治療藥物監(jiān)測與給藥方案

1醫(yī)學(xué)ppt治療藥物監(jiān)測與給藥方案1醫(yī)學(xué)ppt

治療藥物監(jiān)測

治療藥物監(jiān)測是以藥代動力學(xué)原理為指導(dǎo)，分析測定藥物在血液或其它體液中的濃度，用以評價療效或確立給藥方案，使給藥方案個體化。2醫(yī)學(xué)ppt

治療藥物監(jiān)測

治療藥概述

TDM:在藥代動力學(xué)原理的指導(dǎo)下，用現(xiàn)代的分析技術(shù)，測定血液中或其它體液中藥物濃度，用于藥物治療的指導(dǎo)與評價（therapeuticdrugmonitoring,TDM）。

CPM：對藥物治療的指導(dǎo)主要是指設(shè)計或調(diào)整給藥方案。因此，近年來國外又將其統(tǒng)稱為臨床藥代動力學(xué)監(jiān)測（clinicalpharmacokineticmonitoring,CPM）。3醫(yī)學(xué)ppt概述3醫(yī)學(xué)ppt傳統(tǒng)的治療方法:平均劑量給藥——不能使全體用藥者獲得滿意的療效。原因：①機體因素（如生理功能，疾病狀況不同）②藥物因素（如藥物劑型、給藥途徑及生物利用度的差異）。有些藥物醫(yī)生可以根據(jù)：①臨床表現(xiàn)--癥狀、體征的改善（如降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥），②生化指標(biāo)—血糖、血脂的變化（如降糖藥、降脂藥）來判斷藥物效應(yīng)，據(jù)此調(diào)整病人用藥方案。很多藥物缺乏衡量治療效應(yīng)的客觀指標(biāo)，對獲滿意療效的最適劑量不易用上述方法加以確定。例如抗癲癇藥苯妥英鈉、抗心律失常藥普魯卡因胺。

TDM的開展改變了按常規(guī)固定劑量用藥的傳統(tǒng)做法。血藥濃度監(jiān)測有助于實現(xiàn)劑量個體化，并可解釋藥物常量時無效或中毒的原因。

4醫(yī)學(xué)ppt傳統(tǒng)的治療方法:平均劑量給藥——不能使全體用藥者獲得滿第一節(jié)TDM的理論基礎(chǔ)

一、血藥濃度與藥理效應(yīng)

二、有效濃度范圍與目標(biāo)濃度策略

三、影響血藥濃度的因素5醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)TDM的理論基礎(chǔ)一、血藥濃度與藥理效應(yīng)5醫(yī)學(xué)一、血藥濃度與藥理效應(yīng)1、藥物與受體可逆結(jié)合，產(chǎn)生藥理作用。大多數(shù)藥物，藥理作用的強弱和持續(xù)時間，與藥物在受體部位的濃度成正比，而血液中藥物濃度間接的反映了藥物在受體部位的濃度。2

、研究表明，藥理作用與血藥濃度之間的相關(guān)性比藥理作用與劑量的相關(guān)性要好。6醫(yī)學(xué)ppt一、血藥濃度與藥理效應(yīng)1、藥物與受體可逆結(jié)合，產(chǎn)生藥理作用藥效與血濃之間的相關(guān)性

