困難TCA加用氨甲酰甲膽堿性功效障礙TCA、SNRI、SSRI加用西地那非，他達(dá)拉非，丁螺環(huán)酮，或安非他酮性高潮障礙TCA、SSRI、MAOI、文拉法辛加用西地那非，他達(dá)拉非，丁螺環(huán)酮，或安非他酮陰莖異常勃起曲唑酮泌尿科緊急治療神經(jīng)精神系統(tǒng)譫妄TCA評定其它可能造成譫妄病因頭痛SNRI、SSRI、安非他酮評定其它病因（如咖啡因中毒，磨牙，偏頭痛，擔(dān)心性頭痛）肌陣攣TCA、MAOI氯硝西泮癲癇TCA、安非他酮評定其它病因，并加用抗驚厥藥品激越SSRI、SNRI、安非他酮早晨服用靜坐不能SSRI、SNRI加用β-受體阻滯劑或苯二氮卓類藥品失眠SSRI、SNRI、安非他酮早晨服用，加用鎮(zhèn)靜催眠藥，增加褪黑素，提供睡眠衛(wèi)生教育或認(rèn)知行為治療鎮(zhèn)靜TCA、曲唑酮、米氮平睡前給藥，添加莫達(dá)非尼或哌甲酯常見不良反應(yīng)及其處理辦法1.中國抑郁障礙防治指南（第二版）第35頁常見不良反應(yīng)相關(guān)藥品處理方法其它膽固醇增加米氮平加用他汀類藥品體重增加SSRI、米氮平、TCA、MAOI勉勵運(yùn)動，咨詢營養(yǎng)師，更改較少影響體重抗抑郁藥視力含糊TCA加用毛果蕓香堿滴眼液磨牙癥SSRI若有臨床指征，需牙科醫(yī)生會診多汗TCA、SNRI、一些SSRI加用α1-腎上腺素能受體阻滯劑（特拉唑嗪），中樞α2-腎上腺素能受體激動劑（可樂定），或抗膽堿能藥（苯扎托品）跌到風(fēng)險(xiǎn)TCA、SSRI監(jiān)測血壓，評定鎮(zhèn)靜作用，改進(jìn)環(huán)境骨質(zhì)