擴(kuò)張型心肌病Dilatedcardiomyopathy袁宇副教授內(nèi)科學(xué)教研室

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2021/7/18星期日1醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、概念CONCEPTION

是以心肌收縮期泵功能障礙引起充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)為主要特征的心肌病，是原發(fā)型心肌病最常見的類型2021/7/18星期日2醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!Bodytissuesdonotreceiveanadequatesupplyofbloodfluidtobuildupinthecirculationpumplessstrongly2021/7/18星期日3醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!二、病因ETIOLOGY

(一)與病毒感染有關(guān)病毒性心肌炎是最主要最可能的病因，由于病毒感染心肌,加上體液免疫和細(xì)胞免疫的存在,使病毒性心肌炎發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。2021/7/18星期日4醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!(二)與自身免疫反應(yīng)有關(guān)

由于心肌肌球蛋白和某些攻擊心臟的病毒蛋白具有類似片段，在人患病毒性心肌炎時(shí)，肌球蛋白有可能引導(dǎo)人體自身免疫成“敵我不分”，使人體產(chǎn)生的抗病毒抗體既對(duì)病毒，又對(duì)人體正常心肌組織進(jìn)行攻擊，從而發(fā)生自身免疫性心肌損害。2021/7/18星期日5醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!三、病理Pathophysiology

（一）

肉眼觀：

心腔變大，室壁變薄，可見纖維化斑痕，冠狀動(dòng)脈和瓣膜常無異常，經(jīng)常有附壁血栓形成。2021/7/18星期日6醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!（二）鏡下觀心肌細(xì)胞的變性壞死特別是纖維化等不同程度的病變混合出現(xiàn)為主2021/7/18星期日7醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!四、臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures

theprocessisprobablyslowandonlypresentswithsymptomswhenquiteadvanced2021/7/18星期日8醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!心腔擴(kuò)大充血性心力衰竭心律失常栓塞猝死2021/7/18星期日9醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!超聲心動(dòng)圖：

大而薄

室壁運(yùn)動(dòng)減弱

二尖瓣口呈鉆石樣改變DCM-輔助檢查.12021/7/18星期日10醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2021/7/18星期日11醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!心肌損害常見，以ST段壓低、T波平坦或雙相或倒置為主要表現(xiàn)，有時(shí)T波呈缺血型改變。少數(shù)患者可有病理性Q波，類似心肌梗塞2021/7/18星期日12醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!（五）心導(dǎo)管檢查早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時(shí)心排血指數(shù)減小，動(dòng)靜脈血氧差大，肺動(dòng)脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱。

2021/7/18星期日13醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!采取排除法：

各種病因明確的器質(zhì)性心臟病診斷各種特異性心肌病排除DCM-診斷心力衰竭心律失常彌漫性搏動(dòng)↓臨床:心臟增大2021/7/18星期日14醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

（二）心包積液心尖搏動(dòng)常不明顯或處于心濁音界左外緣之內(nèi)側(cè)。超聲檢查:心包內(nèi)多量液體平段或暗區(qū)說明心包積液

2021/7/18星期日15醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!擴(kuò)張型心肌病缺血性心肌病年齡病史可發(fā)生于任何年齡，中年多見，常<40歲偏大，常>40歲

常有心肌炎病史,基本上無典型心絞痛史,可有家族史有冠心病危險(xiǎn)因素,經(jīng)常有心絞痛,或有急性

心肌梗死史

（四）缺血性心肌病2021/7/18星期日16醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!冠狀動(dòng)脈造影核素檢查心肌顯像有不規(guī)則心肌掃描缺損，心肌放射性核素分布大致均勻沿冠狀動(dòng)脈分布缺損，節(jié)段性放射性核素分布稀疏正常多支病變擴(kuò)張型心肌病缺血性心肌病2021/7/18星期日17醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

（六）繼發(fā)性心肌病

全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、血色病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等都有其原發(fā)病的表現(xiàn)可資區(qū)別。心肌炎后心肌病

2021/7/18星期日18醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!（二）藥物治療：

1.有心力衰竭者，按心力衰竭治療。密切觀察藥物反應(yīng)，血管擴(kuò)張劑。

2.有心律失常者，按心律失常治療。嚴(yán)密觀察藥物敏感度。

3.有血栓、栓塞性并發(fā)癥，給予抗凝治療。

4.能量合劑。

5.中藥治療。

6.足量應(yīng)用維生素C，2-3克/日。

2021/7/18星期日19醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!