（1）相同血藥濃度對不同種屬的動物有極為相似的藥理效應(yīng)。如保泰松抗炎，其有效劑量在人和兔分別為10mg/kg和300mg/kg,但有效血濃都在10~20ug/mL之間。（2）劑量與血藥濃度之間相關(guān)性較差。如42例癲癇病人服用相同劑量（每天300mg）的苯妥英鈉時，在有效血濃范圍（10~20ug/ml）的僅11例，低于10ug/mL的有23例。（3)由于存在諸多可能影響血藥濃度的因素，導(dǎo)致劑量與血藥濃度之間相關(guān)性較差。7醫(yī)學(xué)ppt藥效與血濃之間的相關(guān)性（1）相同血藥濃度對不同種屬的動物有二、有效濃度范圍與目標(biāo)濃度策血濃與藥效密切相關(guān)：(1)苯妥英鈉：10ug/ml（無效）10~20ug/ml（抗癲癇、抗心率失常）20~30ug/ml（眼球震顫）30~40ug/ml（運動失調(diào)）〉40ug/ml（精神異常）(2)有效血濃范圍:指最低有效濃度（MEC）與最低毒副反應(yīng)濃度（MTC）之間的血藥濃度范圍，即個體化給藥的目標(biāo)值。(3)有效血濃范圍:是建立在大量臨床觀察基礎(chǔ)上的一個統(tǒng)計學(xué)結(jié)論，不是所有人和所有具體情況都適合。(4)近年提出的目標(biāo)濃度概念與有效濃度不同，它無絕對的上下限，也不是大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果，而是視具體情況而定。8醫(yī)學(xué)ppt二、有效濃度范圍與目標(biāo)濃度策血濃與藥效密切相關(guān)：8醫(yī)學(xué)ppt三、影響血藥濃度的因素

（一）藥物因素:藥物的不同制劑(藥物粒徑大小、多晶型藥物的不同晶型、藥物的鹽類、制劑的敷料、制備工藝不同）。（二）機體因素：生理因素：年齡對血藥濃度有較明顯的影響。病理因素：尤其肝、腎功能損害的影響。遺傳因素：影響藥物代謝的遺傳因素：①乙?；x②肝臟的羥基化代謝③細(xì)胞色素P450④葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏。環(huán)境因素：肝藥酶誘導(dǎo)劑和抑制劑（包括藥物、農(nóng)藥和食品添加劑），聯(lián)合用藥的藥動學(xué)相互作用等。

9醫(yī)學(xué)ppt三、影響血藥濃度的因素（一）藥物因素:藥物的不同制劑(藥物第二節(jié)TDM的臨床應(yīng)用

一、TDM在臨床治療中的作用二、哪些情況下需要進(jìn)行TDM

三、常用個體化給藥方法10醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)TDM的臨床應(yīng)用

一、TDM在臨床治療中一、TDM在臨床治療中的作用

1．判斷藥物治療的依從性病人是否按醫(yī)囑上的劑量方案用藥？2．生物利用度的差異：不同廠家或不同批號的藥品，因生物利用度差異而影響臨床療效。3．藥代動力學(xué)的差異：以生物轉(zhuǎn)化的差異最為重要。4．藥物相互作用的影響：藥酶的誘導(dǎo)或抑制，藥物與血漿蛋白的結(jié)合被另一藥置換，藥物從腎小管的主動分泌被另一藥抑制等等。

11醫(yī)學(xué)ppt一、TDM在臨床治療中的作用

1．判斷藥物治療的依從性病二、哪些情況下需要進(jìn)行TDM

1．治療血藥濃度范圍狹窄的藥物，如強心苷類、鋰鹽等。2．藥代動力學(xué)個體差異較大的藥物，如普萘洛爾（20倍）、普魯卡因胺（快慢乙?；┑?。3．藥物的中毒反應(yīng)與自身疾病狀態(tài)難以區(qū)別的藥物，如苯妥英鈉、普魯卡因胺等。

4．具有非線性藥代動力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、水楊酸、茶堿等。5．肝腎功能不全的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（利多卡因、茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時，胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時。12醫(yī)學(xué)ppt二、哪些情況下需要進(jìn)行TDM1．治療血藥濃度范圍狹窄的藥物6．合并用藥產(chǎn)生相互作用影響療效時。7．長期用藥的患者依從性差，不按醫(yī)囑用藥，病情需要時。8．各種原因引起的藥效變化，如長期用藥產(chǎn)生耐藥性；誘導(dǎo)或抑制肝藥酶活性而引起藥效降低或升高；以及原因不明的藥效變化。9．常規(guī)劑量下出現(xiàn)毒性反應(yīng)，診斷和處理藥物過量中毒，以及為醫(yī)療事故提供法律依據(jù)。10．當(dāng)患者血漿蛋白含量低時，需要測定血中游離藥物濃度，如苯妥英鈉。13醫(yī)學(xué)ppt6．合并用藥產(chǎn)生相互作用影響療效時。13醫(yī)學(xué)ppt

