2022/11/24急性缺血性腦卒中血管再通流程優(yōu)化及相關(guān)問(wèn)題2022/11/22急性缺血性腦卒中主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2022/11/24主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀2022/11/22隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)國(guó)民的第一死因是影響國(guó)計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上腦卒中人口超過(guò)1000萬(wàn)，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)其中缺血性卒中占80%年發(fā)病率以8.7%增長(zhǎng)我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀隨著人口老齡化進(jìn)程我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀

腦動(dòng)脈供血減少或中斷局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質(zhì)腦動(dòng)脈供血減少或中斷缺血性腦卒中本質(zhì)對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每一分鐘將會(huì)死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維對(duì)癥支持靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通與再灌注對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療血管再通與再灌注時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間挽救大腦時(shí)間就是大腦血管再通使閉塞的血管重新開(kāi)放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局血管再通與再灌注血管再通血管再通與再灌注時(shí)間窗太晚的血管再通不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血血管再通與再灌注時(shí)間窗血管再通與再灌注

靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略介入治療靜脈溶栓血管再通及再灌注策略介入治療1995年NINDS證實(shí)rt-PA對(duì)急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)療效及安全性1996年中國(guó)開(kāi)始尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開(kāi)放性研究1998年中國(guó)開(kāi)始尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，證實(shí)尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。靜脈溶栓發(fā)展史1995年NINDS證實(shí)rt-PA對(duì)急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)療靜脈溶栓發(fā)展史

2004年國(guó)內(nèi)rt-PA用于臨床（相隔9年）2008年ECASSⅢ證實(shí)4.5小時(shí)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶栓時(shí)間窗提高了1.5小時(shí)。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)今年全世界有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所未有。2022/11/24靜脈溶栓發(fā)展史

2004年國(guó)內(nèi)rt-PA用于臨床（相隔9年靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，導(dǎo)致可測(cè)的神經(jīng)功能缺損年齡≥18歲患者或家屬知情同意并簽字2022/11/24靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，導(dǎo)致可測(cè)的神經(jīng)功能缺損20靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1、發(fā)病＜3小時(shí)靜脈rtPA溶栓近3月有明顯的頭顱外傷或卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血近3月有腦梗死，不包括腔隙腦梗死近7天有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）2022/11/24靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1、發(fā)?。?小時(shí)靜脈rtPA溶栓2022/1靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板＜100X109/L最近48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，致aPTT＞正常范圍上限正在口服抗凝劑：INR＞1.5或PT＞15秒血糖＜2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）2022/11/24靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血2022/11/22靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)2、發(fā)病3-4.5小時(shí)靜脈rtPA溶栓補(bǔ)充條件年齡大于80歲基線(xiàn)NIHSS＞25口服抗凝劑，無(wú)論INR值為何影像學(xué)證實(shí)缺血損害大于1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)同時(shí)具有糖尿病和缺血性卒中史2022/11/24靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)2、發(fā)病3-4.5小時(shí)靜脈rtPA溶栓補(bǔ)充條靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如計(jì)劃啟動(dòng)血管內(nèi)治療或需導(dǎo)尿者,應(yīng)在靜脈溶栓前行留置導(dǎo)尿。rt-PA劑量0.9mg/kg，最大劑量90mg：將10%劑量1min靜脈推注，其余60min滴完如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物，急診頭顱CT檢查監(jiān)測(cè)血壓，最初2h每15min一次，隨后的6h每30分鐘一次，之后每小時(shí)一次至rtPA治療后24小時(shí)2022/11/24靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如計(jì)劃啟動(dòng)血管內(nèi)治療或需導(dǎo)尿者,應(yīng)在靜脈溶靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加監(jiān)測(cè)頻率；給予降壓藥維持血壓≤180/105mmHg如果患者可安全的管理，應(yīng)推遲鼻胃管、留置尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管靜脈rtPA輸注后24小時(shí)，在開(kāi)始抗凝或抗血小板藥物前復(fù)查頭顱CT或MRI.2022/11/24靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20靜脈溶栓靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低NEnglJM美國(guó)平均溶栓比例達(dá)8.5%左右中國(guó)腦卒中治療評(píng)估協(xié)作組在62家醫(yī)院參與下對(duì)6416例急性腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查，溶栓治療患者僅占1.9%我國(guó)AIS患者僅有16%在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院（四個(gè)較大卒中登記中心數(shù)字），而院內(nèi)從影像學(xué)檢查到溶栓治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大時(shí)間，平均為85.5分鐘許多患者錯(cuò)失溶栓良機(jī)靜脈溶栓急性缺血性卒中的血管再通與再灌注治療美國(guó)平均溶栓比例達(dá)8.5%左右靜脈溶栓急性缺血性卒中的血管再靜脈溶栓

動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略靜脈溶栓血管再通及再灌注策略動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)可以通過(guò)微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過(guò)靜脈（6小時(shí)）動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓其不足之處對(duì)設(shè)備和人員的要求高啟動(dòng)時(shí)間延遲耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng)有些栓子藥物難以溶解動(dòng)脈溶栓其不足之處?kù)o脈溶栓動(dòng)脈溶栓

機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略靜脈溶栓血管再通及再灌注策略采用機(jī)械手段開(kāi)通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)120分鐘再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無(wú)需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（6小時(shí)）對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇機(jī)械取栓采用機(jī)械手段開(kāi)通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)機(jī)械取栓2022/11/242022/11/222022/11/242022/11/22急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件血管內(nèi)介入治療的入選標(biāo)準(zhǔn)年齡18-80歲；

