基層醫(yī)院慢阻肺治療與1基層醫(yī)院慢阻肺治療與1目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療慢阻肺和共患疾病1234562目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治GOLD2017慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。3GOLD2017慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，合并慢阻肺慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系4當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支的定義屬于臨床范疇，肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎

遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞，而無明顯的纖維化。肺氣腫5定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支的定義屬于臨床范疇，肺氣腫慢阻肺發(fā)病的危險因素同時引入了肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡危險因素吸煙人口老齡化肺發(fā)育感染哮喘和氣道高反應(yīng)性空氣污染6慢阻肺發(fā)病的危險因素同時引入了肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡炎癥是慢阻肺進展的核心機制

煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬細胞上皮細胞肺泡壁破壞(肺氣腫)

蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加（慢性支氣管炎）TGF-β纖維化(慢性阻塞性支氣管炎)成纖維細胞中性粒細胞Tc1細胞

單核細胞Th1細胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,117炎癥是慢阻肺進展的核心機制煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病8目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治慢阻肺的診斷癥狀氣短慢性咳嗽咳痰危險因素宿主因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染肺功能檢查：用于確診吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%9慢阻肺的診斷癥狀危險因素肺功能檢查：用于確診9慢阻肺的診斷10慢阻肺的診斷10慢阻肺的綜合評估判斷患者疾病的嚴重程度疾病對患者生活質(zhì)量的影響以及未來發(fā)生的遠期事件最終目的是指導(dǎo)治療評估目的氣流受限程度癥狀急性加重風(fēng)險合并癥指標11慢阻肺的綜合評估判斷患者疾病的嚴重程度評估目氣流慢阻肺的肺功能評估慢阻肺氣流受限嚴重程度——肺功能分級（支氣管擴張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%預(yù)計值GOLD250%≤FEV1<80%預(yù)計值GOLD330%≤FEV1<50%預(yù)計值GOLD4FEV1<30%預(yù)計值12慢阻肺的肺功能評估慢阻肺氣流受限嚴重程度——肺功能分級FEV慢阻肺的癥狀評估僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷13慢阻肺的癥狀評估僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問慢阻肺的急性加重風(fēng)險評估采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風(fēng)險提示高風(fēng)險的預(yù)測指標過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險。FEV1<50%預(yù)計值14慢阻肺的急性加重風(fēng)險評估采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性急性加重史是評估急性加重風(fēng)險的最佳指標

HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138第一年第二年無急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%

(n=289)一項分析研究共納入2138例慢阻肺患者，根據(jù)患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發(fā)生頻率和嚴重程度。既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，

第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達80%15急性加重史是評估急性加重風(fēng)險的最佳指標HurstJR,慢阻肺的診斷和綜合評估肺功能檢查確診慢阻肺評估氣流受限程度評估癥狀/急性加重風(fēng)險吸入支擴劑后FEV1/FVC<0.7FEV1%預(yù)測值急性加重史癥狀≥2或≥1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致住院）16慢阻肺的診斷和綜合評估肺功能檢查確診慢阻肺評估氣流評估癥狀/其它評估影像血氧或動脈血氣分析肺容積和彌散功能運動試驗綜合評分α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查17其它評估影像血氧或動脈血氣分析肺容積和運動試驗綜合評分α目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病18目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標近期目標減輕

癥狀降低

風(fēng)險緩解癥狀改善健康狀況改善運動能力預(yù)防疾病進展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重遠期目標19穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標近期減輕

癥狀降低

風(fēng)險緩解癥狀改善健慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例慢阻肺患者均應(yīng)進行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降20慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻GOLD2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開始預(yù)防急性加重的適當治療措施。藥物治療短效支氣管擴張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復(fù)時間和住院時間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險、治療失敗率和住院時間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物慢阻肺急性加重的主要治療目標減輕當前急性加重的負面影響預(yù)防急性加重再次發(fā)生21GOLD2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病22目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長效抗膽堿能藥LAMAβ2受體激動劑短效β2受體激動劑SABA長效β2受體激動劑LABA糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療用藥長效β2受體激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素

（ICS/LABA）23抗膽堿能藥β2受體激動劑糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動β2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）24異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）25名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)支氣管舒張劑短效長效長效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨用藥聯(lián)合用藥不同藥理機制支氣管舒張劑聯(lián)合使用能夠提高療效如何選擇？26支氣管舒張劑短效長效支氣管舒張劑單獨用藥不同藥理機制名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12h吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）非特異性抗炎作用長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）VS

