“隆德概念”給予我們的啟示蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院蔡湛12022/11/25“隆德概念”給予我們的啟示蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院蔡湛12生理正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。平均動脈壓降低或顱內(nèi)壓升高都可以使腦的灌注壓降低。但當(dāng)平均動脈壓在60-140mmHg范圍內(nèi)變化時，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定。平均動脈壓降低到60mmHg以下時，腦血流量就會顯著減少，引起腦的功能障礙。反之，當(dāng)平均動脈壓超過腦血管自身調(diào)節(jié)的上限時，腦血流量顯著增加。腦灌注壓（cerebralperfusionpressure,CPP）=MAP-ICP22022/11/25生理正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。2202針對顱高壓治療歸為兩類1控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性治療（ICP-targeted）：控制性過度通氣、高滲性脫水2維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF-targeted）：藥物性提升血壓增加CPP，改善CBF32022/11/25針對顱高壓治療歸為兩類32022/11/231.為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？2.已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪唑安定的藥物治療？42022/11/2542022/11/23問題1：

為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？

維持人類大腦的正常功能需要付出高昂的成本：人類大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15-20%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate，并且不滿足于Starling定律。52022/11/25問題1：

為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)完整的血腦屏障（bloodbrainbarrier，BBB）星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用

血腦屏障：腦毛細(xì)血管與腦膠質(zhì)細(xì)胞之間形成的血漿與腦細(xì)胞屏障；脈絡(luò)膜叢形成的血漿與腦脊液屏障。作用，破壞，卻可以被利用。62022/11/25完整的血腦屏障（bloodbrainbarrier，B腦容量調(diào)節(jié)1主要依賴BBB特點(diǎn)：低液壓傳導(dǎo)、低通透性（5700mmHg）、溶質(zhì)的高滲透壓，腦灌注壓影響極小2腦脊液的水轉(zhuǎn)送：十分有限，腦損傷時的水腫液無法移除3腦血流量（CBF）及腦血容量（CBV）調(diào)節(jié)：腦血流量精細(xì)調(diào)節(jié)，其一是持續(xù)穩(wěn)定向大腦提供氧和葡萄糖，其二是對顱內(nèi)壓進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）72022/11/25腦容量調(diào)節(jié)1主要依賴BBB特點(diǎn)：72022/11/23腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constantstate4腦血管壓力自動調(diào)節(jié)：目的維持維持毛細(xì)血管靜水壓恒定5CO2腦血流調(diào)節(jié)：嚴(yán)重顱腦損傷病人，腦血管CO2調(diào)節(jié)功能受損，作用有限6代謝性腦血流調(diào)節(jié)：“巴比妥昏迷”，依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能82022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constan腦灌注壓腦血流量AA1A2B腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷92022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2B腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷9202腦灌注壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷ABAB當(dāng)腦灌注壓下降時，通過主動的血管擴(kuò)張，CPP從AB點(diǎn)降至AC，進(jìn)而維持腦血流量102022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷ABA正常的腦容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%112022/11/25正常的腦容量：Vtotal=Vbrain+Vb腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Blood+Vcef

+Vmassleision122022/11/25腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Bl腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑132022/11/25腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vb腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦血流減少、腦缺血。142022/11/25腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vb腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦組織受到擠壓、腦疝的形成

理想的治療方法通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少。腦靜脈系統(tǒng)占70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，而對毛細(xì)血管阻力端的作用極小，并且在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時仍能發(fā)揮作用152022/11/25腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vb“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？162022/11/25“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖Pc：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細(xì)血管的靜水壓。

PtissueRout172022/11/25腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖Pc：腦毛細(xì)血管的6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mmHg)PC

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)ICP20mmHgQPC△Vol體循環(huán)的血壓(PA）：對腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（Vol）的影響。

182022/11/256302011595751504054327.050.00-6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQ

Pout△VolICP（Ptissue）對腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、大靜脈的壓力（Pout）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（Vol）的影響。30PC192022/11/256100201001402054327.050.00-0.0這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義：顱腦創(chuàng)傷后，若存有腦血管壓力自動調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。腦組織壓力降低，經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多臨床上，針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導(dǎo)致腦組織含水量增多。恰當(dāng)?shù)闹委煟和饪瓶焖俚母淖兡X容量+非外科的緩慢、持久的減少腦含水量的治療202022/11/25這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義：202022/11/23MAP↑Pc↑212022/11/25MAP↑Pc↑212022/11/23Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓Pc↑222022/11/25Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓Pc↑22202Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑232022/11/25Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-PtPtissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。242022/11/25Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Pt腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHg252022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍

CPP70mmHg262022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHgCPP5060mmHg272022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”

以控制腦容量為目標(biāo)，增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。282022/11/25隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對隆德概念的治療要點(diǎn)11.控制腦容量：1a.降低毛細(xì)血管的靜水壓：

降低平均動脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine)

（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低腦血容量：

輕微的過度通氣+Dihydroergotamine+Thiopental292022/11/25隆德概念的治療要點(diǎn)11.控制腦容量：292022/11/隆德概念的治療要點(diǎn)22.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：

2a.維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡

速尿1-3mg/hr

2b.維持膠體滲透壓

血漿白蛋白40g/L Hb12.5g%302022/11/25隆德概念的治療要點(diǎn)22.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：3020隆德概念：顱高壓非外科治療基本原則促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管吸收，控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓傳統(tǒng)治療：甘露醇、尿素、甘油等最近多項(xiàng)研究顯示：重復(fù)多次輸注甘露醇，可導(dǎo)致腦水腫加重，治療腦梗塞、腦出血并無有益治療作用312022/11/25隆德概念：顱高壓非外科治療基本原則312022/11/23隆德概念：顱高壓非外科治療隆德概念：1強(qiáng)調(diào)輸注紅細(xì)胞、白蛋白達(dá)到血漿正常范圍，目的是維持膠體滲透壓2降低腦毛細(xì)血管靜水壓，適當(dāng)降低平均動脈壓+增加毛細(xì)血管收縮（但掌握不當(dāng)，增加局部腦缺血危險(xiǎn)，可用腦微透析法監(jiān)控）322022/11/25隆德概念：顱高壓非外科治療隆德概念：322022/11/23顱高壓非外科治療3降低MAP：減少機(jī)體循環(huán)血量+控制性血管擴(kuò)張（理論上要求主要擴(kuò)張外周血管，不擴(kuò)張腦血管）β1受體阻斷劑美托洛爾（Metoprolol）、α2受體興奮劑可樂定（cloniding），非常適宜達(dá)到這兩種要求，研究表明這兩種藥物不會改變腦血管的阻力。二者聯(lián)用，對血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范圍內(nèi)，如果要進(jìn)一步降低腦毛細(xì)血管靜水壓，可通過縮血管藥物實(shí)現(xiàn)332022/11/25顱高壓非外科治療3降低MAP：332022/11/23顱高壓非外科治療4降低血腦屏障通透性皮質(zhì)激素：腫瘤性、局灶感染性腦水腫近期研究：持續(xù)靜脈輸注小劑量前列環(huán)素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善腦微循環(huán)5降低腦血容量控制性過度通氣二氫麥角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收縮體循環(huán)靜脈容量血管，其腦灰質(zhì)靜脈血管收縮作用較動脈更為持久。降低ICP的同時，還可維持腦血流量（CBF)的恒定，甚至增加腦血流量（注意副作用、并發(fā)癥）342022/11/25顱高壓非外科治療4降低血腦屏障通透性342022/11/21978年Langfitt對重型顱腦創(chuàng)傷的總結(jié)報(bào)告“在過去的50年沒有證據(jù)表明重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率352022/11/251978年Langfitt對重型顱腦創(chuàng)傷的總結(jié)報(bào)告“在過去的19832003年隆德治療方案的成就362022/11/2519832003年隆德治療方案的成就362022/11/2問題2：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪達(dá)唑侖的藥物治療？372022/11/25問題2：372022/11/23關(guān)于疼痛的概念

疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應(yīng)。

疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與這一次刺激比較后得出的判斷。

疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。382022/11/25關(guān)于疼痛的概念疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡重型顱腦創(chuàng)傷病人：嗎啡5-10mg/hriv.72hr（GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001）嗎啡1-2mg/hriv.72hr（B.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006）392022/11/25顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡重型顱腦創(chuàng)傷病人：392022/嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂35%的“美國9.11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD，453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。（TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.）402022/11/25嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂35%的“美國9.11”事件的目擊者存借用麻醉學(xué)的概念：MAC值(最低肺泡有效濃度)0.6MAC意識消失1MAC50％患者不發(fā)生體動反應(yīng)1.2-1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應(yīng)1.7MAC完全抑制插管時心血管反應(yīng)412022/11/25借用麻醉學(xué)的概念：MAC值(最低肺泡有效濃度)0.6MAC1

SAH在發(fā)病后48小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個月。422022/11/25 SAH在發(fā)病后48小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持兒茶酚胺的大量釋放動物實(shí)驗(yàn)：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)α-β阻滯劑預(yù)處理后，動物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予α-β阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。動物實(shí)驗(yàn)顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥：propranolol（普萘洛爾）+gabapentin（加巴噴?。┲委熡行А?32022/11/25兒茶酚胺的大量釋放動物實(shí)驗(yàn)：432022/11/23β1受體阻斷劑血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）442022/11/25β1受體阻斷劑血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相β1受體阻斷劑LundConcept沒有回答β1受體阻斷劑能降低多少死亡率?，F(xiàn)場救治嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時給予β1受體阻斷劑靜注，可降低5%的死亡率。（CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.）NICU救治年齡55歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予β1受體阻斷劑的治療，死亡率從60%降致28%。（KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.）452022/11/25β1受體阻斷劑LundConcept沒有回答β1受體阻斷β1受體阻斷劑β1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻∪说呢?fù)氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.β1受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預(yù)后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.462022/11/25β1受體阻斷劑β1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻∪说呢?fù)氮平衡。β1受體阻斷劑對感染病人的代謝作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.septicinsult,current,hyperdynamic,decompensated472022/11/25β1受體阻斷劑對感染病人的代謝作用β-blockersin咪唑安定：屬-氨基丁酸（GABA）受體激動劑“隆德概念”抗應(yīng)激治療（Antistresstherapy）的主要藥物也是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。482022/11/25咪唑安定：482022/11/23對94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予phenytoin(苯妥英鈉)預(yù)防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出現(xiàn)6次以上抽搐的病人有20例。

(VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.)“隆德概念”的治療可以保護(hù)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐的二次打擊。(MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.)492022/11/25對94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予phenyt中樞性的2激動劑可樂定降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。擴(kuò)張外周血管，而不擴(kuò)張腦血管。降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，控制腦水腫。治療嗎啡類藥物所導(dǎo)致的咳嗽，以及“戒斷反應(yīng)綜合征”。502022/11/25中樞性的2激動劑可樂定降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。502022丙泊酚輸注綜合征

（Propofolinfusionsyndrome,PRIS）丙泊酚輸注綜合征：丙泊酚長期大劑量輸注后出現(xiàn)的乳酸酸中毒、橫紋肌溶解和心衰。從顱腦創(chuàng)傷患者PRIS病例報(bào)告結(jié)果分析：長期大劑量輸注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但卻是其發(fā)生的必要因素。危重患者中經(jīng)常觀察到的交感活性增高和皮質(zhì)醇濃度升高，加速脂肪分解和氧化，從而導(dǎo)致FFA濃度的升高。加快丙泊酚輸注速度（可引起低血壓），繼而加快兒茶酚胺輸注速度（可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜水平下降），從而進(jìn)入一個惡性循環(huán)。512022/11/25丙泊酚輸注綜合征