治療之前癥狀發(fā)生前循環(huán)≤6小時(shí)，后循環(huán)≤12時(shí)；CTA證實(shí)是大動(dòng)脈閉塞，包括ICA、MCA-M1段、BA；CT排除顱內(nèi)出血，且無(wú)大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度灶（前循環(huán)未超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過(guò)腦干體積1/3）；患者或家屬知情同意并簽字。2022/11/24血管內(nèi)介入治療的入選標(biāo)準(zhǔn)年齡18-80歲；2022/11/血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中（改良Rankin量表評(píng)分mRS>3分）或顱腦、脊柱手術(shù)史；卒中時(shí)伴發(fā)癲癇發(fā)作；血管閉塞的病因初步判定為非動(dòng)脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動(dòng)脈夾層；患者存在可能影響神經(jīng)和功能評(píng)估的精神或神經(jīng)疾病病史；可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；生存預(yù)期<90天；2022/11/24血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)已知顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤病史；既往最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭；過(guò)去10天內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾病；未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10分鐘的3次重復(fù)測(cè)量確認(rèn)的收縮壓>185mmHg或舒張壓≥110mmHg腎衰竭，定義為：血清肌酐>2.0mg/dl（177μmol/L）或腎小球?yàn)V過(guò)濾<30ml·min-1·1.73m-2；2022/11/24血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)已知顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)<40000/mm3；血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且INR>2.0，或在48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)肝素且APTT超過(guò)實(shí)驗(yàn)室正常值上限；臨床病史結(jié)合過(guò)去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗死為慢性病變；無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)者。2022/11/24血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)<40000/mm3；2血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)6h≤后循環(huán)≤12h補(bǔ)充條件年齡大于80歲口服抗凝劑，無(wú)論INR值為何同時(shí)具有糖尿病和缺血性卒中史2022/11/24血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)6h≤后循環(huán)≤12h補(bǔ)充條件2022主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2022/11/24主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀2022/11/22急性缺血性腦卒中早期血管介入治療中心指導(dǎo)思想：進(jìn)一步加強(qiáng)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓治療的規(guī)范性，提高溶栓、取栓率，減少致殘率和致死率。組織領(lǐng)導(dǎo)：為加強(qiáng)對(duì)“急性缺血性腦卒中超早期血管再通中心”的建設(shè)，我院成立該中心的領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組。負(fù)責(zé)工作的總體研究和協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：鈕富榮領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)：吳巍

王亞仙

周躍工作小組組長(zhǎng)：張冰工作小組副組長(zhǎng)：邱晟秘書(shū)：江選飛2022/11/24急性缺血性腦卒中早期血管介入治療中心2022/11/22

成員：劉劍

醫(yī)務(wù)科

主任醫(yī)師

科長(zhǎng)王莊

神經(jīng)內(nèi)科

主任醫(yī)師

科主任許嵐

急診科

主任醫(yī)師

科主任吳曉

放射科

主任醫(yī)師

科主任鄒偉華

檢驗(yàn)科

副主任檢驗(yàn)師

科副主任茹立新

介入放療科

副主任醫(yī)師

科主任胡四平

麻醉科

主任醫(yī)師

科副主任沈特龐

藥劑科

主任醫(yī)師

科主任馬紅崗

神經(jīng)內(nèi)科

副主任醫(yī)師

胡正剛

神經(jīng)內(nèi)科

副主任醫(yī)師陸斌

神經(jīng)外科

主治醫(yī)師趙紅艷

神經(jīng)內(nèi)科

副主任護(hù)師

護(hù)士長(zhǎng)2022/11/24成員：2022/11/22工作職責(zé)及目標(biāo)：

1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在急性缺血性卒中超早期血管再通執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。2.工作小組職責(zé)：全面負(fù)責(zé)工作方案的實(shí)施，協(xié)調(diào)和解決執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題。主持召開(kāi)每月一次的臨床病例討論、分析總結(jié)會(huì)。工作目標(biāo)：通過(guò)開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期血管再通，引入急診流程時(shí)間控制概念，縮短DNT時(shí)間，有效改善醫(yī)院內(nèi)的延誤，達(dá)到指南要求。組織管理效果顯著，明顯降低患者的死亡率和致殘率。2022/11/24工作職責(zé)及目標(biāo)：