布地奈德/福莫特羅（信必可）27名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑茶堿類常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml，>15μg/m副作用明顯增加通過抑制細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的降解來減輕炎癥，雖無直接支氣管擴張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴張劑能改善肺功能。目前國內(nèi)可獲得的藥物為羅氟司特，常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。和茶堿不應(yīng)同時應(yīng)用。28磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑茶堿類常見副作用：頭痛、慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則藥物的選擇病情的嚴重程度急性加重風(fēng)險藥物的副反應(yīng)合并癥藥物的可及性和治療費用患者對藥物的治療反應(yīng)患者對吸入裝置的偏好藥物治療選擇遵循個體化治療原則29慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則藥物的選擇病情的急性加重風(fēng)險藥物慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案按照分組推薦方案進行初始治療隨后根據(jù)個體化的癥狀和急性加重風(fēng)險評估，進行升級和/或降級治療。30慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案按照分組推薦方案進行初始治療3B組

對于B組患者，目前尚無證據(jù)支持哪類長效支氣管擴張劑能

更好的緩解癥狀。C組LAMA在減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風(fēng)險。不同的病人對這兩種治療方案可能存在個體差異。D組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項研究是針對低急性加重風(fēng)險的患者，另外一項的絕大多數(shù)入組患者也為低風(fēng)險人群。C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。31B組C組D組C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不如何看待含有ICS的治療方案在優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)用ICS過去限制ICS在嚴重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用，2017GOLD報告中取消了此限制，只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。什么病人可以考慮首選ICS/LABA的治療方案？——報告中認為目前的研究不夠充分。血和誘導(dǎo)痰中的嗜酸細胞預(yù)測吸入激素（ICS）療效是研究的熱點32如何看待含有ICS的治療方案在優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)GOLD2017：無論氣流受限程度如何，

有急性加重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用GOLD2017報告2中取消了“ICS在嚴重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用”的限制。只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。GOLD2016報告：ICS推薦用于GOLD3/4級患者（FEV1<50%預(yù)計值的患者）33GOLD2017：無論氣流受限程度如何，

有急性加重患者都

其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗并發(fā)癥治療34其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)

戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒煙。與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達到5-10%的戒煙率。勸導(dǎo)戒煙慢阻肺的非藥物治療35戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大，醫(yī)療衛(wèi)生人員穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療康復(fù)治療通氣支持手術(shù)治療氧療36穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療康復(fù)治療通氣支持手術(shù)治療氧療3康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。運動訓(xùn)練；全身性運動，呼吸肌訓(xùn)練等鍛煉等。營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。長程氧療通氣支持手術(shù)治療長期氧療可改善生存率，并對血流動力學(xué)、運動能力及精神狀態(tài)均有益。每天吸氧時間不低于15小時。無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，如何正確使用是關(guān)鍵，每天時間不短于5小時肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植37康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸穩(wěn)定期慢阻肺的監(jiān)測和隨訪吸煙狀態(tài)癥狀：每2-3個月進行一次癥狀評估，動態(tài)監(jiān)測比單次檢測更有價值對藥物的反應(yīng)和不良反應(yīng)急性加重監(jiān)測疾病進展和合并癥的發(fā)生監(jiān)測肺功能，每年至少一次肺功能檢查38穩(wěn)定期慢阻肺的監(jiān)測和隨訪吸煙狀態(tài)38目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病39目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防540 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報告：是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變。GOLD2017報告：呼吸癥狀急性加重，導(dǎo)致額外的治療。

41慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報告：41慢阻肺42典型病例每年1～3次急性加重

發(fā)生頻率與慢阻肺嚴重程度成比例

經(jīng)常發(fā)生AE慢阻肺者病情加速進展，導(dǎo)致：

生活質(zhì)量

反復(fù)住院

死亡率增加急性加重逐漸進展肺功能癥狀合并癥慢性疾病“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”42慢阻肺42典型病例每年1～3次急性加重急性加重逐漸進展慢性疾慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、細菌感染和非典型病原體感染

空氣污染:PM10，PM2.5與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)約1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等5維持治療的中斷也被發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致急性加重43慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、細菌感染和非典型鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見（1）慢阻肺急性加重的病毒感染44鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞副流感病毒慢阻肺急性加SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001混合感染