下列情況不必測定血濃：1．毒性低，不需要劑量個體化。2．有客觀、簡便的觀察藥物作用的指標(biāo)—一個良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度。

下列情況測定血濃不能說明問題：1．血藥濃度不能預(yù)測藥理作用強度時。2．作用于局部的藥物，但測定局麻藥血濃可了解藥物自局部消失和全身中毒情況。14醫(yī)學(xué)ppt下列情況不必測定血濃：14醫(yī)學(xué)ppt3

表3-1中列出了目前臨床上較多進(jìn)行監(jiān)測的藥物，表中藥物在確定是否監(jiān)測時，仍應(yīng)考慮是否有臨床意義。

作用類別強心苷類抗心律失常藥抗癲癇藥三環(huán)類抗抑郁癥藥抗狂躁藥抗哮喘藥氨基糖苷類抗生素其他抗生素抗腫瘤藥抗風(fēng)濕藥免疫抑制劑

藥物洋地黃毒苷，地高辛普魯卡因胺，利多卡因苯妥英鈉，苯巴比妥阿米替林，丙米嗪鋰鹽茶堿慶大霉素氯霉素甲氨蝶呤水楊酸環(huán)孢素15醫(yī)學(xué)ppt3

表3-1中列出了目前臨床上較多進(jìn)行監(jiān)測的藥物，表TDM的臨床指征

在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確的有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則：（1）病人是否使用了適合其病癥的最佳藥物？（2）藥效是否不易于判斷？若有則無需 TDM。（3）血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？例如氨基糖苷類治療下尿道感染時療效并不取決于血藥濃度，而是尿藥濃度。（4）藥物對于此類病癥的有效范圍是否很窄？（5）藥動學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其他干擾因素而不可預(yù)測？（6）療程長短是否能使病人在治療期間受益于TDM？血藥濃度測定的結(jié)果是否會顯著改變臨床決策并提供更多的信息？16醫(yī)學(xué)pptTDM的臨床指征

在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確的有關(guān)TDM臨床指TDM的實施一、劑量個體化步驟二、個體化給藥的調(diào)整方法1、重復(fù)一點法2、穩(wěn)態(tài)一點法17醫(yī)學(xué)pptTDM的實施一、劑量個體化步驟17醫(yī)學(xué)ppt劑量個體化步驟明確診斷選擇藥物及給藥途徑D’(藥物試驗劑量)確定給藥方案{

τ（給藥間隔時間）

給藥

觀察臨床療效測定血藥濃度（TDM)調(diào)整給藥方案（D,τ,DL）完善給藥方案

18醫(yī)學(xué)ppt劑量個體化步驟三、常用個體化給藥方法1.穩(wěn)態(tài)一點法：病人先按醫(yī)生預(yù)先估計的劑量服藥，并連續(xù)用藥使血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)時，測定一次血樣以調(diào)整劑量。2.重復(fù)一點法：通過血藥濃度測定，求出個體病人的K及Vd值，實施劑量個體化。因時程采血法不易為臨床所接受，故多采用Ritschel氏重復(fù)一點法。19醫(yī)學(xué)ppt三、常用個體化給藥方法1.穩(wěn)態(tài)一點法：病人先按醫(yī)生預(yù)穩(wěn)態(tài)一點法病人先按醫(yī)生預(yù)先估計的劑量服藥，并連續(xù)用藥使血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)時，測定一次血樣以調(diào)整劑量。該血樣可在峰時或谷時（即下次用藥前）取，以谷時血藥濃度較為穩(wěn)定。欲了解Css可在給藥后1·44×t1/2÷τ時取。如藥物血濃度與劑量呈線性關(guān)系，則可代入下式，即可求得所需的劑量。D1Css(min)1Css(max)1Css1——=—————=—————=——

