第一部分：病歷診療基本情況患者基本信息：性別：女年齡：75歲職業(yè)：無婚姻：已婚入院日期：2015-06-16主訴：反復胸悶痛6年，再發(fā)并加重10天第一頁，共三十三頁。病例特點現(xiàn)病史：1、6年前無明顯誘因出現(xiàn)反復胸悶痛不適，主要位于胸骨后，可向后背放射，與活動無關，多發(fā)生于下午及夜間，持續(xù)十分鐘后緩解，就診外院，確診“冠心病”，并行左主干及前降支支架植入術，術后胸悶痛緩解2、半年前再發(fā)胸悶痛不適，性質同前，再次就診外院，2015-2-10行冠脈造影：右冠優(yōu)勢型，LM正常，LM-LAD近段原支架內血流通暢，輕度內膜增生，中段40%-50%狹窄，遠段60%狹窄，LCX開口80%狹窄，RCA近段40%狹窄，中段30%狹窄，遠段40%狹窄。診斷：“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅲ級”，予利尿、擴冠、抗心室重構等治療后癥狀好轉出院3、10天前靜息狀態(tài)下再次出現(xiàn)胸悶痛，伴心悸、氣促，輕微活動后可緩解，就診平和縣醫(yī)院，診斷“心房顫動、急性左心衰、心功能Ⅲ級，甲狀腺功能異?！?，予抗心律失常、強心、利尿、改善循環(huán)、抗栓等處理，房顫轉為竇性心律，胸悶痛較前好轉，為進一步診療轉診我院4、發(fā)病來，精神、睡眠、食欲可，二便正常，體重無明顯改變。第二頁，共三十三頁。病例特點既往史：平素體健，否認高血壓、糖尿病，否認肝炎、結核??；否認傷寒、痢疾等傳染性疾病史。無手術、輸血及過敏史。預防接種史不詳。否認精神、心理疾病史個人史：出生并生長于原籍，無地方病區(qū)及疫區(qū)接觸史，無放射性物質及有毒物質接觸史，無吸煙、飲酒史家族史：家族成員中無“糖尿病、冠心病”病史，無血友病等遺傳性疾病史，無傳染病史第三頁，共三十三頁。病例特點體格檢查：T：36.6℃H：64次/分R：20次/分BP：149/81mmHg神志清楚，頸軟，頸動脈無異常搏動，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側甲狀腺未見腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，觸診心尖搏動正常，叩診心界無擴大，聽診心率64次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫，病理征未引出。第四頁，共三十三頁。實驗室檢查：急查血RT、腎功能、心肌酶學、凝血功能第五頁，共三十三頁。影像學檢查：入院ECG第六頁，共三十三頁。影像學檢查：UCGandHolter（2015-04-05）外院心臟彩超：房間隔膨脹瘤形成，二尖瓣后瓣根部輕度鈣化，左房及左室輕度擴大，左室壁整體運動不協(xié)調，左室整體收縮功能輕度減退，舒張功能Ⅰ級減退。第七頁，共三十三頁。影像學檢查：CAG第八頁，共三十三頁。影像學檢查：CAG第九頁，共三十三頁。初步診斷1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈支架植入后狀態(tài)心功能Ⅱ級心律失常：頻發(fā)房性早搏、短陣房速

頻發(fā)室性早搏、

陣發(fā)性心房顫動2、甲狀腺機能亢進癥3、電解質代謝紊亂：高鉀血癥第十頁，共三十三頁。診斷依據(jù)1、老年女性，反復胸悶痛6年，再發(fā)并加重10天，胸悶痛癥狀典型，既往曾行冠脈造影及PCI術，結合心電圖提示多導聯(lián)ST段壓低伴T波倒置，心臟彩超示左室壁運動不協(xié)調可診斷。目前患者無活動后胸悶痛、氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，肺部未聞及啰音，雙下肢無浮腫，故診斷心功能Ⅱ級。患者外院Holter及心悸時ECG示心律失常：心房顫動，入院時復查心電圖為竇性心律。2、甲狀腺機能亢進癥根據(jù)患者外院檢查結果診斷3、電解質代謝紊亂：高鉀血癥根據(jù)入院急診腎功K6.6mmol/L可診斷。第十一頁，共三十三頁。處理：第一天1.告病危，一級護理、心電血壓監(jiān)護、記24h出入量，并繼續(xù)查血生化、甲功。2、拜阿司匹林腸溶片0.1qd氯吡格雷75mgqd雷貝拉唑鈉腸溶片20mgqd倍他樂克6.25mgbid阿托伐他汀鈣20mgqn呋塞米20mgqd+20mgivst甲硫咪唑5mgtid硝酸甘油ivgtt替羅非班ivgtt纖溶酶ivgtt第十二頁，共三十三頁。入院時

轉歸：入院當夜胸悶痛再發(fā)，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段弓背向下型抬高；V1、V2導聯(lián)T波倒置，V3-V6導聯(lián)ST段假性正?；?。

