1呼吸機(jī)應(yīng)用(yìngyòng)第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。2主要(zhǔyào)內(nèi)容機(jī)械(jīxiè)通氣的基本概念機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。3機(jī)械(jīxiè)通氣的概念運(yùn)用機(jī)械(jīxiè)裝置部分或完全取代患者的自主通氣機(jī)械裝置呼吸機(jī)（ventilator）簡(jiǎn)易呼吸器患者操作者第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。4機(jī)械(jīxiè)通氣一種(yīzhǒnɡ)臟器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺臟”功能無(wú)治療作用除外心源性肺水腫、梿枷胸主要目的：為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣的指針和目標(biāo)改善氣體交換糾正低氧血癥緩解急性呼吸酸中毒緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗糾正呼吸肌疲勞改變肺組織的壓力-容積關(guān)系預(yù)防和糾正肺不張改善肺順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步的肺損傷促進(jìn)肺和氣道的康復(fù)(kāngfù)避免并發(fā)癥

——TobinMJ第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣的方式負(fù)壓(fùyā)通氣負(fù)壓呼吸機(jī)（“鐵肺”）正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。呼吸機(jī)的基本(jīběn)構(gòu)造吸氣控制開(kāi)關(guān)氣源加溫加濕裝置控制系統(tǒng)呼氣控制開(kāi)關(guān)氣道肺呼吸機(jī)運(yùn)行(yùnxíng)本質(zhì)——?dú)怏w開(kāi)關(guān)——王辰第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。8機(jī)械(jīxiè)通氣的基本原理氣道阻力(zǔlì)×流速容量(róngliàng)/順應(yīng)性基礎(chǔ)壓力PEEP+P總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEP第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。9運(yùn)動(dòng)(yùndòng)方程只需知道其中(qízhōng)的兩個(gè)參數(shù)，就可得出其他參數(shù)壓力容量流速P總=R×Flow+VT/C+PEEP第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。10運(yùn)動(dòng)方程的應(yīng)用(yìngyòng)：計(jì)算氣道阻力和肺順應(yīng)性氣道阻力(zǔlì)的計(jì)算：R=（Ppeak-Pplat）/Flow肺順應(yīng)性的計(jì)算：C靜態(tài)=VT/（Pplat-PEEP）C動(dòng)態(tài)=VT/（Ppeak-PEEP）壓力(yālì)時(shí)間峰壓（Ppeak）平臺(tái)壓(Pplat)PEEPP總=R×Flow+VT/C+PEEP第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。11準(zhǔn)確計(jì)算(jìsuàn)氣道阻力和順應(yīng)性的條件完全抑制(yìzhì)患者的自主呼吸選用容量型通氣模式流速波形：方波延長(zhǎng)平臺(tái)時(shí)間第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。運(yùn)動(dòng)方程的應(yīng)用：壓力報(bào)警原因(yuányīn)的分析高壓(gāoyā)報(bào)警原因的分析P總=R×Flow+VT/C+PEEP第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。呼吸機(jī)的主要(zhǔyào)功能—排除二氧化碳肺泡通氣(tōngqì)公式：PaCO2=(VCO2/VEalv)×常數(shù)

VEalv=VE（1-VD/VT）VE=VT×RRCO2增加原因肺泡分鐘通氣量降低死腔量增大CO2生成增多肺泡(fèipào)通氣量(VEalv)第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。呼吸機(jī)的主要(zhǔyào)功能—改善氧合氧合障礙原因肺泡通氣不足吸入氣氧濃度低彌散障礙通氣血流比失調(diào)(shītiáo)分流第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。呼吸機(jī)的主要(zhǔyào)功能—改善氧合機(jī)械通氣改善氧合的方法↑MV↑FIO2↑PEEP復(fù)張肺泡(fèipào)

