醫(yī)療質量控制綜合考評細則（試行）臨床門診科室（質控辦版）年月Xxxx醫(yī)院檢查時間： 檢查者簽名： 第四部分：工作質■（關鍵環(huán)節(jié)）監(jiān)控評分記錄合計得分:考核評分項目分值（100分）要求考核檢查方法扣分原因扣分門診病歷（抽取10份門診病歷）301、按照2008版湖北省醫(yī)療機構病歷評分標準進行評分2、甲級病歷大于90%隨機抽查10份在央病歷；①一份乙級病歷扣10分；②重復出現(xiàn)的病歷小缺陷一處扣2分；③發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷或者甲級率小于90%不得分。用藥合理性、安全性管理25①用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科室常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適應癥（劑■、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應癥等）。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意適用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交代，并將相關內容記錄到病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報。②用藥規(guī)范合理，無大處方，濫用藥現(xiàn)象，嚴格控制藥品收入比例。①抗生素應用缺乏適應癥或長期用藥者無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持扣5分；②藥物過敏無記載扣5分；③對藥物不良反應和安全評估無處置意見扣10分；④發(fā)生藥物不良反應未按“藥物不良反應監(jiān)察報告制度”填寫上報或病歷中無記裁扣5分；⑤同類藥物或復應用扣5分；⑥應用與本病診治無關的藥物扣5分；⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應與注意事項未向患者交代扣10分。⑧濫用抗生素或貴重藥品每張?zhí)幏娇?分，藥品收入比例每超1%扣1分。大處方及特俗檢查治療未履行知情告知和病人簽名每例次扣2分。有創(chuàng)診療操作管理251、操作人員需取得相應資質并嚴格按照手術分級要求執(zhí)行①操作人員無衛(wèi)生部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書扣20分；②操作人員未按手術分級要求執(zhí)行跨級操作扣5分

2、新的有創(chuàng)診療操作或大型有創(chuàng)診療操作需嚴格按照有關程序進行報批后方可進行①新的有創(chuàng)診疔操作和大型有創(chuàng)診療操作未嚴格按照有關程序進行報批扣10分。3、在行有創(chuàng)操作之前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強調其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書”上簽字，方可實施①詢問5位進行有創(chuàng)診療操作的患者或者家屬未使患者充分知情扣2分；②未尊重患者和委托人意見并未在“知情同意書”上簽字扣2分。4、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查。準備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。①未按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮、化驗檢查扣10分；②未準備好環(huán)境，備齊搶救物品扣5分。5、嚴格按照有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及過程結束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確保患者安全。①未嚴格按照有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作扣10分；②未對有創(chuàng)操作患者進行密切觀察扣10分；③有異常的有創(chuàng)操作患者未及時處理扣15分。圍手術期管理（抽手術病歷3份）20對中、大手術要有術前討論意見，一般手術有術前小結，疑難危重或新技術、新業(yè)務手術除需科主任簽字外還要上報醫(yī)務科備案（查完成常規(guī)的術前準備及必要的輔助檢查；第一臺手術9點整準時劃刀；術中手術不良后果的預防與搶救是否及時；術后醫(yī)囑是否合理正確，術后首次病程記錄是否及時（要求在術后即時完成）。各種知情同意書內容完善、及時）①查手術病歷3份，術前小結、術前討論等和必要的輔助檢查一項未能完成扣5分；②術后醫(yī)遇不合理，處理不及時一處扣10分；③詢問大手術病人2人，一例不滿意扣5分；④輸血、麻醉、手術同意書不及時扣10分，內容不全扣10分。檢查時間:檢查者簽名:

檢查時間:第五部分：醫(yī)療技術綜合評分記錄 合計得分：第三個文件夾!考核評分項目分值100要 求考核檢查方法扣分原因扣分質量與效率指標40①處方書寫合格率100%,申請單書寫合格率99%②臨床診斷與臨床檢查結果符合率290%③臨床診斷與病理檢查符合率290%④臨床診斷與醫(yī)學影像診斷符合率三90%⑤復診率妾60%①每項低1個百分點扣5分②病情該做的檢查不做每例扣2分，濫檢查每次扣1分，因此而造成投訴每次扣3分。醫(yī)疔能力水平（加分項目）20提供疑難重癥病歷四份。①少提供1份疑難重癥病歷扣5分；②每多提供疑難重癥病歷1份加5分。技術病種（加分項目）20按照三級醫(yī)院要求各科室技術病種要齊全，單個技術病種完成要及時，達到合格數(shù)技術病種完成290%。①技術病種病種不齊全，單個病種完成不及時，未達到合格數(shù)■扣5分。技術病種完成小于90%的，每降低1%扣2分。②每新開展一項重點?？萍夹g目錄，三級醫(yī)院評審目錄內技術項目，一項加10分。高風險技術管理（加分項目）10科室高風險技術分級管理明確，分級管理執(zhí)行良好，無重大醫(yī)疔事故發(fā)生。無越級手術，無未經(jīng)授權擅自開展手術的案例?？剖腋唢L險診療技術管理檔案齊全。①科室高風險技術分級管理執(zhí)行良好，無越級手術案例，無重大醫(yī)療事故發(fā)生加10分；②科室高風險技術發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作或者未建立檔案此項不得分。輻射能力（加分項目）10每月必須要有3%以上外埠住院患者（武漢市以外的患者）①當月少于3%外埠患者此項不得分；②當月每多3%外埠患者加10分。

檢查時間： 檢查者簽名：第六部分：醫(yī)療風險防范管理綜合評分記錄合計得分:考核評分項目分值100要 求考核檢查方法扣分原因扣分建立醫(yī)療風險防范機制劉老師301.科室有醫(yī)院制定的醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容并組織學習有記錄。①科室沒有醫(yī)院制定的醫(yī)疔風險管理方案扣5分，未組織學習無記錄扣2分。.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中應包括媒體公布的典型的醫(yī)療安全事件進行分析，有討論記錄。.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容。.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率280%。①科室沒有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓扣5分，培訓率小于80%扣5分，無記錄扣2分。危急值管理劉老師20.科室有醫(yī)院制定的臨床危急值報告制度及流程并組織學習有記錄。.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄并及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。①沒有制度及流程扣5分，未組織學習無記錄扣2分；②未規(guī)范、完整、準確地記錄在危急值本上扣10分，未及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告扣10分；③未及時追蹤與處置扣20分；④每發(fā)現(xiàn)危急值漏報一次扣20分。隨訪制度（抽查10份出院小結）劉老師30.科室有醫(yī)院制定的對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求并組織學習有記錄。.建立與完善患者隨訪流程，并落實。.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。①沒有相關制度和要求扣10分，未組織學習扣10分；②隨訪率不達標扣10分；③無隨訪與指導流程扣10分；1.科室對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。隨訪無記錄扣5分。

醫(yī)療安全不良事件報告（加分項目）劉老師20.科室有醫(yī)院制定的醫(yī)療安全〈不良〉事件報告制度與流程并組織學習有記錄。.科室要建立醫(yī)療安全〈不良〉事件檔案資料，認真填寫好《醫(yī)療安全（不良）事件報表》并要及時上報醫(yī)務科。.醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。①沒有醫(yī)療安全〈不良》事件報告制度與流程扣5分，未組織學習無記錄扣2分；②科室未建立醫(yī)療安全（不良）事件檔案或者檔案不齊全扣5分，抽查3份醫(yī)療安全（不良）事件報告表，1份未認真填寫或者不完整扣5分，未及時上報扣5分；無分析及防范措施扣5分；③抽查3名醫(yī)務人員，1名不知曉不良事件報告制度扣2分；④上報規(guī)范及時加5分（無漏報）檢查時間:檢查者簽名:

檢查時間:第七部分：診療安全管理綜合評分記錄 合計得分:考核評分項目分值100要 求考核檢查方法扣分原因扣分知情同意（抽查10份病歷，并詢問3名患者）20醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診疔方案。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。醫(yī)療知情同意書必須由經(jīng)治醫(yī)師或手術醫(yī)師在治療前完成，本人簽字。醫(yī)療知情同意書必須用鋼筆或簽字筆書寫，要求字跡清晰，不得涂改。①抽查10份病歷，發(fā)現(xiàn)一份知情同意告知內容不全或無患者書面同意此項不得分；未按規(guī)范執(zhí)行并簽署，一項扣2分。②詢問3名患者及家屬，每發(fā)現(xiàn)一例同意告知的內容或者告知內容不全此項不得分。開具完整的醫(yī)囑和處方10.科室有醫(yī)院制定的開具處方相關制度與規(guī)范并組織學習有記錄。.處方合格率295%①沒有開具處方相關制度與規(guī)范扣5分，未組織學習無記錄扣2分；不知曉扣1/人2分；②抽查10份處方，每發(fā)現(xiàn)一例開具不合格扣5分。病情評估制度劉老師20.科室有醫(yī)院制定的對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與流程。.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。.患者病情評估的結果為診療方案提供依據(jù)和支持。①沒有患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與流程扣5分，未組織學習無記錄扣2分；不知曉扣1/人2分；②抽查3名實施評估的醫(yī)務人員，1人不具備法定資質扣20分；③抽查3名醫(yī)務人員，1人不了解患者病情評估的相關內容扣2分。

制定適宜的診療計劃（抽查10份病歷）10.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診疔方案，包括檢查、治疔等。.根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。①抽查20歷，1份患者診疔計劃不確切、不規(guī)范扣2分/牙位安全核查制度25患牙治疔前，治療醫(yī)師與護士共同遵照牙位安全核查制度，實施治療牙位的核對并正確記錄。抽查10份病歷，1份治療牙位的記錄不確切、不規(guī)范扣2分。更新科室臨床診療工作的指南和規(guī)范。（加分項目）15.科室有醫(yī)院制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南和規(guī)范的相關制度、批準與試行的程序，并執(zhí)行。.根據(jù)醫(yī)學進展與循證醫(yī)學原則，結合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時更新臨床診療工作指南和規(guī)范，保證其適用性和有效性。.用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓相關人員。.新的指南/規(guī)范是先培訓、后執(zhí)行。.相關人員掌握臨床診療工作的指南/規(guī)范。①沒有更新醫(yī)院臨床診療工作的指南和規(guī)范的相關制度、批準與試行的程序扣5分,未執(zhí)行扣2分；②未及時更新臨床診療工作指南和規(guī)范扣5分；③未用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓科室人員扣5分，無記錄扣2分；④抽查3名相關人員，1人不知曉臨床診療工作的指南/規(guī)范扣2分；⑤及時更新臨床診療工作指南和規(guī)范加5分。不在7個文件夾內檢查時間:檢查者簽名:

檢查時間:第八部分：患者安全管理綜合評分記錄 合計得分:考核評分項目分值100要 求考核檢查方法扣分原因扣分患者參與醫(yī)療安全（加分項目）劉老師25.科室有醫(yī)院制定的醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定并組織學習有記錄。.針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質■與安全的重要性。①沒有患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定扣5分，沒有組織學習無記錄扣2分；②針對病情提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案，做的比較好的方案給予加分，每一項加2分；③宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，每一項加2分。.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術等有創(chuàng)診疔前、或使用藥物治疔前，有具體措施與流程。.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。①詢問患者，未邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前，沒有具體措施與流程扣10分；②未鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢扣5分?；颊吆戏嘁?5.科室有醫(yī)院制定的保護患者隱私權的相關制度和具體措施并組織學習有記錄。.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。.醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。.醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。.能盡■滿足患者合理的特殊需求。.有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制。①沒有保護患者隱私權的相關制度和具體措施扣5分，未組織學習無記錄扣2分；②沒有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施扣3分；③抽查醫(yī)務人員，1人不熟悉相關制度扣2分；④醫(yī)務人員未自覺保護患者隱私此項不得分；⑤未能盡量滿足患者合理的特殊需求扣5分；⑥沒有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制扣5分。不在7個文件夾內