冠狀病毒肺炎衣原體

呼吸道合胞體病毒

腺病毒

副流感病毒流感病毒B

流感病毒A

鼻病毒

40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重45SeemungaletalAmJRespirCr（2）細菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺患者從痰液中可分離出細菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等2近來國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，884例急性加重患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細菌菌株(37.4%)，78.8％為革蘭氏陰性菌46（2）細菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺急性加重不容忽視的因素2肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因33％～5％的急性加重患者是由肺炎衣原體所致，感染率為60.9％，慢阻肺穩(wěn)定期患者的感染率為22.9%47（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等?？諝馕廴居绕涫?0μm和2.5μm左右的微粒濃度(PM10，PM2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)。室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)急性加重。此外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。48（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染因素引起，慢性細菌定植慢性炎癥細菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:呼吸道病毒新的細菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥細菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子肺功能進行性下降生活質(zhì)量進行性惡化感染/吸煙/刺激物急性循環(huán)慢性循環(huán)慢阻肺急性加重的影響49慢性慢性炎癥呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:急性或慢性炎癥肺慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防550慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn),即患者主訴癥狀的突然變化（呼吸困難加重、痰量增多、咳濃痰、咳嗽加重、喘息）超過日常變異范圍未來可能會有一種或一組生物標記物可用來進行更精確的病因?qū)W診斷診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒炇覚z查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。51慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn),即患者主訴鑒別診斷

肺炎充血性心衰氣胸胸腔積液肺栓塞慢阻肺急性加重的鑒別診斷急性冠脈綜合征52鑒別肺炎充血性心衰慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防553慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎54慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎54氣流受限的嚴重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方法既往機械通氣使用情況輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定意識障礙慢阻肺急性加重的嚴重程度評估病史體征55氣流受限的嚴重程度輔助呼吸肌參與呼吸運動慢阻肺急性加重的嚴重

僅需使用短效支氣管擴張劑治療慢阻肺急性加重的嚴重程度評估輕度：重度：

需要住院治療或需要急診處理中度：短效支氣管擴張劑治療加上抗??生素和/或口服皮質(zhì)類固醇56僅需使用短效支氣管擴張劑治療慢阻肺急性加重的嚴慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動脈血氣用來監(jiān)測和/或調(diào)整氧療方案，必要時需機械通氣胸片有助于除外其他診斷血常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高心電圖有助于診斷合并心臟疾病痰培養(yǎng)初始抗生素治療無效，需進行痰培養(yǎng)輔助檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準確57慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動脈血氣胸片血常規(guī)生化檢查心電圖慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防558慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2CompanyLogo59患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效β2受體激動劑和/或應(yīng)用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素（實際應(yīng)用劑量可能有所不同）抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當?shù)丶毦退幍那闆r選用抗菌藥物門診慢阻肺急性加重患者的處理59CompanyLogo59患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲急性加重就診或入院的潛在指征60急性加重就診或入院的潛在指征60控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑茶堿機械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng)急性加重糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素

急性加重住院治療措施61控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑機械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng)急性加普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置3加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,推薦療程5天4當有細菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物5考慮無創(chuàng)通氣6隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者62普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管ICU慢阻肺急性加重的處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴張劑應(yīng)用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨如果患者已經(jīng)進行呼吸機治療，考慮應(yīng)用進行定量霧化吸入3糖皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松40mg/日，推薦療程5天如患者不耐受口服，則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4抗菌藥物（根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選用抗菌藥物)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類5隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者63ICU慢阻肺急性加重的處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴短效支氣管擴張劑

使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV1無顯著差異，但后者可能對重癥患者更方便。治療藥物單用SABA或聯(lián)用SAMA單用LABA或聯(lián)用ICS靜脈使用茶堿備注常用首選方案：（C類證據(jù)）在急性加重中尚無臨床研究評價由于茶堿類藥物會增加副作用，GOLD指南不作推薦（B類證據(jù)）64短效支氣管擴張劑使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV糖皮質(zhì)激素應(yīng)不長于5~7天65糖皮質(zhì)激素應(yīng)不長于5~7天65抗生素應(yīng)用有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時間和住院時間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險。病情危重需要機械通氣時，應(yīng)使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。治療療程應(yīng)為5-7天（B類證據(jù)）。66抗生素應(yīng)用有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時I類患者同時具有三個標準推薦使用抗生素.II類患者具有兩項標準有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素.III類患者