（Propofolinfusionsy預(yù)防丙泊酚輸注綜合征建議輸注速度不超過5mg/kg.h-1。如果在此劑量范圍內(nèi)不能達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜水平，應(yīng)加用嗎啡類、安定類、或中樞性的2激動劑。早期預(yù)警信號包括無法解釋的乳酸性酸中毒、高脂血癥和Brugada樣ECG改變。如出現(xiàn)，應(yīng)立即終止丙泊酚的輸注。522022/11/25預(yù)防丙泊酚輸注綜合征建議輸注速度不超過5mg/kg.h-1譫忘：受到持續(xù)關(guān)注概念：譫亡是一種急性而頑固的認(rèn)知和意識功能障礙，表現(xiàn)為不能正確地思考問題和集中注意力，被定義為急性腦功能障礙。在ICU危重患者中，譫亡發(fā)生率達(dá)到20-80%，其中尤以接受機(jī)械通氣的病人常見。發(fā)生譫亡后，其6個月的死亡率增加，并易發(fā)生遲發(fā)神經(jīng)精神功能障礙。532022/11/25譫忘：受到持續(xù)關(guān)注概念：532022/11/23發(fā)生譫亡的多危險(xiǎn)因素Dopaminergictransmission;cortisol/stress;GABAergictransmissionNoradrenergictransmission;cytokongs/inflammationCholinergictransmission;serotonergictransmission.delirium542022/11/25發(fā)生譫亡的多危險(xiǎn)因素Dopaminergictransmi傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療未必可改善患者的睡眠咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受體的鎮(zhèn)靜藥均不能增加慢波和/或快動眼睡眠，且可能減少高質(zhì)量睡眠而誘發(fā)譫亡。氨茶堿可快速逆轉(zhuǎn)丙泊酚所導(dǎo)致的術(shù)后長時間的殘余睡眠.1981年Stirt報(bào)告氨茶堿可以拮抗安定類藥物的促眠作用，其機(jī)制推斷是抑制中樞性腺苷受體。全身麻醉病人術(shù)中用BIS監(jiān)測，靜脈輸注腺苷可增強(qiáng)靜脈麻醉藥物的促眠效益。臨床研究表明，低劑量的氨茶堿（12mg/kg）可以快速安全逆轉(zhuǎn)安定類、巴比妥類、以及嗎啡類藥物的鎮(zhèn)靜作用。SatoruSakurai,etal.aminophyllinereversalofprolongedpostoperativesedationinducedbypropofol.JAnesth(2008)22:86-88.552022/11/25傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療未必可改善患者的睡眠咪唑安定和丙泊酚等作用于G譫忘的治療常規(guī)鎮(zhèn)靜治療不能有效緩解譫亡。中樞性的2激動劑可顯著降低譫亡的發(fā)生率。右美托咪定562022/11/25譫忘的治療常規(guī)鎮(zhèn)靜治療不能有效緩解譫亡。562022/11/

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆綁”式治療572022/11/25隆德概念的“捆綁”式治療572022/11/23小結(jié)：隆德概念降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝主動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；適當(dāng)聯(lián)合美托洛爾、可樂定；必要時小劑量的硫噴妥鈉（0.5-3mg/h）降低腦毛細(xì)血管靜水壓美托洛爾(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可樂定(0.4-0.8ug/kg，q6horq4h,iv),個體化治療！輸注紅細(xì)胞、白蛋白，維持理想的CPP,60-70mmHg，50mmHg(短時間)維持膠體滲透壓及控制液體平衡輸注紅細(xì)胞、白蛋白；適當(dāng)使用速尿降低腦血容量硫噴妥鈉，主要收縮鬧毛細(xì)血管前阻力血管，DHE主要收縮腦靜脈血管（低劑量，療程小于5天）582022/11/25小結(jié)：隆德概念降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝582022/其他綜合措施對癥：避免高熱、機(jī)械通氣：保證氧供、避免CO2潴留維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：避免低鈉血癥、維持正常循環(huán)容量體位：30-45°營養(yǎng)支持CSF引流（后期）隨時可能需要的血腫清除及去骨瓣減壓592022/11/25其他綜合措施對癥：避免高熱、592022/11/23