減少分流↑平均氣道壓第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。16平均(píngjūn)氣道壓(Pmean)MeanairwaypressureMeanairwaypressureTimePressureTimePressure反應(yīng)在整個(gè)(zhěnggè)呼吸周期中氣道內(nèi)的平均壓力第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。17平均(píngjūn)氣道壓的意義反映平均(píngjūn)肺泡壓水平反映肺容積的大小與氧合改善有關(guān)反映機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)抑制作用的大小第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。18平均氣道壓的影響(yǐngxiǎng)因素通氣模式吸氣壓(qìyā)：峰壓、平臺(tái)壓吸氣時(shí)間流量波形PEEPMeanairwaypressureTimePressure第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。19機(jī)械通氣(tōngqì)相關(guān)并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎“人工氣道相關(guān)肺炎”呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷氣體(qìtǐ)陷閉（gastrapping）循環(huán)的抑制作用第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。20呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(sǔnshāng)類(lèi)型肺容積傷高肺容積傷肺萎陷傷低肺容積傷剪切傷（shear）肺壓力傷“氣壓傷”肺生物(shēngwù)傷氧中毒第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。肺氣壓(qìyā)傷的表現(xiàn)形式肺間質(zhì)氣腫(PIE)縱隔氣腫皮下氣腫氣胸其他：心包和腹膜(fùmó)后積氣，氣體栓塞第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。氣壓(qìyā)傷的表現(xiàn)第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。23氣體(qìtǐ)陷閉（gastrapping）第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。24氣體(qìtǐ)陷閉危險(xiǎn)因素COPD或哮喘長(zhǎng)吸氣（短呼氣）高呼吸頻率大潮氣量結(jié)果肺泡過(guò)度(guòdù)充氣內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的形成第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。25內(nèi)源性PEEP的測(cè)量(cèliáng)TimePressurePEEPePEEPi呼氣(hūqì)末暫停第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。26氣體(qìtǐ)陷閉的不良反應(yīng)CO2潴留加重觸發(fā)困難循環(huán)(xúnhuán)抑制氣壓傷第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。27正壓通氣(tōngqì)對(duì)心功能的影響自主(zìzhǔ)呼吸正壓通氣(tōngqì)第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。28正壓通氣(tōngqì)對(duì)心功能的影響降低前負(fù)荷回心血量減少降低后負(fù)荷心室(xīnshì)跨壁壓減少第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。29對(duì)心功能的總體(zǒngtǐ)的效應(yīng)取決于心室(xīnshì)收縮力收縮力降低，心輸出量增加收縮力正常，心輸出量降低第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。30正壓通氣是改善心源性肺水腫的有效(yǒuxiào)手段病例生理學(xué)改變(gǎibiàn)左心房壓力增高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓增加正壓通氣的主要作用降低心臟的前負(fù)荷降低心臟的后負(fù)荷改善心臟的工作環(huán)境（改善氧合，增加心肌供氧）第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣的模式反映呼吸機(jī)通氣過(guò)程中氣流發(fā)生的特點(diǎn)吸氣觸發(fā)（trigger）吸氣控制階段（control）呼氣(hūqì)觸發(fā)（cycle）呼氣階段（expiration）反映不同呼吸方式間的關(guān)系指令通氣（mandatory）輔助通氣（assist）支持通氣（support）吸氣觸發(fā)吸氣控制階段呼氣切換呼氣段呼吸周期第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。吸氣(xīqì)觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)手控觸發(fā)壓力(yālì)觸發(fā)流量觸發(fā)第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。流量(liúliàng)觸發(fā)基礎(chǔ)(jīchǔ)氣流10L/min流量(liúliàng)觸發(fā)靈敏度2L/min8L/min2L/min第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。流量與壓力(yālì)觸發(fā)的比較流量(liúliàng)觸發(fā)壓力(yālì)觸發(fā)第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。吸氣控制(kòngzhì)階段吸氣控制壓力控制容量控制流量的輸送(shūsònɡ)形式遞減波方波遞增波正弦波第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。壓力(yālì)控制通氣(tōngqì)以壓力為目標(biāo)PFlowV第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。容量(róngliàng)控制通氣(tōngqì)以容量為目標(biāo)PVFlow第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。容量(róngliàng)控制與壓力控制的區(qū)別容量控制通氣容量可控，但壓力不可控應(yīng)用于自主呼吸(hūxī)穩(wěn)定、氣道阻力增加的患者壓力控制通氣壓力可控，但容量不可控人機(jī)協(xié)調(diào)性較好、改善氣體分布第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。吸氣流量(liúliàng)波形方波遞增(dìzēng)波遞減(dìjiǎn)波正弦波第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。呼氣(hūqì)切換時(shí)間(shíjiān)切換容量切換壓力切換（壓力報(bào)警）流量切換第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。流量(liúliàng)切換第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。呼氣(hūqì)階段-呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。PEEP的作用(zuòyòng)無(wú)氣道陷閉的肺組織，如ARDS增加功能(gōngnéng)殘氣量，復(fù)張肺泡改善通氣血流比，減少分流增加肺順應(yīng)性減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。PEEP在ARDS中的作用(zuòyòng)--SlutskyAS第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。PEEP的作用(zuòyòng)氣道陷閉的肺組織，如COPD改善(gǎishàn)吸氣觸發(fā)做功第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。PEEP對(duì)COPD患者(huànzhě)觸發(fā)的影響PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。Oxygendelivery(DO2),notPaO2,shouldbeusedtoassessoptimalPEEP.PEEP的弊端(bìduān)增加胸內(nèi)壓對(duì)循環(huán)的抑制影響通氣血流比增加死腔或分流(fēnliú)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷氣壓傷第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨床常用的通氣(tōngqì)模式輔助/控制通氣（A/CMV）同步間歇(jiànxiē)指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓通氣（BIPAP）A/C47%SIMV+PSV25%PSV15%SIMV6%