9.

腎上腺素能神經(jīng)過度興奮的有害作用被去除，心肌內(nèi)β受體密度上調(diào)

10.原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的雙心腔起搏治療

11.阻斷自身免疫反應(yīng)進(jìn)行治療12.心臟移植全人工心臟動(dòng)力心肌成形術(shù)左心室縮（減）容術(shù)2021/7/18星期日20醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!肥厚型心肌病hypertrophiccardiomyopathy/HCM袁宇副教授內(nèi)科學(xué)教研室

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2021/7/18星期日21醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!基本病態(tài)：左室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降特征：心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔變小2021/7/18星期日22醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!分型梗阻性肥厚型非梗阻性肥厚型2021/7/18星期日23醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!室間隔肥厚90%心尖部肥厚3-5%對(duì)稱性肥厚5%非對(duì)稱性肥厚95%DCM-病理.1大體檢查：

2021/7/18星期日24醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!2021/7/18星期日25醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!

顯示室間隔非對(duì)稱性增厚.舒張期室間隔的厚度與后壁之比大于等于1.3:1，間隔運(yùn)動(dòng)低下，心室腔縮小,流出道狹窄.超聲心電圖2021/7/18星期日26醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!THANKYOU2021/7/18星期日27醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!主要表現(xiàn)

心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能減低，患者常常有呼吸困難、咯血、肝腫大、浮腫等心衰癥狀。心電圖

心律不齊、左室肥厚、S-T段、T波異常，死亡率高2021/7/18星期日28醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!病毒性心肌炎常見癥狀

病毒性心肌炎的癥狀輕重取決于心肌病變的廣泛程度，不同的患者差別很大，輕者幾乎無癥狀，重者可至死。老幼均可發(fā)病，但以年輕人居多。2021/7/18星期日29醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!轉(zhuǎn)歸大多數(shù)患者經(jīng)適當(dāng)?shù)男菹⒑椭委熀笕?，不遺留任何癥狀；極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭和休克而死亡；還有的部分患者遷延不愈，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常，并易形成栓塞，經(jīng)過數(shù)年或一二十年后死于上述病變2021/7/18星期日30醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!病理

心臟間質(zhì)纖維化增生即心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下有數(shù)毫米的纖維性增厚，心室內(nèi)膜硬化，擴(kuò)張明顯受限2021/7/18星期日31醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!實(shí)驗(yàn)室檢查特別嗜酸性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞增多2021/7/18星期日32醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!心肌活檢：心內(nèi)膜增厚和心內(nèi)膜下心肌纖維化左室造影：心內(nèi)膜增厚心室腔縮小，心尖部鈍角化心導(dǎo)管：舒張期心室壓力曲線早期下陷晚期高原波形2021/7/18星期日33醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!治療避免勞累、呼吸道感染，預(yù)防心衰糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療抗凝治療手術(shù)剝離增厚的心內(nèi)膜肝硬化前心臟移植2021/7/18星期日34醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!

病因不明病毒感染病毒直接損傷

免疫因素

DCM-病因2021/7/18星期日35醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!

（三）與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)栓塞引起的心肌缺血有關(guān)（四）與家族和遺傳因素有關(guān)（五）與酒精中毒原蟲感染有關(guān)（六）某些代謝過程的障礙2021/7/18星期日36醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!DCM-病理大體檢查：室壁變薄全心擴(kuò)大纖維瘢痕

附壁血栓瓣膜及冠狀動(dòng)脈正常

2021/7/18星期日37醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!DCM-病理組織學(xué)檢查：非特異性

心肌細(xì)胞肥大、變性、壞死、纖維化共存2021/7/18星期日38醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!擴(kuò)張型心肌病2021/7/18星期日39醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：

“一大”心室腔明顯擴(kuò)大“二小”二尖瓣開放幅度小.二尖瓣與擴(kuò)大的心室腔相比相對(duì)較小.“三薄”室間隔及左室后壁多變薄“四弱”室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱的特點(diǎn).2021/7/18星期日40醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!（二）X線檢查示心影擴(kuò)大，晚期外觀如球形。透視下見心臟搏動(dòng)較正常為弱。2021/7/18星期日41醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!（三）心電圖心律失常常見，后期尤然，以異位心律和傳導(dǎo)阻滯為主。左心室肥大多見，常合并心肌勞損，晚期常有右心室肥大；也可有左或右心房肥大。2021/7/18星期日42醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!（四）核素心室造影可顯示心腔擴(kuò)大與室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)減少，運(yùn)動(dòng)后更為明顯。2021/7/18星期日43醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!六、診斷缺乏特異性臨床上看到心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常，結(jié)合超聲心動(dòng)圖證實(shí)心腔擴(kuò)大與心臟彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱即應(yīng)考慮本病的可能除外各種病因明確的器質(zhì)性心臟病2021/7/18星期日44醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!七、鑒別診斷