D2Css(minx)2Css(max)2Css2D1為所求劑量，D2為預(yù)試劑量，血藥濃度下標(biāo)1者為預(yù)期血藥濃度，2為實測血藥濃度。

20醫(yī)學(xué)ppt穩(wěn)態(tài)一點法病人先按醫(yī)生預(yù)先估計的劑量服藥，并連續(xù)用藥使血藥濃穩(wěn)態(tài)一點法例：患者口服地高辛125μg，每12h一次，預(yù)期谷濃度為0.9g/L,實測濃度值為0.5μg/L，問：應(yīng)如何調(diào)整劑量（給藥間隔不變）？解：Css(min)10.9

D1

=D2

—————=125×——=225μgCss(min)20.5欲使地高辛谷濃度值在0.9μg/ml,該患者應(yīng)調(diào)整劑量為每次口服225μg（實際給250μg），每天二次。21醫(yī)學(xué)ppt穩(wěn)態(tài)一點法例：患者口服地高辛125μg，每12h一次，預(yù)期谷2.重復(fù)一點法

具體方法是：給予第一個試驗劑量后,在消除相的某一時間t1測得血藥濃度C1,并在第二個相同的試驗劑量后,經(jīng)相同的時間,在t2時測得C2，t2與t1之差為τ。建立以下方程：

ln[C1/C2-C1]K=——————τ

D′×ek

τVd=——————D′為試驗劑量

C22醫(yī)學(xué)ppt2.重復(fù)一點法具體方法是：給予第一個試驗劑量后,在消例:給病人靜注氨茶堿100mg,6h后再靜注100mg,兩次給藥后6h各取血一次，測得C1=2.5μg/ml,C2=4.0μg/ml,已知Css=12.5μg/ml,設(shè)計該病人用藥方案。解ln[C1/C2-C1]

ln[2.5/(4-2.5)]K=——————=——————=0.085h-1τ6D′×e-k

τ100×e-0.085×6

Vd=——————=————————=24L

C2.5t1/2=0.693/0.085=8.15h則τ=8hD=CssVdkτ=12.5×24×0.085×8=204mg≈200mg11DL=D×————=200×——————=405mg≈400mg1-e-k

τ1-e-0.085×8

23醫(yī)學(xué)ppt例:給病人靜注氨茶堿100mg,6h后再靜注100mg,兩次第三節(jié)

如何開展TDM工作

一、藥物濃度測定

二、關(guān)于正確數(shù)據(jù)的獲得

三、對測定結(jié)果的解釋

24醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)如何開展TDM工作一、藥物濃度測定24醫(yī)學(xué)p一、藥物濃度測定1．常用藥物濃度測定方法:高效液相色譜法、氣相色譜法、熒光偏振免疫法、放射免疫法等。2．藥物濃度測定的質(zhì)量控制:室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控。

①室內(nèi)質(zhì)量控制包括合格的儀器、優(yōu)良的試劑、可靠的測定方法、熟練的技術(shù)操作等。

②室間質(zhì)控即室間評價，考核各實驗室分析方法的可靠性及實驗結(jié)果的可信程度，其目的是使各實驗室測定結(jié)果具有可比性。25醫(yī)學(xué)ppt一、藥物濃度測定1．常用藥物濃度測定方法:高效液相色譜法、二、關(guān)于正確數(shù)據(jù)的獲得

1實驗室方面:①測定方法應(yīng)可靠，即方法的特異性、靈敏度、精密度、專屬性都要達(dá)到一定要求。②血濃測定時，病人不能服用干擾測定的其它藥物。

③要注意合并用藥時的藥物相互作用。

④如果藥物的代謝產(chǎn)物具有藥理活性，則要求同時測定原形藥和有效代謝物濃度。26醫(yī)學(xué)ppt二、關(guān)于正確數(shù)據(jù)的獲得1實驗室方面:26醫(yī)學(xué)ppt臨床方面:應(yīng)注意正確的采樣時間。

