兒科輸液安全管理朱翠平2014-04-14這樣的場景我們并不陌生……

中國輸液治療的現(xiàn)狀輸液大國工作量大

2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高過國際上2.5至3.3瓶

藥物種類繁多，治療復(fù)雜

中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實踐人員眾多：每個護士都做輸液治療實踐標準缺失，輸液護理質(zhì)量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳多巴胺外滲—5分鐘甘露醇外滲靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素

病人

-不可變因素?靜脈狀況?皮膚狀況?疾病狀況?免疫狀況?已往輸液史并發(fā)癥

-

可變因素?穿刺失敗?靜脈炎?滲出/組織壞死?堵塞醫(yī)護人員

-可變因素?知識?評估技巧?穿刺技術(shù)風險意識?成功穿刺血管保護安全留置

病人安全靜脈輸液護理的目標靜脈輸液護理的目標

輸液治療程序化的解決方案7.35-7.45?血液pH值為–pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性–pH>9.0為強堿性?超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.–pH<4.1-在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變–pH6.0-8.0-內(nèi)膜刺激小–pH>8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性pH值-pH值是藥物配伍禁忌的一個主要誘因-藥物沉淀物的形成?低滲溶液<240mOsm/L(如0.45%氯化鈉溶液)–使水分子向細胞內(nèi)移動，細胞水份過多--細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物?等滲溶液240-340mOsm/L(如0.9%氯化鈉溶液)–與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動?高滲溶液>340mOsm/L(如10%葡萄糖)–吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而

損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥滲透壓與靜脈炎的關(guān)系高度危險中度危險低度危險>600mOsm/L400-600mOsm/L<400mOsm/L滲透壓

滲透壓越高，靜脈刺激越大

藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值研究證明：滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎藥物名稱滲透壓mOsm/L阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈣119050%葡萄糖2526藥物名稱pH值嗎啡3.0-6.0氯化鉀4.0-8.0萬古霉素2.5-4.5…….臨床常用藥物的滲透壓/pH值血管直徑流速手背及前臂靜脈6-8mm<95ml/分肘部及上臂靜脈16mm100-300ml/分鎖骨下靜脈19mm1-1.5L/分上腔靜脈20mm2-2.5L/分豐富的血液回流合理選擇靜脈的原則

根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈

滿足輸液治療的速度

留置期間，有豐富的血液回流

柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好

所選擇血管局部皮膚完整、有彈性（二）穿刺部位的評估?穿刺工具的種類?穿刺導(dǎo)管的材料?穿刺導(dǎo)管的型號?穿刺并發(fā)癥（三）穿刺工具的選擇靜脈輸液工具的選擇：1、短期或單劑量給藥，液體量不多，無刺激性、毒性藥物-——頭皮針2、抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透大于600mOsm/L的液體或藥物——禁用頭皮針,應(yīng)選靜脈套管針3、躁動不安病人——靜脈套管針4、每天輸液量>1000ml或>6h或療程在2~14天者——首選套管針5、療程在14~30天者，首選深靜脈導(dǎo)管6、療程在30天以上或輸注刺激性、毒性藥物者——首選（PICC）留置針穿刺技巧止血帶的應(yīng)用扎于進針點上方10CM時間不超過2分鐘松緊以插入2橫指為宜取護針帽、松動針芯固定（四）導(dǎo)管維護金標準A-C-L如何進行有效的沖封管?沖封管液的配置靜脈炎分類與癥狀靜脈炎分級化學性靜脈炎的產(chǎn)生原因和防治機械性靜脈炎的產(chǎn)生原因和防治細菌性靜脈炎的產(chǎn)生原因和防治堵管的原因和防治滲出的原因和防治37滲出和外滲滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路

后果病人不適，肢體活動不便病人、親屬、醫(yī)護人員承受壓力工作量增加、治療期延長、費用增加住院日期延長手術(shù)治療壞死組織藥物治療可能的法律責任：藥物外滲成人＞體表面積2%，小兒＞體表面積5%，屬4級醫(yī)療事故。39滲出和外滲發(fā)生的原因可致血管通透性增強的藥物

高滲性溶液：50％葡萄糖液、甘露醇、腸外營養(yǎng)液等陽離子溶液：氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等堿性溶液：碳酸氫鈉、20％磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等縮血管藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等化療藥物：發(fā)皰性藥物和刺激性藥物

40滲出和外滲發(fā)生的原因發(fā)皰性藥物：發(fā)皰性藥物外滲后可引起局部組織壞死阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM）柔紅霉素（Daunorubicin）、氮芥（HN2）絲裂霉素（MMC）、長春新堿（VCR）長春花堿酰胺（VDS）、長春花堿（VLB）去甲長春花堿（NVB）等

41滲出和外滲的癥狀和體征輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且逐漸加劇患部腫脹，皮膚緊繃、發(fā)亮，通常是沿著注射部位或針頭的周圍靜脈推注時感覺有阻力或滴注過程中溶液的流速突然變慢。甚至自穿刺點滲液無回血或淺粉色回血浸潤部位周圍皮膚的溫度較低42滲出分級（INS標準）在記錄滲出情況的時候應(yīng)使用統(tǒng)一的標準衡量表。根據(jù)患者表現(xiàn)出的最嚴重癥狀進行分級分級臨床表現(xiàn)