（一）風(fēng)濕性心臟病

伴舒張期雜音，且在心力衰竭時(shí)較響。左房、左室或右室為主。超聲檢查有助于區(qū)別。

2021/7/18星期日45醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!

（三）高血壓性心臟病

心肌病可有暫時(shí)性高血壓，但舒張壓多不超過14.67ka(110mmHg)，且出現(xiàn)于急性心力衰竭時(shí)，心力衰竭好轉(zhuǎn)后血壓下降。與高血壓性心臟病不同，眼底、尿常規(guī)、腎功能正常。

2021/7/18星期日46醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!擴(kuò)張型心肌病缺血性心肌病超聲心動(dòng)圖常有四個(gè)心腔均擴(kuò)大，室壁厚度均勻變薄，室壁彌散性運(yùn)動(dòng)減弱,少數(shù)病人有心室內(nèi)血栓

以左心室擴(kuò)大為主；室壁節(jié)段性變薄，有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，部分病人有室壁瘤2021/7/18星期日47醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!

（五）先天性心臟病早年發(fā)病左心室不大紫紺較著超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。2021/7/18星期日48醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!八、治療（一）一般治療：1.早期診斷，積極尋找并治療病因。2.營養(yǎng)缺乏者予以糾正。3.與長(zhǎng)期飲酒有關(guān)，需戒酒。4.與細(xì)菌感染有關(guān)，應(yīng)使用抗生素控制及消除感染。5.產(chǎn)后心肌病應(yīng)勸其避孕或絕育。6.限制活動(dòng)，適當(dāng)休息。7.對(duì)有心力衰竭或活動(dòng)性心肌炎患者，則應(yīng)臥床休息。2021/7/18星期日49醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!

7.有感染者，應(yīng)使用足量有效的抗生素治療，以控制感染。

8.腎上腺皮質(zhì)激素：根據(jù)病情酌情選用。對(duì)有心律失常或早期患者，有一定療效。對(duì)結(jié)締組織疾病等所致的心肌病有肯定療效。

2021/7/18星期日50醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!Ca離子拮抗劑降低心肌細(xì)胞鈣超載抗氧化和消除微循環(huán)痙攣2021/7/18星期日51醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!遺傳方式：常染體顯性遺傳（占76%）有明顯家族史（約1/3）肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要致病因素HCM-病因2021/7/18星期日52醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!概念左心室或右心室肥厚為特征，常為不對(duì)稱肥厚并累及室間隔，左室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。2021/7/18星期日53醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!

主要改變?cè)谛募?，尤其是左室形態(tài)學(xué)的改變不均等的心室間隔肥厚組織學(xué)心肌細(xì)胞肥大，形態(tài)特異排列紊亂。左室間隔改變明顯病理2021/7/18星期日54醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!

臨床表現(xiàn)

臨床上起病緩慢,多在30歲以前發(fā)病,約1/3的病有家族發(fā)病史。以氣短最為常見,活動(dòng)后加重.胸痛心悸等。也可有勞累性心前區(qū)疼痛,或活動(dòng)時(shí)頭暈或昏厥。也有的可無明顯癥狀或癥狀較少2021/7/18星期日55醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!影響心肌收縮力，改變左室容量及射血速度的因素均影響雜音的響度受體阻滯劑、下蹲位、舉腿和體力運(yùn)動(dòng)使心肌收縮力下降或使左室容量增多均可使雜音減輕；服硝酸甘油、或作Valsalva動(dòng)作，使左室容量減少或增加心肌收縮力，均可使雜音增強(qiáng)2021/7/18星期日56醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!

治療弛緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過速及維持正常竇性心律，減輕左室流出道狹窄和抗室性心律失常受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑介入治療手術(shù)治療2021/7/18星期日57醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!圍生期心肌病cardiomyopathyduringperinatal2021/7/18星期日58醫(yī)學(xué)資料7擴(kuò)張型心肌病幻燈共65頁