1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)第一站—急診科急診室護(hù)士留置肘正中靜脈置管（紅色套管針，Y型），優(yōu)先選擇左側(cè)，如左側(cè)全癱，可留置右側(cè)?；?yàn)醫(yī)囑：快速血糖、急診血常規(guī)、ABO+Rh、PT、急診生化、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、急診乙肝表抗+丙肝抗體+艾滋+梅毒抗體，共抽6管靜脈血，其中5管裝入綠色通道標(biāo)簽袋中送化驗(yàn)室（乙肝、艾滋、梅毒、丙肝不需綠色通道）。2022/11/24第一站—急診科急診室護(hù)士留置肘正中靜脈置管（紅色套管針，Y型第一站—急診科急診室備溶栓藥用箱（須備：r-TPA針50mg、20mg各一支；亞寧定針25mg*4支；硝酸甘油針5mg*1支）。2022/11/24第一站—急診科2022/11/22第一站—急診科進(jìn)行初步檢查，臨床確診卒中，在日常工作時(shí)間，直接在醫(yī)生陪同行急診頭顱CTA（若提示腦出血行急診頭顱CT即可）。在節(jié)假日或夜間值班時(shí)間，行頭顱平掃CT，如懷疑有大血管閉塞（NIHSS﹥6），則需要急診CTA，同時(shí)開(kāi)始知情同意談話(huà)。盡量聯(lián)系CT2或CT32022/11/24第一站—急診科進(jìn)行初步檢查，臨床確診卒中，在日常工作時(shí)間，直第二站—檢驗(yàn)科急診血常規(guī)及PT請(qǐng)?jiān)?5min內(nèi)完成并發(fā)送報(bào)告，如滿(mǎn)25min未見(jiàn)結(jié)果，請(qǐng)電話(huà)聯(lián)系急診化驗(yàn)；急診生化結(jié)果請(qǐng)?jiān)?0min內(nèi)完成并發(fā)送報(bào)告。2022/11/24第二站—檢驗(yàn)科急診血常規(guī)及PT請(qǐng)?jiān)?5min內(nèi)完成并發(fā)送報(bào)告第三站—放射科射科要求在20分鐘內(nèi)出具書(shū)面報(bào)告2022/11/24第三站—放射科射科要求在20分鐘內(nèi)出具書(shū)面報(bào)告2022/11神經(jīng)科會(huì)診，需在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)排除出血及其他禁忌癥，啟動(dòng)溶栓程序。簽署知情告知后原則上在急診搶救室注藥（r-TPA）。若CTA提示大血管閉塞，立即通知取栓小組醫(yī)生，開(kāi)啟取栓程序。辦理入院2022/11/24神經(jīng)科會(huì)診，需在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)2022/11/22第四站—DSA導(dǎo)管室一旦確定有取栓意向，立即通知DSA室相關(guān)人員。取栓小組醫(yī)生知情告知談話(huà)并簽署同意書(shū)后送導(dǎo)管室取栓。留置導(dǎo)尿煩躁患者咪唑安定4支備用，或麻醉科會(huì)診；明顯高血壓患者，亞寧定4支備用。2022/11/24第四站—DSA導(dǎo)管室一旦確定有取栓意向，立即通知DSA室相關(guān)手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況，決定收住科室（神經(jīng)內(nèi)科病房、CCM、EICU）。如收住CCM、EICU，原收住科室需書(shū)寫(xiě)大病史、首程及轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)理部不用寫(xiě)記錄。2022/11/24手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況，決定收住科室（神經(jīng)內(nèi)科病房、C主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2022/11/24主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀2022/11/22血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理穿刺部位出血因術(shù)前常規(guī)使用抗凝藥，術(shù)中全身肝素化，穿刺點(diǎn)易出血及形成血腫穿刺部位沙袋加壓包扎6h，穿刺側(cè)下肢平伸24h。嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無(wú)滲血、腫脹，術(shù)后4h每15min觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，穿刺部位有無(wú)滲血和出血，穿刺部位保持敷料干燥。如穿刺部位滲血，經(jīng)重新加壓包扎，延長(zhǎng)鹽袋壓迫時(shí)間。2022/11/24血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理穿刺部位出血2022/11/22血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理腦血管痙攣

由于栓塞材料是一種異物，對(duì)血管機(jī)械刺激，加之導(dǎo)管在人體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留，極易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁多語(yǔ)、偏癱。痙攣越強(qiáng)臨床癥狀越明顯。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病人頭痛程度、意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)情況以避免因腦缺血缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致腦神經(jīng)不可逆性損害，可遵醫(yī)囑靜脈緩慢滴入罌粟堿，每日60-180mg或尼莫地平針，持續(xù)靜滴，防止血管痙攣。

2022/11/24血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理腦血管痙攣2022/11/22血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理栓塞

在頸動(dòng)脈支架植入術(shù)中，術(shù)后腦梗塞常因栓子脫落而造成，但由于目前使用保護(hù)裝置，使得栓塞的發(fā)生率有了明顯的減少，在護(hù)理中應(yīng)密切觀察病情，注意意識(shí)、瞳孔、面色、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)變化，嚴(yán)密觀察凝血情況，定時(shí)檢查出凝血時(shí)間，備好溶栓抗凝藥物，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，為溶栓治療贏得時(shí)機(jī)。

2022/11/24血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理栓塞2022/11/22血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理血壓術(shù)后血壓控制不能一概而論，要根據(jù)狹窄的部位、程度、本次梗塞的面積等決定術(shù)后血壓控制程度。2022/11/24血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理血壓2022/11/22頸內(nèi)起始段高血壓：積極控制低血壓：維持血壓。如發(fā)生低血壓，延遲下床時(shí)間，用升壓藥物維持。2022/11/24頸內(nèi)起始段2022/11/22狹窄程度：重度狹窄：發(fā)生在灌注損傷可能性大，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，宜將血壓控制到較低水平（110-120/60-80mmHg）中度狹窄：血壓控制程度可以適當(dāng)放寬2022/11/24狹窄程度：2022/11/22本次梗死范圍比較小或者分散，在出血風(fēng)險(xiǎn)小，血壓調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬；梗死面積大，出血風(fēng)險(xiǎn)大，嚴(yán)格控制術(shù)后血壓。2022/11/24本次梗死范圍2022/11/22椎動(dòng)脈狹窄因雙側(cè)椎動(dòng)脈供血，缺血程度相對(duì)較輕，對(duì)血壓調(diào)控要求較低，維持正常水平2022/11/24椎動(dòng)脈狹窄2022/11/22基底動(dòng)脈狹窄如果重度狹窄，需控制血壓120/80mmHg左右，如果狹窄輕中度，血壓調(diào)控可以適當(dāng)放寬。2022/11/24基底動(dòng)脈狹窄2022/11/22急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件

腦卒中的康復(fù)