僅具有一項標準不推薦使用抗生素1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰抗生素應(yīng)用-Anthonisen標準67I類患者II類患者III類患者1)氣促加重2)咳慢阻肺急性加重分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南

A組無銅綠假單胞菌感染危險因素B組有銅綠假單胞菌感染危險因素以下幾項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴重（FEV1<30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。68慢阻肺急性加重分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治急性加重抗菌藥物的選擇1無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴重程度、當?shù)乜咕幬锏哪退?，價格及順應(yīng)性?？蛇x：復(fù)方阿莫西林－克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢菌素。2有銅綠假單胞菌感染危險因素，口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。3選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。69急性加重抗菌藥物的選擇1無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）抗病毒藥物治療急性加重的研究：病毒（鼻病毒屬）:AE慢阻肺發(fā)病起重要作用1已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染

包括:靶向細胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋白合成等類的藥物2除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無治療效應(yīng)，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性3目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的急性加重4MackayAJ.慢阻肺

Exacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96（4）:789-80970慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）抗病毒藥物治療急性加重的研2011年歐洲呼吸學(xué)會（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：急性加重通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療1流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天內(nèi)考慮抗病毒治療2慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（2）712011年歐洲呼吸學(xué)會（ERS）發(fā)布的急性加重通常不推薦經(jīng)驗氧療調(diào)節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥,保證氧飽和度在88-92%為目標Venturi面罩（高流量裝置）與鼻導(dǎo)管相比，其提供的氧流量更準確，但患者耐受力差氧療30-60分鐘后應(yīng)查動脈血氣以確定氧合是否滿意，而沒有CO2潴留或酸中毒72氧療調(diào)節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥,保證氧飽和度在88-9不推薦使用呼吸興奮劑73機械通氣支持73.BMJ2003;326:185.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-8.AmJRespirCritCareMed2001;163(1):283-91.有創(chuàng)機械通氣（通過經(jīng)口氣管插管或氣管切開）無創(chuàng)通氣（通過鼻或面罩）具有下列至少一項呼吸性酸中毒（動脈pH≤7.35和/或PaCO2≥45mmHg）嚴重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在。不能耐受NIV或NIV失敗呼吸或心跳驟停呼吸暫停導(dǎo)致意識喪失或窒息意識模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運動性躁動嚴重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率＜50次/分且反應(yīng)遲鈍嚴重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，補液和血管活性藥無效嚴重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受NIV7373機械通氣支持73.BMJ2003;326:185.有創(chuàng)慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防574慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重出院后隨訪早期隨訪：出院后1個月內(nèi)全面評價患者出院時的治療，如是否需要長期氧療、是否需要調(diào)整抗生素和激素治療等。進一步隨訪：出院后3個月確?；颊呋謴?fù)至穩(wěn)定期，并評估患者的癥狀、肺功能、采用多維指標如BODE指數(shù)評估預(yù)后、血氧飽和度和血氣分析有助于判斷是否需要長期氧療。75慢阻肺急性加重出院后隨訪早期隨訪：出院后1個月內(nèi)全面評價患者干預(yù)種類干預(yù)方法支氣管擴張劑LABAsLAMAsLABA+LAMA含激素的治療方案LABA+ICSLABA+LAMA+ICS抗炎（非激素）羅氟司特抗感染藥物疫苗長期大環(huán)內(nèi)酯類粘液調(diào)節(jié)劑N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦其他戒煙康復(fù)肺減容預(yù)防慢阻肺急性加重的干預(yù)措施76干預(yù)種類干預(yù)方法支氣管擴張劑LABAsLAMAsLABA+L目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺共患疾病77目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治慢阻肺的合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、焦慮/抑郁心理障礙、肺癌慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險合并癥不應(yīng)該改變慢阻肺的治療78慢阻肺的合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代結(jié)束語當你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd79結(jié)束語79謝謝大家榮幸這一路，與你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

80謝謝大家演講人：XXXXXX80基層醫(yī)院慢阻肺治療與81基層醫(yī)院慢阻肺治療與1目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療慢阻肺和共患疾病12345682目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治GOLD2017慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。83GOLD2017慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，合并慢阻肺慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系84當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支的定義屬于臨床范疇，肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎

遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞，而無明顯的纖維化。肺氣腫85定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支的定義屬于臨床范疇，肺氣腫慢阻肺發(fā)病的危險因素同時引入了肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡危險因素吸煙人口老齡化肺發(fā)育感染哮喘和氣道高反應(yīng)性空氣污染86慢阻肺發(fā)病的危險因素同時引入了肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡炎癥是慢阻肺進展的核心機制

煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬細胞上皮細胞肺泡壁破壞(肺氣腫)

蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加（慢性支氣管炎）TGF-β纖維化(慢性阻塞性支氣管炎)成纖維細胞中性粒細胞Tc1細胞

單核細胞Th1細胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,1187炎癥是慢阻肺進展的核心機制煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病88目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治慢阻肺的診斷癥狀氣短慢性咳嗽咳痰危險因素宿主因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染肺功能檢查：用于確診吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%89慢阻肺的診斷癥狀危險因素肺功能檢查：用于確診9慢阻肺的診斷90慢阻肺的診斷10慢阻肺的綜合評估判斷患者疾病的嚴重程度疾病對患者生活質(zhì)量的影響以及未來發(fā)生的遠期事件最終目的是指導(dǎo)治療評估目的氣流受限程度癥狀急性加重風(fēng)險合并癥指標91慢阻肺的綜合評估判斷患者疾病的嚴重程度評估目氣流慢阻肺的肺功能評估慢阻肺氣流受限嚴重程度——肺功能分級（支氣管擴張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%預(yù)計值GOLD250%≤FEV1<80%預(yù)計值GOLD330%≤FEV1<50%預(yù)計值GOLD4FEV1<30%預(yù)計值92慢阻肺的肺功能評估慢阻肺氣流受限嚴重程度——肺功能分級FEV慢阻肺的癥狀評估僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷93慢阻肺的癥狀評估僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問慢阻肺的急性加重風(fēng)險評估采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風(fēng)險提示高風(fēng)險的預(yù)測指標過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險。FEV1<50%預(yù)計值94慢阻肺的急性加重風(fēng)險評估采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性急性加重史是評估急性加重風(fēng)險的最佳指標

HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138第一年第二年無急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%

(n=289)一項分析研究共納入2138例慢阻肺患者，根據(jù)患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發(fā)生頻率和嚴重程度。既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，

第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達80%95急性加重史是評估急性加重風(fēng)險的最佳指標HurstJR,慢阻肺的診斷和綜合評估肺功能檢查確診慢阻肺評估氣流受限程度評估癥狀/急性加重風(fēng)險吸入支擴劑后FEV1/FVC<0.7FEV1%預(yù)測值急性加重史癥狀≥2或≥1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致住院）96慢阻肺的診斷和綜合評估肺功能檢查確診慢阻肺評估氣流評估癥狀/其它評估影像血氧或動脈血氣分析肺容積和彌散功能運動試驗綜合評分α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查97其它評估影像血氧或動脈血氣分析肺容積和運動試驗綜合評分α目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病98目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標近期目標減輕

癥狀降低

風(fēng)險緩解癥狀改善健康狀況改善運動能力預(yù)防疾病進展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重遠期目標99穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標近期減輕

癥狀降低

風(fēng)險緩解癥狀改善健慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例慢阻肺患者均應(yīng)進行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降100慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻GOLD2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開始預(yù)防急性加重的適當治療措施。藥物治療短效支氣管擴張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復(fù)時間和住院時間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險、治療失敗率和住院時間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物慢阻肺急性加重的主要治療目標減輕當前急性加重的負面影響預(yù)防急性加重再次發(fā)生101GOLD2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病102目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長效抗膽堿能藥LAMAβ2受體激動劑短效β2受體激動劑SABA長效β2受體激動劑LABA糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療用藥長效β2受體激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素

（ICS/LABA）103抗膽堿能藥β2受體激動劑糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動β2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）104異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）105名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)支氣管舒張劑短效長效長效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨用藥聯(lián)合用藥不同藥理機制支氣管舒張劑聯(lián)合使用能夠提高療效如何選擇？106支氣管舒張劑短效長效支氣管舒張劑單獨用藥不同藥理機制名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12h吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）非特異性抗炎作用長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）VS