胸痛時第十三頁，共三十三頁。處理：急查心肌酶學（次晨）、硝酸甘油ivgtt、嗎啡3mgim、地爾硫卓10mgiv，加用貝尼地平4mgqd，停用倍他樂克，并繼續(xù)抗心絞痛、心肌缺血治療，20分鐘后胸悶痛緩解，復查ECG：ST段恢復，但心率減慢：50次/分。第十四頁，共三十三頁。次日檢查結果回報：第十五頁，共三十三頁。處理：第二天補充診斷：冠狀動脈痙攣綜合征:變異型心絞痛高脂血癥并繼續(xù)上述藥物治療。完善術前討論及術前檢查，擬第三天行回旋支PCI術第十六頁，共三十三頁。處理：第三天CAG+PCI第十七頁，共三十三頁。處理：CAG+PCI→90%→40-50%第十八頁，共三十三頁。處理：CAG+PCI→99%→40%第十九頁，共三十三頁。第二十頁，共三十三頁。次日第二十一頁，共三十三頁。處理及隨訪

第四天：術后氯吡咯雷改為替格瑞洛，并繼續(xù)冠心病二級預防、抗甲亢藥物治療，因血壓110/65mmHg左右，ACEI未加用

第五天：患者無胸悶痛再發(fā)，無心悸等不適，予出院。隨訪：患者出院后多次電話隨訪，訴患者規(guī)律服藥，一般情況可，無胸悶痛、心悸再發(fā)。第二十二頁，共三十三頁。病例診療分析總結診療小結：患者因“反復胸悶痛6年，再發(fā)并加重10天”入院，外院心電圖示：心律失常：陣發(fā)性心房顫動、頻發(fā)室早、頻發(fā)房早、短陣房速；入院后行生化檢查提示高脂血癥、電解質代謝紊亂：高鉀血癥；行CAG示LCX開口狹窄99%，LAD遠端狹窄90%；入院當夜胸悶痛發(fā)作時，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段弓背向下型抬高，硝酸甘油ivgtt、嗎啡3mgim、地爾硫卓10mgiv，加用貝尼地平4mgqd，停用倍他樂克后患者癥狀緩解，心電圖恢復原狀。予抗栓、調脂、擴冠、抗心律失常、抗甲亢等藥物治療，并行LCX及LAD支架植入術，術順，術后患者無胸悶痛、心悸再發(fā)，一般情況可，予辦理出院。囑患者出院后繼續(xù)冠心病二級預防、抗甲亢藥物治療，注意休息、避免勞累，長期心內科門診隨診。第二十三頁，共三十三頁。

出院診斷：

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈支架植入后狀態(tài)心功能Ⅱ級心律失常：頻發(fā)房性早搏、

頻發(fā)室性早搏、

陣發(fā)性心房顫動陣發(fā)性房性心動過速2、冠狀動脈痙攣綜合征3、甲狀腺機能亢進癥4、電解質代謝紊亂：高鉀血癥5、高甘油三酯血癥第二十四頁，共三十三頁。

討論

一、冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識

該流程圖旨在尋找提示CAS的證據(jù)，而CASS的臨床類型主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確立第二十五頁，共三十三頁。二、本病例符合CASS診療標準診斷：1、患者在靜息狀態(tài)下或夜間休息發(fā)作胸悶痛，輕微活動后可緩解，靜息狀態(tài)ECG示持續(xù)性多導聯(lián)ST段壓低伴T波倒置，胸悶痛發(fā)作時下壁導聯(lián)ST段抬高伴前壁導聯(lián)ST段假性正?；–AS性心絞痛）2、患者入院后在強力抗栓狀態(tài)下仍出現(xiàn)胸悶痛，靜脈注射地爾硫卓、停用倍他樂克改為貝尼地平后胸悶痛緩解，提示胸痛為冠脈痙攣所致3、患者冠心病診斷明確，既往無其他疾病史，胸痛發(fā)作后出現(xiàn)急性左心衰（平和縣醫(yī)院），心律失常（外院Holter、平和縣醫(yī)院ECG）（CAS誘發(fā)心衰、心律失常）第二十六頁，共三十三頁。治療胸悶痛發(fā)作急性期：硝酸甘油ivgtt、地爾硫卓iv、嗎啡im、加用貝尼地平，停用倍他樂克并繼續(xù)強力抗栓治療穩(wěn)定期：出院時予鹽酸貝尼地平、依姆多、阿托伐他汀鈣、拜阿司匹靈、替格瑞洛、雷貝拉唑鈉腸溶片，因患者為PCI術后第二十七頁，共三十三頁。核心分享點德不近佛者不為醫(yī)，技不如神者不為醫(yī)臨床醫(yī)學的最大特點就是一刻也不能脫離實踐，不能離開病人第二十八頁，共三十三頁。德近佛者佛：救人一命勝造七級浮屠我不入地獄誰入地獄本人：第一條有：下夜班趕赴平和、后將病人轉至我院，夜間病人變癥后接到家屬電話趕至病房并電話值班醫(yī)師行心電圖檢查及處置等第二條沒有：不打算讓孩子學醫(yī)指導及參與該患者診療的吳炯仁教授、李衛(wèi)華院長、謝強、姜毅主任及在座大多數(shù)老師：兩者均備第一：幾十年從醫(yī)經歷，救人之心不言自明第二：從事介入研究數(shù)十年，沒有犧牲精神萬難堅持第二十九頁，共三十三頁。技如神者神：技藝超群起死回生本人：目前免談，或許臨床基本理論、基本知識、基本技能較扎實及臨床責任心較強指導及參與該患者診療的吳炯仁教授、李衛(wèi)華院長、謝強、姜毅主任及在座大多數(shù)老師：兩者均備第一：該患者行PCI過程中數(shù)次均有千鈞一發(fā)、電光火石之感，若無超群技藝絕不能完成該手術第二：患者被外院告知不能處理，最多能活半年，患者及家屬在家整日以淚洗臉；術