謝謝各位參與602022/11/25謝謝各位參與60202“隆德概念”給予我們的啟示蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院蔡湛612022/11/25“隆德概念”給予我們的啟示蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院蔡湛12生理正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。平均動脈壓降低或顱內(nèi)壓升高都可以使腦的灌注壓降低。但當(dāng)平均動脈壓在60-140mmHg范圍內(nèi)變化時，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定。平均動脈壓降低到60mmHg以下時，腦血流量就會顯著減少，引起腦的功能障礙。反之，當(dāng)平均動脈壓超過腦血管自身調(diào)節(jié)的上限時，腦血流量顯著增加。腦灌注壓（cerebralperfusionpressure,CPP）=MAP-ICP622022/11/25生理正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。2202針對顱高壓治療歸為兩類1控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性治療（ICP-targeted）：控制性過度通氣、高滲性脫水2維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF-targeted）：藥物性提升血壓增加CPP，改善CBF632022/11/25針對顱高壓治療歸為兩類32022/11/231.為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？2.已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪唑安定的藥物治療？642022/11/2542022/11/23問題1：

為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？

維持人類大腦的正常功能需要付出高昂的成本：人類大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15-20%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate，并且不滿足于Starling定律。652022/11/25問題1：

為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)完整的血腦屏障（bloodbrainbarrier，BBB）星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用

血腦屏障：腦毛細(xì)血管與腦膠質(zhì)細(xì)胞之間形成的血漿與腦細(xì)胞屏障；脈絡(luò)膜叢形成的血漿與腦脊液屏障。作用，破壞，卻可以被利用。662022/11/25完整的血腦屏障（bloodbrainbarrier，B腦容量調(diào)節(jié)1主要依賴BBB特點(diǎn)：低液壓傳導(dǎo)、低通透性（5700mmHg）、溶質(zhì)的高滲透壓，腦灌注壓影響極小2腦脊液的水轉(zhuǎn)送：十分有限，腦損傷時的水腫液無法移除3腦血流量（CBF）及腦血容量（CBV）調(diào)節(jié)：腦血流量精細(xì)調(diào)節(jié)，其一是持續(xù)穩(wěn)定向大腦提供氧和葡萄糖，其二是對顱內(nèi)壓進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）672022/11/25腦容量調(diào)節(jié)1主要依賴BBB特點(diǎn)：72022/11/23腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constantstate4腦血管壓力自動調(diào)節(jié)：目的維持維持毛細(xì)血管靜水壓恒定5CO2腦血流調(diào)節(jié)：嚴(yán)重顱腦損傷病人，腦血管CO2調(diào)節(jié)功能受損，作用有限6代謝性腦血流調(diào)節(jié)：“巴比妥昏迷”，依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能682022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constan腦灌注壓腦血流量AA1A2B腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷692022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2B腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷9202腦灌注壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷ABAB當(dāng)腦灌注壓下降時，通過主動的血管擴(kuò)張，CPP從AB點(diǎn)降至AC，進(jìn)而維持腦血流量702022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷ABA正常的腦容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%712022/11/25正常的腦容量：Vtotal=Vbrain+Vb腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Blood+Vcef

+Vmassleision722022/11/25腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Bl腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑732022/11/25腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vb腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦血流減少、腦缺血。742022/11/25腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vb腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦組織受到擠壓、腦疝的形成