患者安全目標50.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。.為實施”患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。.組織”患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率290%。.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。①所有“患者安全目標”未達到三級醫(yī)院復評要求，1項扣10分；②未組織”患者安全目標”相關制度的員工培訓扣5分；③抽查3名醫(yī)護人員，1人不知曉扣5分。不在7個文件夾內檢查時間:檢查者簽名:檢查時間:為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，加強醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，質控辦結合三級口腔醫(yī)院評審標準、國家級臨床重點?？圃u審標準，按照PDCA循環(huán)模式,特制定《醫(yī)療質量控制綜合考評細則》（2022版）。主要內容包括科室管理、醫(yī)療質量控制制度管理、臨床路徑和單病種管理、關鍵環(huán)節(jié)管理、醫(yī)療技術管理、醫(yī)療風險防范管理、診療安全管理、患者安全管理八部分，具體如下:TOC\o"1-5"\h\z（-）科室管理 100分（二）醫(yī)療質量控制制度管理 100分（三）臨床路徑和單病種管理 100分（四）關鍵環(huán)節(jié)管理 100分（五）醫(yī)療技術管理 100分（六）醫(yī)療風險防范管理 100分（七）診療安全管理 100分（八）患者安全管理 100分為體現(xiàn)管理導向，該細則特別制定了加分項目（用紅色字體標注）。本考核細則自2022年3月1日起執(zhí)行。適用于口腔修復科、正畸科、預防科、種植科、粘膜科、牙體牙髓科、牙周科、兒童牙病科、口腔頜面外科門診、干部保健門診以及各分門診。

第一部分：科室管理（基礎質量）綜合評分記錄合計得分:考核評分項目分值100要 求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質■組織與管理201.每月1次醫(yī)療質量自查，自查結果有記錄。科主任負責質?管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質■管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質■管理與持續(xù)改進。①科主任不了解全面質■管理內容或不清楚科室質■管理重點扣5分；②缺科室質■管理小組及制度扣10分；③科室質■管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動扣5分；④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進扣5分。2.每季度召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質■管理，有記錄。每季度科主任要對科室質■與安全進行總結，并有記錄。①未按規(guī)定召開科室質■與安全工作會議扣5分；②科主任未按時對每季度質■與安全進行總結扣5分③缺改進工作措施及督辦記錄扣5分。質控員管理10科室質控員明確自己的職責，每月對科室進行一次全面質控檢查，并將檢查結果上報科主任，并對查明問題責令當事人積極改進，質控檢查持續(xù)改進有效。①科室質控員不清楚自己職責或者不清楚科室質控管理要求扣5分；②質控員未對科室進行全面質控或者質控不全面扣10分；③對查明問題未能積極改進扣5分；④持續(xù)改進未見成效扣5分。培訓員管理夏老師10科室培訓員明確自己職責，每月對科室醫(yī)護人員進行兩次或者以上的培訓。年初要制定科室培訓計劃，培訓內容包括醫(yī)院各項規(guī)章制度及科室新更新的診療規(guī)范及診療指南。①科室培訓員不清楚自己職責或者不清楚科室培訓管理要求；②查科室培訓記錄本，缺一次記錄扣5分；③年初未制定培訓計劃扣5分；④科室未對醫(yī)院各項規(guī)章制度及科室新更新的診療規(guī)范及診療指南扣5分；⑤檢查當日隨機抽查不同級別醫(yī)師兩人，考查對核心制度知曉情況，如不完全知曉，一人次扣5分。