腦卒中的康復(fù)58

一、概述

（一）腦卒中的定義腦卒中又稱(chēng)為腦血管意外，是由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)或死亡。不足24小時(shí)者稱(chēng)為短暫性腦缺血發(fā)作據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，每年新發(fā)腦卒中病例近200萬(wàn)，在半數(shù)幸存者中，3/4的患者將留有偏癱后遺癥，所以加強(qiáng)腦血管危險(xiǎn)因素如，高血壓病、心臟病、糖尿病、血脂代謝異常的預(yù)防以及戒煙、合理飲食等就可能有效地控制偏癱的發(fā)生。一、概述（一）腦卒中的定義腦卒中又稱(chēng)為腦血管意外，是59（二）腦卒中發(fā)病原因腦內(nèi)病變：腦血管病變①出血性腦卒中約占腦卒中10～20%。包括：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。是原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓是腦出血的主要原因。②缺血性腦卒中主要是腦梗死，約占腦卒中80%。包括：腦栓塞腦血栓形成腔隙性腦梗死。腦梗死：是由于腦部血液供應(yīng)障礙，如缺血、缺氧，引起的局限性腦組織發(fā)生缺血性壞死或腦軟化改變。

（二）腦卒中發(fā)病原因腦內(nèi)病變：腦血管病變60腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類(lèi)動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死15%。腔隙性梗死是指發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20%腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層61

二、康復(fù)評(píng)定（一）評(píng)定的目的確定患者的障礙類(lèi)型及程度，以便制定康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案；判斷治療效果及進(jìn)行預(yù)后的預(yù)測(cè)。（二）評(píng)定內(nèi)容昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定ADL評(píng)定其他功能障礙評(píng)定（感覺(jué)、肌張力、平衡、協(xié)調(diào)性、認(rèn)知功能、語(yǔ)言、步態(tài)、心理等）二、康復(fù)評(píng)定（一）評(píng)定的目的（二）評(píng)定內(nèi)容62昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度評(píng)定方法

格拉斯哥昏迷量表（GCS）

※用以確定患者有無(wú)昏迷及昏迷嚴(yán)重程度GCS分?jǐn)?shù)：

≤8分為昏迷狀態(tài)是重度腦損傷9～12分為中度腦損傷13～15分為輕度腦損傷腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表11-1

※用以評(píng)定腦卒中損傷程度輕型0～15分中型16～30分重型31～45分昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度評(píng)定方法

63運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

1、Brunnstrom6階段評(píng)定法：運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

1、Brunnstrom6階段評(píng)定法：64偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的過(guò)程Ⅰ階段

弛緩期，是指腦血管意外發(fā)病后，由于錐體束傳導(dǎo)障礙，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓Ⅱ階段

約在發(fā)病兩周后出現(xiàn)痙攣和共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)Ⅲ階段

共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)達(dá)到高峰，痙攣加重

Ⅳ階段

出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，痙攣開(kāi)始減弱Ⅴ階段

以分離運(yùn)動(dòng)為主，痙攣明顯減弱Ⅵ階段

共同運(yùn)動(dòng)及痙攣消失，協(xié)調(diào)動(dòng)作大致正常偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的過(guò)程Ⅰ階段弛緩期，是指腦血管意外發(fā)病后，65Brunnstrom運(yùn)動(dòng)恢復(fù)階段的特點(diǎn)

階段

上肢

手

下肢Ⅰ

弛緩，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)弛緩，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)弛緩，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ開(kāi)始出現(xiàn)痙攣及共同運(yùn)動(dòng)模式、聯(lián)合反應(yīng)僅有細(xì)微的手指屈曲出現(xiàn)極少的隨意運(yùn)動(dòng)Ⅲ

屈肌異常運(yùn)動(dòng)模式達(dá)到高峰可做勾狀抓握，但不能伸指伸肌異常運(yùn)動(dòng)模式達(dá)到高峰Ⅳ

異常運(yùn)動(dòng)開(kāi)始減弱，脫離共同運(yùn)動(dòng)，可做以下活動(dòng)：1.肩前屈90°，伸肘2.肘屈曲90°時(shí)，前臂旋前、旋后；3.手背可觸及腰后部;

能側(cè)方抓握及松開(kāi)拇指，手指可隨意做小范圍伸展1.坐位時(shí)可屈膝90°

以上，使腳向后滑動(dòng)2.坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展3.仰臥位髖伸展4、坐位時(shí)踝背屈Brunnstrom運(yùn)動(dòng)恢復(fù)階段的特點(diǎn)

Ⅰ弛緩，無(wú)任何運(yùn)66階段上肢手下肢Ⅴ

出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)：1.肘伸直，肩外展90°;2.肘伸直，肩屈曲180°3、肘伸位前臂旋前、旋后；3.肘伸直，前臂中立位，上肢可上舉過(guò)頭能抓握?qǐng)A柱狀或球狀物體，手指可一起伸開(kāi)，但不能做單個(gè)手指伸開(kāi)1.坐位膝關(guān)節(jié)伸展，足跟接觸地面,踝關(guān)節(jié)背屈2.坐位，髖內(nèi)旋3.立位，踝背屈4.立位，伸髖、屈膝5.立位,膝伸展,腳稍向前踏出,踝背屈Ⅵ運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)正?；蚪咏Ｄ苓M(jìn)行各種抓握動(dòng)作，但速度和準(zhǔn)確性稍差運(yùn)動(dòng)速度和協(xié)調(diào)性接近正常階段上肢手下肢Ⅴ出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)：能抓握?qǐng)A柱狀或球狀物體，手指67共同運(yùn)動(dòng)

是指當(dāng)患者期望活動(dòng)患側(cè)上肢或下肢的某一關(guān)節(jié)時(shí)，不能做單個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，鄰近的關(guān)節(jié)甚至整個(gè)肢體都可以出現(xiàn)一種不可控制的運(yùn)動(dòng)，并形成特有的活動(dòng)模式。屈肌共同運(yùn)動(dòng)伸肌共同運(yùn)動(dòng)