布地奈德/福莫特羅（信必可）107名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑茶堿類常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml，>15μg/m副作用明顯增加通過抑制細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的降解來減輕炎癥，雖無直接支氣管擴張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴張劑能改善肺功能。目前國內(nèi)可獲得的藥物為羅氟司特，常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。和茶堿不應(yīng)同時應(yīng)用。108磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑茶堿類常見副作用：頭痛、慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則藥物的選擇病情的嚴重程度急性加重風(fēng)險藥物的副反應(yīng)合并癥藥物的可及性和治療費用患者對藥物的治療反應(yīng)患者對吸入裝置的偏好藥物治療選擇遵循個體化治療原則109慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則藥物的選擇病情的急性加重風(fēng)險藥物慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案按照分組推薦方案進行初始治療隨后根據(jù)個體化的癥狀和急性加重風(fēng)險評估，進行升級和/或降級治療。110慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案按照分組推薦方案進行初始治療3B組

對于B組患者，目前尚無證據(jù)支持哪類長效支氣管擴張劑能

更好的緩解癥狀。C組LAMA在減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風(fēng)險。不同的病人對這兩種治療方案可能存在個體差異。D組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項研究是針對低急性加重風(fēng)險的患者，另外一項的絕大多數(shù)入組患者也為低風(fēng)險人群。C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。111B組C組D組C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不如何看待含有ICS的治療方案在優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)用ICS過去限制ICS在嚴重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用，2017GOLD報告中取消了此限制，只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。什么病人可以考慮首選ICS/LABA的治療方案？——報告中認為目前的研究不夠充分。血和誘導(dǎo)痰中的嗜酸細胞預(yù)測吸入激素（ICS）療效是研究的熱點112如何看待含有ICS的治療方案在優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)GOLD2017：無論氣流受限程度如何，

有急性加重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用GOLD2017報告2中取消了“ICS在嚴重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用”的限制。只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。GOLD2016報告：ICS推薦用于GOLD3/4級患者（FEV1<50%預(yù)計值的患者）113GOLD2017：無論氣流受限程度如何，

有急性加重患者都

其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗并發(fā)癥治療114其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)

戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒煙。與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達到5-10%的戒煙率。勸導(dǎo)戒煙慢阻肺的非藥物治療115戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大，醫(yī)療衛(wèi)生人員穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療康復(fù)治療通氣支持手術(shù)治療氧療116穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療康復(fù)治療通氣支持手術(shù)治療氧療3康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。運動訓(xùn)練；全身性運動，呼吸肌訓(xùn)練等鍛煉等。營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。長程氧療通氣支持手術(shù)治療長期氧療可改善生存率，并對血流動力學(xué)、運動能力及精神狀態(tài)均有益。每天吸氧時間不低于15小時。無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，如何正確使用是關(guān)鍵，每天時間不短于5小時肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植117康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸穩(wěn)定期慢阻肺的監(jiān)測和隨訪吸煙狀態(tài)癥狀：每2-3個月進行一次癥狀評估，動態(tài)監(jiān)測比單次檢測更有價值對藥物的反應(yīng)和不良反應(yīng)急性加重監(jiān)測疾病進展和合并癥的發(fā)生監(jiān)測肺功能，每年至少一次肺功能檢查118穩(wěn)定期慢阻肺的監(jiān)測和隨訪吸煙狀態(tài)38目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病119目錄定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩(wěn)定期治療急性加重期治

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5120 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報告：是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變。GOLD2017報告：呼吸癥狀急性加重，導(dǎo)致額外的治療。

121慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報告：41慢阻肺122典型病例每年1～3次急性加重

發(fā)生頻率與慢阻肺嚴重程度成比例

經(jīng)常發(fā)生AE慢阻肺者病情加速進展，導(dǎo)致：

生活質(zhì)量

反復(fù)住院

死亡率增加急性加重逐漸進展肺功能癥狀合并癥慢性疾病“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”122慢阻肺42典型病例每年1～3次急性加重急性加重逐漸進展慢性疾慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、細菌感染和非典型病原體感染

空氣污染:PM10，PM2.5與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)約1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等5維持治療的中斷也被發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致急性加重123慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、細菌感染和非典型鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見（1）慢阻肺急性加重的病毒感染124鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞副流感病毒慢阻肺急性加SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001混合感染