理想的治療方法通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少。腦靜脈系統(tǒng)占70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，而對毛細(xì)血管阻力端的作用極小，并且在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時仍能發(fā)揮作用752022/11/25腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vbrain+Vb“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？762022/11/25“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖Pc：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細(xì)血管的靜水壓。

PtissueRout772022/11/25腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖Pc：腦毛細(xì)血管的6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mmHg)PC

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)ICP20mmHgQPC△Vol體循環(huán)的血壓(PA）：對腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（Vol）的影響。

782022/11/256302011595751504054327.050.00-6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQ

Pout△VolICP（Ptissue）對腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、大靜脈的壓力（Pout）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（Vol）的影響。30PC792022/11/256100201001402054327.050.00-0.0這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義：顱腦創(chuàng)傷后，若存有腦血管壓力自動調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。腦組織壓力降低，經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多臨床上，針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導(dǎo)致腦組織含水量增多。恰當(dāng)?shù)闹委煟和饪瓶焖俚母淖兡X容量+非外科的緩慢、持久的減少腦含水量的治療802022/11/25這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義：202022/11/23MAP↑Pc↑812022/11/25MAP↑Pc↑212022/11/23Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓Pc↑822022/11/25Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓Pc↑22202Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑832022/11/25Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-PtPtissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。842022/11/25Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Pt腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHg852022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍

CPP70mmHg862022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHgCPP5060mmHg872022/11/25腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”

以控制腦容量為目標(biāo)，增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。882022/11/25隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對隆德概念的治療要點(diǎn)11.控制腦容量：1a.降低毛細(xì)血管的靜水壓：

降低平均動脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine)

（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低腦血容量：

輕微的過度通氣+Dihydroergotamine+Thiopental892022/11/25隆德概念的治療要點(diǎn)11.控制腦容量：292022/11/隆德概念的治療要點(diǎn)22.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：

2a.維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡

速尿1-3mg/hr

2b.維持膠體滲透壓

血漿白蛋白40g/L Hb12.5g%902022/11/25隆德概念的治療要點(diǎn)22.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：3020隆德概念：顱高壓非外科治療基本原則促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管吸收，控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓傳統(tǒng)治療：甘露醇、尿素、甘油等最近多項(xiàng)研究顯示：重復(fù)多次輸注甘露醇，可導(dǎo)致腦水腫加重，治療腦梗塞、腦出血并無有益治療作用912022/11/25隆德概念：顱高壓非外科治療基本原則312022/11/23隆德概念：顱高壓非外科治療隆德概念：1強(qiáng)調(diào)輸注紅細(xì)胞、白蛋白達(dá)到血漿正常范圍，目的是維持膠體滲透壓2降低腦毛細(xì)血管靜水壓，適當(dāng)降低平均動脈壓+增加毛細(xì)血管收縮（但掌握不當(dāng)，增加局部腦缺血危險(xiǎn)，可用腦微透析法監(jiān)控）922022/11/25隆德概念：顱高壓非外科治療隆德概念：322022/11/23顱高壓非外科治療3降低MAP：減少機(jī)體循環(huán)血量+控制性血管擴(kuò)張（理論上要求主要擴(kuò)張外周血管，不擴(kuò)張腦血管）β1受體阻斷劑美托洛爾（Metoprolol）、α2受體興奮劑可樂定（cloniding），非常適宜達(dá)到這兩種要求，研究表明這兩種藥物不會改變腦血管的阻力。二者聯(lián)用，對血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范圍內(nèi)，如果要進(jìn)一步降低腦毛細(xì)血管靜水壓，可通過縮血管藥物實(shí)現(xiàn)932022/11/25顱高壓非外科治療3降低MAP：332022/11/23顱高壓非外科治療4降低血腦屏障通透性皮質(zhì)激素：腫瘤性、局灶感染性腦水腫近期研究：持續(xù)靜脈輸注小劑量前列環(huán)素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善腦微循環(huán)5降低腦血容量控制性過度通氣二氫麥角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收縮體循環(huán)靜脈容量血管，其腦灰質(zhì)靜脈血管收縮作用較動脈更為持久。降低ICP的同時，還可維持腦血流量（CBF)的恒定，甚至增加腦血流量（注意副作用、并發(fā)癥）942022/11/25顱高壓非外科治療4降低血腦屏障通透性342022/11/21978年Langfitt對重型顱腦創(chuàng)傷的總結(jié)報(bào)告“在過去的50年沒有證據(jù)表明重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率952022/11/251978年Langfitt對重型顱腦創(chuàng)傷的總結(jié)報(bào)告“在過去的19832003年隆德治療方案的成就962022/11/2519832003年隆德治療方案的成就362022/11/2問題2：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪達(dá)唑侖的藥物治療？972022/11/25問題2：372022/11/23關(guān)于疼痛的概念

疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應(yīng)。

疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與這一次刺激比較后得出的判斷。

疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。982022/11/25關(guān)于疼痛的概念疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡重型顱腦創(chuàng)傷病人：嗎啡5-10mg/hriv.72hr（GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001）嗎啡1-2mg/hriv.72hr（B.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006）992022/11/25顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡重型顱腦創(chuàng)傷病人：392022/嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂35%的“美國9.11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD，453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。（TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.）1002022/11/25嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂35%的“美國9.11”事件的目擊者存借用麻醉學(xué)的概念：MAC值(最低肺泡有效濃度)0.6MAC意識消失1MAC50％患者不發(fā)生體動反應(yīng)1.2-1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應(yīng)1.7MAC完全抑制插管時心血管反應(yīng)1012022/11/25借用麻醉學(xué)的概念：MAC值(最低肺泡有效濃度)0.6MAC1

SAH在發(fā)病后48小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個月。1022022/11/25 SAH在發(fā)病后48小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持兒茶酚胺的大量釋放動物實(shí)驗(yàn)：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)α-β阻滯劑預(yù)處理后，動物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予α-β阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。動物實(shí)驗(yàn)顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥：propranolol（普萘洛爾）+gabapentin（加巴噴?。┲委熡行?。1032022/11/25兒茶酚胺的大量釋放動物實(shí)驗(yàn)：432022/11/23β1受體阻斷劑血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）1042022/11/25β1受體阻斷劑血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相β1受體阻斷劑LundConcept沒有回答β1受體阻斷劑能降低多少死亡率?，F(xiàn)場救治嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時給予β1受體阻斷劑靜注，可降低5%的死亡率。（CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.）NICU救治年齡55歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予β1受體阻斷劑的治療，死亡率從60%降致28%。（KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.）1052022/11/25β1受體阻斷劑LundConcept沒有回答β1受體阻斷β1受體阻斷劑β1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻∪说呢?fù)氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.β1受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預(yù)后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.1062022/11/25β1受體阻斷劑β1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻∪说呢?fù)氮平衡。β1受體阻斷劑對感染病人的代謝作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.septicinsult,current,hyperdynamic,decompensated1072022/11/25β1受體阻斷劑對感染病人的代謝作用β-blockersin咪唑安定：屬-氨基丁酸（GABA）受體激動劑“隆德概念”抗應(yīng)激治療（Antistresstherapy）的主要藥物也是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。1082022/11/25咪唑安定：482022/11/23對94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予phenytoin(苯妥英鈉)預(yù)防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出現(xiàn)6次以上抽搐的病人有20例。

(VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.)“隆德概念”的治療可以保護(hù)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐的二次打擊。(MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.)1092022/11/25對94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予phenyt中樞性的2激動劑可樂定降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。擴(kuò)張外周血管，而不擴(kuò)張腦血管。降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，控制腦水腫。治療嗎啡類藥物所導(dǎo)致的咳嗽，以及