other7%第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。輔助(fǔzhù)/控制通氣（A/CMV）是控制通氣與輔助通氣的結(jié)合當(dāng)自主呼吸(hūxī)頻率低于后備頻率，啟動(dòng)控制通氣當(dāng)自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動(dòng)輔助通氣保證患者最基本的每分通氣量每次呼吸周期，呼吸機(jī)的輔助水平相同每次呼吸的潮氣量、吸氣壓力、流量等參數(shù)一致降低呼吸功耗導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)、過(guò)度通氣和過(guò)度充氣的發(fā)生第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。輔助/控制通氣(tōngqì)模式設(shè)置的參數(shù)吸氣觸發(fā)流量、壓力(yālì)或時(shí)間觸發(fā)吸氣過(guò)程定容型潮氣量、流量、流量波形、吸氣時(shí)間等定壓型吸氣壓力、吸氣時(shí)間呼氣切換時(shí)間、容量后備頻率第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。輔助/控制通氣模式(móshì)的應(yīng)用中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者為心肺功能貯備(zhùbèi)較差者提供最大呼吸支持，減少氧耗需過(guò)度通氣者，如閉合性顱腦損傷第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。同步間歇(jiànxiē)指令通氣（SIMV）間歇(jiànxiē)指令間歇給予指令通氣，每分鐘指令通氣頻率相同同步指令通氣可與自主呼吸同步（觸發(fā)窗）間歇指令通氣之間為自主呼吸增加氧耗增加呼吸功第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。同步間歇指令通氣(tōngqì)（SIMV）模式設(shè)置的參數(shù)吸氣觸發(fā)流量、壓力或時(shí)間(shíjiān)觸發(fā)吸氣過(guò)程定容型潮氣量、流量、流量波形、吸氣時(shí)間等定壓型吸氣壓力、吸氣時(shí)間呼氣切換時(shí)間、容量觸發(fā)窗指令頻率第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。同步(tóngbù)間歇指令通氣（SIMV）模式的應(yīng)用應(yīng)用于撤機(jī)階段逐漸降低指令通氣頻率常與壓力支持通氣（PSV）合用克服自主呼吸(hūxī)的阻力第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。壓力(yālì)支持通氣（PSV）自主通氣模式自主呼吸參與(cānyù)整個(gè)通氣過(guò)程病人自主調(diào)節(jié)潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣流速、呼吸頻率人機(jī)協(xié)調(diào)性?xún)?yōu)于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢復(fù)潮氣量隨肺順應(yīng)性、氣道阻力和主觀的用力程度而改變第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。壓力(yālì)支持通氣（PSV）模式設(shè)置的參數(shù)吸氣觸發(fā)流量(liúliàng)或壓力觸發(fā)吸氣過(guò)程吸氣壓力支持呼氣切換流量切換FlowPawTT第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。壓力支持通氣（PSV）模式(móshì)的應(yīng)用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中樞(zhōngshū)驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者可應(yīng)用于撤機(jī)階段逐漸減低壓力支持水平第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。不同(bùtónɡ)撤機(jī)模式的比較Brochardetal.AmJRespirCritCareMed,1994,150(4):896-903第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。持續(xù)(chíxù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）最簡(jiǎn)單的自主(zìzhǔ)呼吸模式其作用類(lèi)似于PEEP無(wú)通氣輔助功能第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。雙相氣道正壓通氣(tōngqì)（BIPAP）相當(dāng)于兩水平(shuǐpíng)的CPAP的交替出現(xiàn)增加肺泡容積，改善氧合改善人機(jī)協(xié)調(diào)性實(shí)現(xiàn)控制通氣與自主呼吸的并存第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。雙相氣道正壓通氣(tōngqì)（BIPAP）模式設(shè)置的參數(shù)吸氣觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)吸氣過(guò)程高壓、高壓時(shí)間呼氣切換時(shí)間切換呼氣階段低壓、低壓時(shí)間壓力(yālì)切換頻率第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。BIPAP的衍生(yǎnshēnɡ)模式CMV/AMV-BIPAPSIMV-BIPAPAPRV

CPAP第六十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。BIPAP與BiPAPBiPAP是Respironics公司的注冊(cè)商標(biāo)BiPAP常指一種無(wú)創(chuàng)通氣(tōngqì)模式BiPAP=PSV+PEEP第六十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。新型(xīnxíng)的機(jī)械通氣的模式雙重控制模式壓力調(diào)節(jié)容量(róngliàng)控制（PRVC、VC+、autoflow等）容量支持（VSV）壓力增強(qiáng)（PA）