肩胛骨上肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)前臂肢腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)拇指

上提后撤外展外旋屈曲旋后（旋前）屈曲屈曲屈曲前伸內(nèi)旋內(nèi)收伸展旋前稍伸展屈曲屈曲

骨盆下髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肢踝關(guān)節(jié)

上提后縮外展外旋屈曲跖屈內(nèi)翻內(nèi)收、內(nèi)旋伸展跖屈內(nèi)翻共同運(yùn)動(dòng)屈肌共同運(yùn)動(dòng)伸肌共同運(yùn)動(dòng)肩胛骨上提68聯(lián)合反應(yīng)是指偏癱患者在進(jìn)行健側(cè)肢體抗阻練習(xí)時(shí)，可以不同程度地增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)作。聯(lián)合反應(yīng)是指偏癱患者在進(jìn)行健側(cè)肢體抗阻練習(xí)時(shí)，可以不同程度地692、Fugl-Meyer評(píng)定法是將上下肢、手和手指運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的痛覺(jué)、感覺(jué)功能等與偏癱后身體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有密切關(guān)系的內(nèi)容進(jìn)行綜合的定量的評(píng)定方法。ADL評(píng)定主要采用FIM和Barthel指數(shù)的評(píng)定其他功能障礙評(píng)定（感覺(jué)、肌張力、平衡、協(xié)調(diào)性、認(rèn)知功能、語(yǔ)言、步態(tài)、心理等）2、Fugl-Meyer評(píng)定法是將上下肢、手和手指運(yùn)動(dòng)功能、70（三）偏癱常見(jiàn)的功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙

感覺(jué)障礙

語(yǔ)言障礙

認(rèn)知障礙

（三）偏癱常見(jiàn)的功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙71四、康復(fù)治療腦卒中的康復(fù)治療通常分為三期：即急性期（軟癱期）

恢復(fù)期（痙攣期）后遺癥期針對(duì)各期所存在的問(wèn)題及治療目的的不同而采用不同的治療方法。常用的治療方法有：物理療法作業(yè)療法言語(yǔ)治療心理治療矯形器及輔助器具的使用文娛治療傳統(tǒng)康復(fù)治療偏癱體操其他文體活動(dòng)四、康復(fù)治療腦卒中的康復(fù)治療通常分為三期：常用的治療方法有：72（一）急性期（2-4周內(nèi)）的康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)預(yù)防壓瘡、呼吸道及泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮和肢體變形、肢體水腫；盡快地恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)；盡早開(kāi)始床上的生活自理；為恢復(fù)功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。（一）急性期（2-4周內(nèi)）的康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)73急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件74急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件75康復(fù)措施床上良姿位的擺放（仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位）被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)床上活動(dòng)床上翻身訓(xùn)練推拿按摩康復(fù)措施76床上良姿位擺放正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展。肢體置于抗痙攣體位仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位俯臥位半俯臥位床上良姿位擺放772022/11/24急性缺血性腦卒中血管再通流程優(yōu)化及相關(guān)問(wèn)題2022/11/22急性缺血性腦卒中主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2022/11/24主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀2022/11/22隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)國(guó)民的第一死因是影響國(guó)計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上腦卒中人口超過(guò)1000萬(wàn)，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)其中缺血性卒中占80%年發(fā)病率以8.7%增長(zhǎng)我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀隨著人口老齡化進(jìn)程我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀

腦動(dòng)脈供血減少或中斷局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質(zhì)腦動(dòng)脈供血減少或中斷缺血性腦卒中本質(zhì)對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每一分鐘將會(huì)死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維對(duì)癥支持靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通與再灌注對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療血管再通與再灌注時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間挽救大腦時(shí)間就是大腦血管再通使閉塞的血管重新開(kāi)放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局血管再通與再灌注血管再通血管再通與再灌注時(shí)間窗太晚的血管再通不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血血管再通與再灌注時(shí)間窗血管再通與再灌注

靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略介入治療靜脈溶栓血管再通及再灌注策略介入治療1995年NINDS證實(shí)rt-PA對(duì)急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)療效及安全性1996年中國(guó)開(kāi)始尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開(kāi)放性研究1998年中國(guó)開(kāi)始尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，證實(shí)尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。靜脈溶栓發(fā)展史1995年NINDS證實(shí)rt-PA對(duì)急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)療靜脈溶栓發(fā)展史

2004年國(guó)內(nèi)rt-PA用于臨床（相隔9年）2008年ECASSⅢ證實(shí)4.5小時(shí)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶栓時(shí)間窗提高了1.5小時(shí)。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)今年全世界有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所未有。2022/11/24靜脈溶栓發(fā)展史