①連續(xù)多次給藥需達(dá)穩(wěn)態(tài)后取樣----即患者應(yīng)按固定的間隔時間連續(xù)服藥超過7個t1/2以上。②口服藥物一般要求在用藥后的消除相取樣，因可反映作用部位藥物濃度。③測定目的是為了評價療效，一般測谷濃度值。④懷疑藥物中毒，則還需測藥物峰濃度。最重要的是要結(jié)合臨床表現(xiàn)全面分析。因藥物血濃是藥效的間接指標(biāo)，最終要了解藥物的療效和毒性，應(yīng)將實驗室血濃監(jiān)測報告與臨床表現(xiàn)做出綜合性的全面分析，才能獲得正確結(jié)果。27醫(yī)學(xué)ppt臨床方面:應(yīng)注意正確的采樣時間。27醫(yī)學(xué)ppt三、對測定結(jié)果的解釋1.依從性：血藥濃度保持恒定（波動在15％以內(nèi)〕，表明病人在有規(guī)律的服藥。2.給藥途徑：如某些原因影響胃腸吸收時，可改用其它給藥途徑。3.劑型：主要影響生物利用度，緩釋劑型；速釋劑型。4.取樣時間：取樣時間是否達(dá)穩(wěn)態(tài)。5.患者生理和病理因素對藥物處置可能帶來的影響：定性估計，定量估算。28醫(yī)學(xué)ppt三、對測定結(jié)果的解釋1.依從性：血藥濃度保持恒定（波動在16.食物及合并用藥的影響①影響吸收。②影響藥物血漿蛋白結(jié)合率。③影響藥物消除：如藥酶抑制劑和誘導(dǎo)劑。

7.測定血濃數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性：測定方法的準(zhǔn)確性和精確性是正確實施TDM的基礎(chǔ)。

必須記住，最準(zhǔn)確的實驗室數(shù)據(jù)，最優(yōu)化的計算機程序，也不能代替醫(yī)生的思維。因此，在TDM的各個環(huán)節(jié)中，醫(yī)生應(yīng)始終處于主導(dǎo)地位，隨時聯(lián)系病人臨床實際，綜合分析監(jiān)測報告，做出調(diào)整用藥方案的決定。29醫(yī)學(xué)ppt6.食物及合并用藥的影響29醫(yī)學(xué)ppt六

常用的TDM方法

確定TDM的病人設(shè)立目標(biāo)效應(yīng)設(shè)立目標(biāo)濃度計算負(fù)荷劑量、維持量或試驗計量確定測定樣品采集樣本測濃度調(diào)整劑量（見第二節(jié)）1采血時間和方法確定采血時間需考慮的因素：（1）多劑量給藥時，在血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后采血，多在下一次給藥前采血。（2）設(shè)計給藥方案時，須按各方法的不同要求采血。（3）懷疑病人出現(xiàn)中毒反應(yīng)或急救時，可隨時采血。2

血藥濃度測定方法常用的有高效液相色譜法、氣相色譜法、熒光偏振免疫法、放射免疫法等等。30醫(yī)學(xué)ppt六常用的TDM方法30醫(yī)學(xué)ppt七

關(guān)于血藥濃度的解釋

下列收集的病人資料與血藥濃度有關(guān)：（1)年齡藥物在體內(nèi)的動力學(xué)性質(zhì)與年齡有關(guān)，一些重要參數(shù)(如Vd、t1/2)，甚至有效血濃范圍都表現(xiàn)出年齡相關(guān)性。

（2)體重、身高藥物劑量、Vd、清除率的計算均與二者有關(guān)。（3)合并用藥以便了解藥物相互作用引起的藥代動力學(xué)參數(shù)變異。（4）

劑量、服藥時間、采血時間（5）病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血漿蛋白含量等。31醫(yī)學(xué)ppt七關(guān)于血藥濃度的解釋下列收集的病人資料與血藥濃度有關(guān)：除收集資料外解釋血濃須考慮的因素：