文件管理員管理夏老師10對科室文件、記錄等檔案資料實行標準化管理，收集整理各種標準性文件，督促科內各種工作記錄格式、內容規(guī)范，（病例討論記錄本、交班本等），負責補充完善缺損的科室檔案資料。①檢查病歷討論記錄本、交接班本等記錄格式或者內容不規(guī)范扣5分；②檢查科室檔案資料，未實行標準化管理扣5分，未將主管部門下發(fā)的亶要文件收集整理扣5分，未及時補充完整缺損的檔案資料扣5分。安全管理員管理劉老師10負責科室醫(yī)療安全和非醫(yī)療安全的管理，每月對醫(yī)療安全和非醫(yī)療安全狀況進行一次檢查和評價，查找安全隱患，對安全措施落實不到位的事件予以考核，針對科內發(fā)生的明顯缺陷、投訴；院內發(fā)生的重大缺陷、糾紛；院內外通報的重大醫(yī)療事件，組織科內人員進行討論，確定整改防范措施并督促整改，以上工作記錄在缺陷、投訴糾紛討論記錄本上。①檢查科內醫(yī)療缺陷本，未將科內明顯缺陷、投訴進行討論分析扣5分；②未將科室醫(yī)療安全隱患和非醫(yī)疔安全隱患進行檢查和評價扣5分；③科室發(fā)生重大醫(yī)療缺陷事件，未組織科內人員進行討論扣5分，未確定整改防范措施扣5分，未進行督促整改或整改無效果扣4分，以上工作未記錄在缺陷、投訴糾紛討論記錄本上扣2分。人員資質夏老師10員工滿足工作需要，人員資質符合崗位要求。醫(yī)師、潔牙師、技師持證上崗。查簽發(fā)臨床醫(yī)師有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證或潔牙師、技師有無相關執(zhí)業(yè)資格證書。一人不符合要求扣3分。人才培養(yǎng)（加分項目）101、有?？迫藛T培訓計劃、措施及落實。2、每三年科室需派遣至少1人到它院進修學習，進修時間不少于6個月/人次。①科室無專科人員培訓計劃、措施，未落實此項不得分；②每多派遣1人到它院進修學習加10分。不在7個文件夾內，另寫

醫(yī)療技術準入（新技術、新業(yè)務）（加分項目）第三個文件夾101、醫(yī)療技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。2、院內一類醫(yī)療技術實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。二、三類醫(yī)療技術需填寫衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療技術臨床應用審核申請書》報衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部審核。3、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。4、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。5、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，6、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。①科室醫(yī)療技術管理違反國家或者醫(yī)院相關規(guī)定此項不得分；②科室建立完善的醫(yī)療技術（新技術、新業(yè)務）檔案加10分。指令性任務（加分項目）10認真完成各級部門下達的指令性任務①指令性任務拒絕或不能完成此項不得分；②能夠及時有效地完成指令性任務每項加10分。不在7個文件夾內檢查時間:檢查者簽名:

檢查時間:考核評分項目分值100要 求考核檢查方法扣分原因扣分首診負責制度劉老師15①首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應轉診到相關科室就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責。②各科醫(yī)師接待初診患者，必須嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，按要求完成病歷首頁書寫和進行必要的檢查，例如照X線片或血相檢查等，并收取掛號箋。不得收取掛號箋后不寫病歷，而將患者指向其他科室就診。③各科接診臺護士在接待患者時，應首先了解患者的主訴或主要就診要求，并在患者的病歷上記載到院候診的日期和時間（例如：2022-5-8,上午10時21分）。①核實首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象，每人次扣5分；②首診醫(yī)師未按要求完成病歷首頁書寫和進行必要的檢查，每人次扣5分。③各科接診臺護士在接待患者時，未在患者的病歷上記載到院候診的日期和時間（例如：2008-5-8,上午10時21分），每人次扣5分；疑難危重病人討論制度15疑難危重病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師級以上專業(yè)技術人員主持，召集有關醫(yī)務人員對臨床不能明確診斷、治療方案有爭議、手術難度較大、治療效果不佳、危急重癥病人、有特殊要求以及存在醫(yī)療爭議的病例進行關于明確診斷、確定治療方案或手術方案、判定醫(yī)療爭議性質以及總結臨床經(jīng)驗教訓的討論研究，應有專科討論意見記錄；特殊疑難或新技術、新業(yè)務病例要求有全科或全院討論意見記錄。查運行病歷和歸檔病歷各3份，1例未按規(guī)定討論并記錄（包括科室記錄本）扣5分。不在7個文件夾內第二部分：醫(yī)療質■控制制度管理監(jiān)控評分記錄合計得分:

第二部分：醫(yī)療質■控制制度管理監(jiān)控評分記錄合計得分:會診制度劉老師？10凡疑難病例應及時申請會診。請求會診科室，應由醫(yī)師填寫會診單（按表格填寫），將病人簡要病史、本科初步診斷意見及會診目的書寫清楚，作好必要的資料準備，如病歷、檢查結果及X線及其他特殊檢查，以供會診醫(yī)師參考分析。科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加討論，每人所發(fā)表的意見及最后綜合性意見應記錄于病歷及專用本內。院內會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處協(xié)調，通知有關人員參加，一般由申請科室主任主持，醫(yī)務處派人參加。不論科內、院內會診，經(jīng)治醫(yī)師都要詳細報告病史，并負責會診記錄，包括：會診時間、地點、參加的人員、患者姓名、性別、年齡、住院號、X線號、病理片號、患者簡要病史、會診目的、專家意見、結論及處理。院際會診結束時，應請專家書寫會診意見，并簽字。根據(jù)會診意見，及時調整醫(yī)墉。發(fā)現(xiàn)一例未按規(guī)范會診或現(xiàn)場模擬呼叫，一次不能規(guī)范完成扣10分?？赡苡诒究剖覠o關，有關則在劉老師文件夾轉診制度（抽查5份轉診病歷）劉老師？15①各科應安排一位專職導醫(yī)服務護士，負責接待和協(xié)調安排轉科、會診患者的治療事宜。轉科服務護士帶領患者轉科時應佩帶“轉科導醫(yī)”袖章。②對不屬于本科業(yè)務范圍需要轉科治療的患者，由初診醫(yī)師用處置單寫明患者姓名、轉入科室，經(jīng)醫(yī)師簽全名后交本科導醫(yī)服務護士，由其將患者帶往轉入科室接診臺，與轉入科室交接后方可離開。③各科接待轉科患者后，應根據(jù)病歷上記載的候診時間酌情優(yōu)先安排就診（與本科室其他患者候診時間大致相當）。轉入科室應根據(jù)原轉科醫(yī)師的掛號類別安排相應職稱的醫(yī)師接診，如當天沒有相應職稱的醫(yī)師，應征求患者同意后安排與首診醫(yī)師職稱接近的醫(yī)師接診，或者由科主任接診，或者另行預約。①無專職導醫(yī)服務護士，負責接待和協(xié)調安排轉科、會診患者的治疔事宜，扣5分；②轉科記錄不完整扣5分；③未及時有序安排轉診患者，扣5分。

醫(yī)療知情同意書管理制度劉老師15①科室有醫(yī)院制定的落實患者知情同意管理的相關制度與程序并組織學習有記錄。②醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。③醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。沒有保障患者合法權益的相關制度扣10分，未組織學習無記錄扣5分；不知曉扣1/人2分。病歷檢查制度10①設立科級病歷質?檢查制度和規(guī)范，指定專人每月完成必須的病歷檢查不少于50份。受檢病歷應該涵蓋本科生、研究生、進修生及本院各級醫(yī)師。檢查結果按要求完成科內記錄并及時通報科室。②各科主任應每季度檢查本科室30份病歷，受檢病歷應以本院各級醫(yī)師為主。檢查結果及時上報醫(yī)務處。①未設立科級病歷質■檢查制度和規(guī)范，或未指定專人進行科級病歷檢查者，扣10分；②科級病歷檢查每月完成的病歷檢查少于50份，或檢查結果未按要求完成科內記錄并及時通報科室者，扣5分；③各科主任每季度檢查本科室少于30份病歷，或檢查結果未及時上報醫(yī)務處者，扣5分。醫(yī)療糾紛管理制度10科室按要求設置醫(yī)療糾紛管理小組，該小組原則上由科主任、科秘書（住院總）、診室組長（病區(qū)負責人）以及護士長組成。設置科內醫(yī)療糾紛接待員，設有明確的醫(yī)療糾紛接待處，并掛牌明示。并在科室顯著位置公示投訴管理人姓名及聯(lián)系方式。建立科室醫(yī)療糾紛接待和處理程序，有明確的獎懲措施。醫(yī)療糾紛處理應有相應的接待和處理記錄0①未設立醫(yī)療糾紛管理小組、接待員、接待處或未建立科室醫(yī)療糾紛接待和處理程序者，任一項未做到扣10分；未掛牌明示者扣8分。②未按規(guī)定的科室醫(yī)療糾紛接待和處理程序，接待處理醫(yī)療糾紛者，扣5分；③醫(yī)療糾紛處理無相應的接待和處理記錄，1例扣3分。④科室醫(yī)疔糾紛處理記錄的例數(shù)少于醫(yī)務處記錄在案者，經(jīng)查對核實后：少1-3例者加1分；少4-6例者加3分；