2004年國(guó)內(nèi)rt-PA用于臨床（相隔9年靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，導(dǎo)致可測(cè)的神經(jīng)功能缺損年齡≥18歲患者或家屬知情同意并簽字2022/11/24靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，導(dǎo)致可測(cè)的神經(jīng)功能缺損20靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1、發(fā)病＜3小時(shí)靜脈rtPA溶栓近3月有明顯的頭顱外傷或卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血近3月有腦梗死，不包括腔隙腦梗死近7天有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）2022/11/24靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1、發(fā)?。?小時(shí)靜脈rtPA溶栓2022/1靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板＜100X109/L最近48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，致aPTT＞正常范圍上限正在口服抗凝劑：INR＞1.5或PT＞15秒血糖＜2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）2022/11/24靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血2022/11/22靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)2、發(fā)病3-4.5小時(shí)靜脈rtPA溶栓補(bǔ)充條件年齡大于80歲基線(xiàn)NIHSS＞25口服抗凝劑，無(wú)論INR值為何影像學(xué)證實(shí)缺血損害大于1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)同時(shí)具有糖尿病和缺血性卒中史2022/11/24靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)2、發(fā)病3-4.5小時(shí)靜脈rtPA溶栓補(bǔ)充條靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如計(jì)劃啟動(dòng)血管內(nèi)治療或需導(dǎo)尿者,應(yīng)在靜脈溶栓前行留置導(dǎo)尿。rt-PA劑量0.9mg/kg，最大劑量90mg：將10%劑量1min靜脈推注，其余60min滴完如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物，急診頭顱CT檢查監(jiān)測(cè)血壓，最初2h每15min一次，隨后的6h每30分鐘一次，之后每小時(shí)一次至rtPA治療后24小時(shí)2022/11/24靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如計(jì)劃啟動(dòng)血管內(nèi)治療或需導(dǎo)尿者,應(yīng)在靜脈溶靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加監(jiān)測(cè)頻率；給予降壓藥維持血壓≤180/105mmHg如果患者可安全的管理，應(yīng)推遲鼻胃管、留置尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管靜脈rtPA輸注后24小時(shí)，在開(kāi)始抗凝或抗血小板藥物前復(fù)查頭顱CT或MRI.2022/11/24靜脈溶栓用藥及監(jiān)測(cè)如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20靜脈溶栓靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低NEnglJM美國(guó)平均溶栓比例達(dá)8.5%左右中國(guó)腦卒中治療評(píng)估協(xié)作組在62家醫(yī)院參與下對(duì)6416例急性腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查，溶栓治療患者僅占1.9%我國(guó)AIS患者僅有16%在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院（四個(gè)較大卒中登記中心數(shù)字），而院內(nèi)從影像學(xué)檢查到溶栓治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大時(shí)間，平均為85.5分鐘許多患者錯(cuò)失溶栓良機(jī)靜脈溶栓急性缺血性卒中的血管再通與再灌注治療美國(guó)平均溶栓比例達(dá)8.5%左右靜脈溶栓急性缺血性卒中的血管再靜脈溶栓

動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略靜脈溶栓血管再通及再灌注策略動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)可以通過(guò)微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過(guò)靜脈（6小時(shí)）動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓其不足之處對(duì)設(shè)備和人員的要求高啟動(dòng)時(shí)間延遲耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng)有些栓子藥物難以溶解動(dòng)脈溶栓其不足之處?kù)o脈溶栓動(dòng)脈溶栓

機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略靜脈溶栓血管再通及再灌注策略采用機(jī)械手段開(kāi)通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)120分鐘再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無(wú)需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（6小時(shí)）對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇機(jī)械取栓采用機(jī)械手段開(kāi)通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)機(jī)械取栓2022/11/242022/11/222022/11/242022/11/22急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件血管內(nèi)介入治療的入選標(biāo)準(zhǔn)年齡18-80歲；

治療之前癥狀發(fā)生前循環(huán)≤6小時(shí)，后循環(huán)≤12時(shí)；CTA證實(shí)是大動(dòng)脈閉塞，包括ICA、MCA-M1段、BA；CT排除顱內(nèi)出血，且無(wú)大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度灶（前循環(huán)未超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過(guò)腦干體積1/3）；患者或家屬知情同意并簽字。2022/11/24血管內(nèi)介入治療的入選標(biāo)準(zhǔn)年齡18-80歲；2022/11/血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中（改良Rankin量表評(píng)分mRS>3分）或顱腦、脊柱手術(shù)史；卒中時(shí)伴發(fā)癲癇發(fā)作；血管閉塞的病因初步判定為非動(dòng)脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動(dòng)脈夾層；患者存在可能影響神經(jīng)和功能評(píng)估的精神或神經(jīng)疾病病史；可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；生存預(yù)期<90天；2022/11/24血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)已知顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤病史；既往最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭；過(guò)去10天內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾病；未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10分鐘的3次重復(fù)測(cè)量確認(rèn)的收縮壓>185mmHg或舒張壓≥110mmHg腎衰竭，定義為：血清肌酐>2.0mg/dl（177μmol/L）或腎小球?yàn)V過(guò)濾<30ml·min-1·1.73m-2；2022/11/24血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)已知顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)<40000/mm3；血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且INR>2.0，或在48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)肝素且APTT超過(guò)實(shí)驗(yàn)室正常值上限；臨床病史結(jié)合過(guò)去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗死為慢性病變；無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)者。2022/11/24血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)<40000/mm3；2血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)6h≤后循環(huán)≤12h補(bǔ)充條件年齡大于80歲口服抗凝劑，無(wú)論INR值為何同時(shí)具有糖尿病和缺血性卒中史2022/11/24血管內(nèi)介入治療的排除標(biāo)準(zhǔn)6h≤后循環(huán)≤12h補(bǔ)充條件2022主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2022/11/24主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀2022/11/22急性缺血性腦卒中早期血管介入治療中心指導(dǎo)思想：進(jìn)一步加強(qiáng)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓治療的規(guī)范性，提高溶栓、取栓率，減少致殘率和致死率。組織領(lǐng)導(dǎo)：為加強(qiáng)對(duì)“急性缺血性腦卒中超早期血管再通中心”的建設(shè)，我院成立該中心的領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組。負(fù)責(zé)工作的總體研究和協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：鈕富榮領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)：吳巍