（1）

血藥濃度范圍（2）

病人的依從性（3）

其他疾病的影響（4）

合并用藥的影響32醫(yī)學(xué)ppt除收集資料外解釋血濃須考慮的因素：

（1）

血藥濃度再見！33醫(yī)學(xué)ppt再見！33醫(yī)學(xué)ppt此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！治療藥物監(jiān)測與給藥方案

35醫(yī)學(xué)ppt治療藥物監(jiān)測與給藥方案1醫(yī)學(xué)ppt

治療藥物監(jiān)測

治療藥物監(jiān)測是以藥代動力學(xué)原理為指導(dǎo)，分析測定藥物在血液或其它體液中的濃度，用以評價療效或確立給藥方案，使給藥方案個體化。36醫(yī)學(xué)ppt

治療藥物監(jiān)測

治療藥概述

TDM:在藥代動力學(xué)原理的指導(dǎo)下，用現(xiàn)代的分析技術(shù)，測定血液中或其它體液中藥物濃度，用于藥物治療的指導(dǎo)與評價（therapeuticdrugmonitoring,TDM）。

CPM：對藥物治療的指導(dǎo)主要是指設(shè)計或調(diào)整給藥方案。因此，近年來國外又將其統(tǒng)稱為臨床藥代動力學(xué)監(jiān)測（clinicalpharmacokineticmonitoring,CPM）。37醫(yī)學(xué)ppt概述3醫(yī)學(xué)ppt傳統(tǒng)的治療方法:平均劑量給藥——不能使全體用藥者獲得滿意的療效。原因：①機體因素（如生理功能，疾病狀況不同）②藥物因素（如藥物劑型、給藥途徑及生物利用度的差異）。有些藥物醫(yī)生可以根據(jù)：①臨床表現(xiàn)--癥狀、體征的改善（如降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥），②生化指標(biāo)—血糖、血脂的變化（如降糖藥、降脂藥）來判斷藥物效應(yīng)，據(jù)此調(diào)整病人用藥方案。很多藥物缺乏衡量治療效應(yīng)的客觀指標(biāo)，對獲滿意療效的最適劑量不易用上述方法加以確定。例如抗癲癇藥苯妥英鈉、抗心律失常藥普魯卡因胺。

TDM的開展改變了按常規(guī)固定劑量用藥的傳統(tǒng)做法。血藥濃度監(jiān)測有助于實現(xiàn)劑量個體化，并可解釋藥物常量時無效或中毒的原因。

38醫(yī)學(xué)ppt傳統(tǒng)的治療方法:平均劑量給藥——不能使全體用藥者獲得滿第一節(jié)TDM的理論基礎(chǔ)

一、血藥濃度與藥理效應(yīng)

二、有效濃度范圍與目標(biāo)濃度策略

三、影響血藥濃度的因素39醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)TDM的理論基礎(chǔ)一、血藥濃度與藥理效應(yīng)5醫(yī)學(xué)一、血藥濃度與藥理效應(yīng)1、藥物與受體可逆結(jié)合，產(chǎn)生藥理作用。大多數(shù)藥物，藥理作用的強弱和持續(xù)時間，與藥物在受體部位的濃度成正比，而血液中藥物濃度間接的反映了藥物在受體部位的濃度。2

、研究表明，藥理作用與血藥濃度之間的相關(guān)性比藥理作用與劑量的相關(guān)性要好。40醫(yī)學(xué)ppt一、血藥濃度與藥理效應(yīng)1、藥物與受體可逆結(jié)合，產(chǎn)生藥理作用藥效與血濃之間的相關(guān)性