0沒有癥狀

1皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米，皮膚發(fā)涼伴有或不伴有疼痛

2皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5到15厘米之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛

3皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于15厘米，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感

4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15厘米，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出43外滲的嚴重并發(fā)癥發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見廣泛組織壞死神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等

外滲/滲出預(yù)防措施全面評估規(guī)范操作提高技巧健康宣教加強巡視

外滲/滲出預(yù)防措施-巡視15-30分鐘巡視一次（甘露醇5-10分鐘）關(guān)注滴速有無改變（微量泵）患者的自我感受（患兒異常哭鬧）皮膚顏色及皮溫、腫脹預(yù)防液體外滲措施a.穿刺者應(yīng)經(jīng)過靜脈穿刺培訓(xùn)、考核合格后方能進行靜脈穿刺。提高一次穿刺成功率。b.要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。如穿刺前應(yīng)使用適當?shù)钠つw消毒劑，如：碘伏消毒液，保證消毒液未被污染及在有效范圍內(nèi)。c.避免選擇感染、創(chuàng)傷的血管及近期內(nèi)發(fā)生過滲液部位的血管，盡量選擇較粗大、彈性佳且皮下脂肪較多的血管。避開關(guān)節(jié)部位穿刺。d.選擇柔韌性好的留置針，避免使用鋼針。盡量避免反復(fù)穿刺。i.一般外周靜脈留置時間應(yīng)為72至96小時（3-4天）。j.稀釋靜脈輸注藥物以減少進一步刺激的危險。如可能，應(yīng)在輸入高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激。h.定時觀察（不能超過1小時）輸液部位有無紅、腫、皮膚顏色發(fā)白等，液體外滲現(xiàn)象發(fā)生，并及時處理。外滲/滲出的好幫手水膠體土豆片

硫酸鎂95%酒精喜療妥酚妥拉明

及時停注，敷貼消腫外滲/滲出處理冷熱濕敷，合理選擇

疑難病案，會診解難所有外滲早期禁熱敷，給與濕冷敷，24小時后行濕熱敷，化療冷敷，按指南處理，24小時內(nèi)勿給予喜療妥、賽膚潤等使用多巴胺滲液

新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死

液體外滲立即采取的處理措施a.外滲液體為普通液體時，如抗生素、鹽水、糖水且腫脹不明顯時，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置針，并抬高患肢以減輕腫脹。在第一個24小時給予50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷；對血管刺激性較大的藥物（局部產(chǎn)生無菌炎癥反應(yīng)）如：紅霉素或沙星類藥物，應(yīng)給予冷敷（收縮血管，減少吸收，滅活藥物毒性）或硫酸鎂濕敷（預(yù)防小血管內(nèi)膜炎），也可采用0.5%的654-2溶液濕敷（可對抗微血管痙攣，提高細胞免疫及補體含量，促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，而達到增強自身抵抗力，控制炎癥）。b.外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時，腫脹明顯、皮膚顏色紅潤未發(fā)生變化時，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置針，充分消毒后無菌注射器穿刺減壓使外滲液體流出，減輕間室內(nèi)壓，并用硫酸鎂外

敷并抬高患肢。

液體外滲立即采取的處理措施c.陽離子溶液與高滲溶液（1）鈣劑：首選硫酸鎂濕敷（因其對抗作用強），其次，也可采用0.5%654-2濕敷。（2）甘露醇發(fā)生滲漏時，可用硫酸鎂濕敷，還可采用75%的酒精濕敷。注意點：滲漏超過24h以后，不可熱敷。因此時，局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強、細胞耗氧量增加，可加速組織壞死。d.外滲>5cm×5cm時，一般在藥液外滲的48h內(nèi)，應(yīng)抬高受累部位，以促進局部外滲藥物的吸收。用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，局部封閉，亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如多巴胺、間羥胺，去甲腎上腺等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松

液體外滲立即采取的處理措施e.藥物外滲引起局部水皰水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽取水皰里的滲出液，再用碘伏外涂。f.山莨菪堿濕敷治療靜脈輸液液體外滲方法：先用0.5%碘伏棉棒消毒針眼及腫脹部位，山莨菪堿10mg加NS10ml浸濕無菌紗布覆蓋在腫脹部位，一小時更換藥液一次；療效：山莨菪堿濕敷和50%硫酸鎂溶液濕敷均有較好的消腫、止痛效果。原理：山莨菪堿為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可使平滑肌松弛，有解除微血管痙攣作用，濕敷有促進藥物迅速滲透到皮下組織，使血管平滑肌松弛，解除靜脈血管痙攣，擴張局部血管的作用。改善微循環(huán)，以利于外滲液體的回吸收。

液體外滲立即采取的處理措施硫酸鎂濕敷治療靜脈輸液液體外滲方法：先用0.5%碘伏棉棒消毒針眼及腫脹部位，硫酸鎂粉劑50g加冷開水100ml，浸濕無菌紗布覆蓋在腫脹部位，一小時更換