王亞仙

周躍工作小組組長(zhǎng)：張冰工作小組副組長(zhǎng)：邱晟秘書(shū)：江選飛2022/11/24急性缺血性腦卒中早期血管介入治療中心2022/11/22

成員：劉劍

醫(yī)務(wù)科

主任醫(yī)師

科長(zhǎng)王莊

神經(jīng)內(nèi)科

主任醫(yī)師

科主任許嵐

急診科

主任醫(yī)師

科主任吳曉

放射科

主任醫(yī)師

科主任鄒偉華

檢驗(yàn)科

副主任檢驗(yàn)師

科副主任茹立新

介入放療科

副主任醫(yī)師

科主任胡四平

麻醉科

主任醫(yī)師

科副主任沈特龐

藥劑科

主任醫(yī)師

科主任馬紅崗

神經(jīng)內(nèi)科

副主任醫(yī)師

胡正剛

神經(jīng)內(nèi)科

副主任醫(yī)師陸斌

神經(jīng)外科

主治醫(yī)師趙紅艷

神經(jīng)內(nèi)科

副主任護(hù)師

護(hù)士長(zhǎng)2022/11/24成員：2022/11/22工作職責(zé)及目標(biāo)：

1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在急性缺血性卒中超早期血管再通執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。2.工作小組職責(zé)：全面負(fù)責(zé)工作方案的實(shí)施，協(xié)調(diào)和解決執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題。主持召開(kāi)每月一次的臨床病例討論、分析總結(jié)會(huì)。工作目標(biāo)：通過(guò)開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期血管再通，引入急診流程時(shí)間控制概念，縮短DNT時(shí)間，有效改善醫(yī)院內(nèi)的延誤，達(dá)到指南要求。組織管理效果顯著，明顯降低患者的死亡率和致殘率。2022/11/24工作職責(zé)及目標(biāo)：

1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)第一站—急診科急診室護(hù)士留置肘正中靜脈置管（紅色套管針，Y型），優(yōu)先選擇左側(cè)，如左側(cè)全癱，可留置右側(cè)。化驗(yàn)醫(yī)囑：快速血糖、急診血常規(guī)、ABO+Rh、PT、急診生化、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、急診乙肝表抗+丙肝抗體+艾滋+梅毒抗體，共抽6管靜脈血，其中5管裝入綠色通道標(biāo)簽袋中送化驗(yàn)室（乙肝、艾滋、梅毒、丙肝不需綠色通道）。2022/11/24第一站—急診科急診室護(hù)士留置肘正中靜脈置管（紅色套管針，Y型第一站—急診科急診室備溶栓藥用箱（須備：r-TPA針50mg、20mg各一支；亞寧定針25mg*4支；硝酸甘油針5mg*1支）。2022/11/24第一站—急診科2022/11/22第一站—急診科進(jìn)行初步檢查，臨床確診卒中，在日常工作時(shí)間，直接在醫(yī)生陪同行急診頭顱CTA（若提示腦出血行急診頭顱CT即可）。在節(jié)假日或夜間值班時(shí)間，行頭顱平掃CT，如懷疑有大血管閉塞（NIHSS﹥6），則需要急診CTA，同時(shí)開(kāi)始知情同意談話(huà)。盡量聯(lián)系CT2或CT32022/11/24第一站—急診科進(jìn)行初步檢查，臨床確診卒中，在日常工作時(shí)間，直第二站—檢驗(yàn)科急診血常規(guī)及PT請(qǐng)?jiān)?5min內(nèi)完成并發(fā)送報(bào)告，如滿(mǎn)25min未見(jiàn)結(jié)果，請(qǐng)電話(huà)聯(lián)系急診化驗(yàn)；急診生化結(jié)果請(qǐng)?jiān)?0min內(nèi)完成并發(fā)送報(bào)告。2022/11/24第二站—檢驗(yàn)科急診血常規(guī)及PT請(qǐng)?jiān)?5min內(nèi)完成并發(fā)送報(bào)告第三站—放射科射科要求在20分鐘內(nèi)出具書(shū)面報(bào)告2022/11/24第三站—放射科射科要求在20分鐘內(nèi)出具書(shū)面報(bào)告2022/11神經(jīng)科會(huì)診，需在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)排除出血及其他禁忌癥，啟動(dòng)溶栓程序。簽署知情告知后原則上在急診搶救室注藥（r-TPA）。若CTA提示大血管閉塞，立即通知取栓小組醫(yī)生，開(kāi)啟取栓程序。辦理入院2022/11/24神經(jīng)科會(huì)診，需在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)2022/11/22第四站—DSA導(dǎo)管室一旦確定有取栓意向，立即通知DSA室相關(guān)人員。取栓小組醫(yī)生知情告知談話(huà)并簽署同意書(shū)后送導(dǎo)管室取栓。留置導(dǎo)尿煩躁患者咪唑安定4支備用，或麻醉科會(huì)診；明顯高血壓患者，亞寧定4支備用。2022/11/24第四站—DSA導(dǎo)管室一旦確定有取栓意向，立即通知DSA室相關(guān)手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況，決定收住科室（神經(jīng)內(nèi)科病房、CCM、EICU）。如收住CCM、EICU，原收住科室需書(shū)寫(xiě)大病史、首程及轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)理部不用寫(xiě)記錄。2022/11/24手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況，決定收住科室（神經(jīng)內(nèi)科病房、C主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀多科室協(xié)作與流程優(yōu)化血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理2022/11/24主要內(nèi)容缺血性腦血管病血管再通診治現(xiàn)狀2022/11/22血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理穿刺部位出血因術(shù)前常規(guī)使用抗凝藥，術(shù)中全身肝素化，穿刺點(diǎn)易出血及形成血腫穿刺部位沙袋加壓包扎6h，穿刺側(cè)下肢平伸24h。嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無(wú)滲血、腫脹，術(shù)后4h每15min觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，穿刺部位有無(wú)滲血和出血，穿刺部位保持敷料干燥。如穿刺部位滲血，經(jīng)重新加壓包扎，延長(zhǎng)鹽袋壓迫時(shí)間。2022/11/24血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理穿刺部位出血2022/11/22血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理腦血管痙攣