冠狀病毒肺炎衣原體

呼吸道合胞體病毒

腺病毒

副流感病毒流感病毒B

流感病毒A

鼻病毒

40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重125SeemungaletalAmJRespirCr（2）細菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺患者從痰液中可分離出細菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等2近來國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，884例急性加重患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細菌菌株(37.4%)，78.8％為革蘭氏陰性菌126（2）細菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺急性加重不容忽視的因素2肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因33％～5％的急性加重患者是由肺炎衣原體所致，感染率為60.9％，慢阻肺穩(wěn)定期患者的感染率為22.9%127（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等?？諝馕廴居绕涫?0μm和2.5μm左右的微粒濃度(PM10，PM2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)。室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)急性加重。此外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。128（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染因素引起，慢性細菌定植慢性炎癥細菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:呼吸道病毒新的細菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥細菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子肺功能進行性下降生活質(zhì)量進行性惡化感染/吸煙/刺激物急性循環(huán)慢性循環(huán)慢阻肺急性加重的影響129慢性慢性炎癥呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:急性或慢性炎癥肺慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5130慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn),即患者主訴癥狀的突然變化（呼吸困難加重、痰量增多、咳濃痰、咳嗽加重、喘息）超過日常變異范圍未來可能會有一種或一組生物標記物可用來進行更精確的病因?qū)W診斷診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒炇覚z查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。131慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn),即患者主訴鑒別診斷

肺炎充血性心衰氣胸胸腔積液肺栓塞慢阻肺急性加重的鑒別診斷急性冠脈綜合征132鑒別肺炎充血性心衰慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5133慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎134慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎54氣流受限的嚴重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方法既往機械通氣使用情況輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定意識障礙慢阻肺急性加重的嚴重程度評估病史體征135氣流受限的嚴重程度輔助呼吸肌參與呼吸運動慢阻肺急性加重的嚴重

僅需使用短效支氣管擴張劑治療慢阻肺急性加重的嚴重程度評估輕度：重度：

需要住院治療或需要急診處理中度：短效支氣管擴張劑治療加上抗??生素和/或口服皮質(zhì)類固醇136僅需使用短效支氣管擴張劑治療慢阻肺急性加重的嚴慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動脈血氣用來監(jiān)測和/或調(diào)整氧療方案，必要時需機械通氣胸片有助于除外其他診斷血常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高心電圖有助于診斷合并心臟疾病痰培養(yǎng)初始抗生素治療無效，需進行痰培養(yǎng)輔助檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準確137慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動脈血氣胸片血常規(guī)生化檢查心電圖慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5138慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2CompanyLogo139患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效β2受體激動劑和/或應(yīng)用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素（實際應(yīng)用劑量可能有所不同）抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當?shù)丶毦退幍那闆r選用抗菌藥物門診慢阻肺急性加重患者的處理139CompanyLogo59患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲急性加重就診或入院的潛在指征140急性加重就診或入院的潛在指征60控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑茶堿機械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng)急性加重糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素

急性加重住院治療措施141控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑機械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng)急性加普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置3加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,推薦療程5天4當有細菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物5考慮無創(chuàng)通氣6隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者142普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管ICU慢阻肺急性加重的處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴張劑應(yīng)用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨如果患者已經(jīng)進行呼吸機治療，考慮應(yīng)用進行定量霧化吸入3糖皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松40mg/日，推薦療程5天如患者不耐受口服，則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4抗菌藥物（根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選用抗菌藥物)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類5隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者143ICU慢阻肺急性加重的處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴短效支氣管擴張劑

使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV1無顯著差異，但后者可能對重癥患者更方便。治療藥物單用SABA或聯(lián)用SAMA單用LABA或聯(lián)用ICS靜脈使用茶堿備注常用首選方案：（C類證據(jù)）在急性加重中尚無臨床研究評價由于茶堿類藥物會增加副作用，GOLD指南不作推薦（B類證據(jù)）144短效支氣管擴張劑使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV糖皮質(zhì)激素應(yīng)不長于5~7天145糖皮質(zhì)激素應(yīng)不長于5~7天65抗生素應(yīng)用有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時間和住院時間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險。病情危重需要機械通氣時，應(yīng)使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。治療療程應(yīng)為5-7天（B類證據(jù)）。146抗生素應(yīng)用有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時I類患者同時具有三個標準推薦使用抗生素.II類患者具有兩項標準有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素.III類患者

僅具有一項標準不推薦使用抗生素1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰抗生素應(yīng)用-Anthonisen標準147I類患者II類患者III類患者1)氣促加重2)咳慢阻肺急性加重分組

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