由于栓塞材料是一種異物，對(duì)血管機(jī)械刺激，加之導(dǎo)管在人體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留，極易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁多語(yǔ)、偏癱。痙攣越強(qiáng)臨床癥狀越明顯。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病人頭痛程度、意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)情況以避免因腦缺血缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致腦神經(jīng)不可逆性損害，可遵醫(yī)囑靜脈緩慢滴入罌粟堿，每日60-180mg或尼莫地平針，持續(xù)靜滴，防止血管痙攣。

2022/11/24血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理腦血管痙攣2022/11/22血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理栓塞

在頸動(dòng)脈支架植入術(shù)中，術(shù)后腦梗塞常因栓子脫落而造成，但由于目前使用保護(hù)裝置，使得栓塞的發(fā)生率有了明顯的減少，在護(hù)理中應(yīng)密切觀察病情，注意意識(shí)、瞳孔、面色、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)變化，嚴(yán)密觀察凝血情況，定時(shí)檢查出凝血時(shí)間，備好溶栓抗凝藥物，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，為溶栓治療贏得時(shí)機(jī)。

2022/11/24血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理栓塞2022/11/22血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理血壓術(shù)后血壓控制不能一概而論，要根據(jù)狹窄的部位、程度、本次梗塞的面積等決定術(shù)后血壓控制程度。2022/11/24血管內(nèi)治療術(shù)后處理及護(hù)理血壓2022/11/22頸內(nèi)起始段高血壓：積極控制低血壓：維持血壓。如發(fā)生低血壓，延遲下床時(shí)間，用升壓藥物維持。2022/11/24頸內(nèi)起始段2022/11/22狹窄程度：重度狹窄：發(fā)生在灌注損傷可能性大，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，宜將血壓控制到較低水平（110-120/60-80mmHg）中度狹窄：血壓控制程度可以適當(dāng)放寬2022/11/24狹窄程度：2022/11/22本次梗死范圍比較小或者分散，在出血風(fēng)險(xiǎn)小，血壓調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬；梗死面積大，出血風(fēng)險(xiǎn)大，嚴(yán)格控制術(shù)后血壓。2022/11/24本次梗死范圍2022/11/22椎動(dòng)脈狹窄因雙側(cè)椎動(dòng)脈供血，缺血程度相對(duì)較輕，對(duì)血壓調(diào)控要求較低，維持正常水平2022/11/24椎動(dòng)脈狹窄2022/11/22基底動(dòng)脈狹窄如果重度狹窄，需控制血壓120/80mmHg左右，如果狹窄輕中度，血壓調(diào)控可以適當(dāng)放寬。2022/11/24基底動(dòng)脈狹窄2022/11/22急性腦梗塞血管再通流程優(yōu)化課件

腦卒中的康復(fù)

腦卒中的康復(fù)135

一、概述

（一）腦卒中的定義腦卒中又稱(chēng)為腦血管意外，是由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)或死亡。不足24小時(shí)者稱(chēng)為短暫性腦缺血發(fā)作據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，每年新發(fā)腦卒中病例近200萬(wàn)，在半數(shù)幸存者中，3/4的患者將留有偏癱后遺癥，所以加強(qiáng)腦血管危險(xiǎn)因素如，高血壓病、心臟病、糖尿病、血脂代謝異常的預(yù)防以及戒煙、合理飲食等就可能有效地控制偏癱的發(fā)生。一、概述（一）腦卒中的定義腦卒中又稱(chēng)為腦血管意外，是136（二）腦卒中發(fā)病原因腦內(nèi)病變：腦血管病變①出血性腦卒中約占腦卒中10～20%。包括：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。是原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓是腦出血的主要原因。②缺血性腦卒中主要是腦梗死，約占腦卒中80%。包括：腦栓塞腦血栓形成腔隙性腦梗死。腦梗死：是由于腦部血液供應(yīng)障礙，如缺血、缺氧，引起的局限性腦組織發(fā)生缺血性壞死或腦軟化改變。

（二）腦卒中發(fā)病原因腦內(nèi)病變：腦血管病變137腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類(lèi)動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死15%。腔隙性梗死是指發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20%腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層138

二、康復(fù)評(píng)定（一）評(píng)定的目的確定患者的障礙類(lèi)型及程度，以便制定康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案；判斷治療效果及進(jìn)行預(yù)后的預(yù)測(cè)。（二）評(píng)定內(nèi)容昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定ADL評(píng)定其他功能障礙評(píng)定（感覺(jué)、肌張力、平衡、協(xié)調(diào)性、認(rèn)知功能、語(yǔ)言、步態(tài)、心理等）二、康復(fù)評(píng)定（一）評(píng)定的目的（二）評(píng)定內(nèi)容139昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度評(píng)定方法

格拉斯哥昏迷量表（GCS）

※用以確定患者有無(wú)昏迷及昏迷嚴(yán)重程度GCS分?jǐn)?shù)：

≤8分為昏迷狀態(tài)是重度腦損傷9～12分為中度腦損傷13～15分為輕度腦損傷腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表11-1

※用以評(píng)定腦卒中損傷程度輕型0～15分中型16～30分重型31～45分昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度評(píng)定方法