（1）相同血藥濃度對不同種屬的動物有極為相似的藥理效應(yīng)。如保泰松抗炎，其有效劑量在人和兔分別為10mg/kg和300mg/kg,但有效血濃都在10~20ug/mL之間。（2）劑量與血藥濃度之間相關(guān)性較差。如42例癲癇病人服用相同劑量（每天300mg）的苯妥英鈉時，在有效血濃范圍（10~20ug/ml）的僅11例，低于10ug/mL的有23例。（3)由于存在諸多可能影響血藥濃度的因素，導(dǎo)致劑量與血藥濃度之間相關(guān)性較差。41醫(yī)學(xué)ppt藥效與血濃之間的相關(guān)性（1）相同血藥濃度對不同種屬的動物有二、有效濃度范圍與目標(biāo)濃度策血濃與藥效密切相關(guān)：(1)苯妥英鈉：10ug/ml（無效）10~20ug/ml（抗癲癇、抗心率失常）20~30ug/ml（眼球震顫）30~40ug/ml（運動失調(diào)）〉40ug/ml（精神異常）(2)有效血濃范圍:指最低有效濃度（MEC）與最低毒副反應(yīng)濃度（MTC）之間的血藥濃度范圍，即個體化給藥的目標(biāo)值。(3)有效血濃范圍:是建立在大量臨床觀察基礎(chǔ)上的一個統(tǒng)計學(xué)結(jié)論，不是所有人和所有具體情況都適合。(4)近年提出的目標(biāo)濃度概念與有效濃度不同，它無絕對的上下限，也不是大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果，而是視具體情況而定。42醫(yī)學(xué)ppt二、有效濃度范圍與目標(biāo)濃度策血濃與藥效密切相關(guān)：8醫(yī)學(xué)ppt三、影響血藥濃度的因素

（一）藥物因素:藥物的不同制劑(藥物粒徑大小、多晶型藥物的不同晶型、藥物的鹽類、制劑的敷料、制備工藝不同）。（二）機體因素：生理因素：年齡對血藥濃度有較明顯的影響。病理因素：尤其肝、腎功能損害的影響。遺傳因素：影響藥物代謝的遺傳因素：①乙?；x②肝臟的羥基化代謝③細(xì)胞色素P450④葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏。環(huán)境因素：肝藥酶誘導(dǎo)劑和抑制劑（包括藥物、農(nóng)藥和食品添加劑），聯(lián)合用藥的藥動學(xué)相互作用等。

43醫(yī)學(xué)ppt三、影響血藥濃度的因素（一）藥物因素:藥物的不同制劑(藥物第二節(jié)TDM的臨床應(yīng)用

一、TDM在臨床治療中的作用二、哪些情況下需要進(jìn)行TDM

三、常用個體化給藥方法44醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)TDM的臨床應(yīng)用

一、TDM在臨床治療中一、TDM在臨床治療中的作用

1．判斷藥物治療的依從性病人是否按醫(yī)囑上的劑量方案用藥？2．生物利用度的差異：不同廠家或不同批號的藥品，因生物利用度差異而影響臨床療效。3．藥代動力學(xué)的差異：以生物轉(zhuǎn)化的差異最為重要。4．藥物相互作用的影響：藥酶的誘導(dǎo)或抑制，藥物與血漿蛋白的結(jié)合被另一藥置換，藥物從腎小管的主動分泌被另一藥抑制等等。

45醫(yī)學(xué)ppt一、TDM在臨床治療中的作用

1．判斷藥物治療的依從性病二、哪些情況下需要進(jìn)行TDM

1．治療血藥濃度范圍狹窄的藥物，如強心苷類、鋰鹽等。2．藥代動力學(xué)個體差異較大的藥物，如普萘洛爾（20倍）、普魯卡因胺（快慢乙?；┑取?．藥物的中毒反應(yīng)與自身疾病狀態(tài)難以區(qū)別的藥物，如苯妥英鈉、普魯卡因胺等。

4．具有非線性藥代動力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、水楊酸、茶堿等。5．肝腎功能不全的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（利多卡因、茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時，胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時。46醫(yī)學(xué)ppt二、哪些情況下需要進(jìn)行TDM1．治療血藥濃度范圍狹窄的藥物6．合并用藥產(chǎn)生相互作用影響療效時。7．長期用藥的患者依從性差，不按醫(yī)囑用藥，病情需要時。8．各種原因引起的藥效變化，如長期用藥產(chǎn)生耐藥性；誘導(dǎo)或抑制肝藥酶活性而引起藥效降低或升高；以及原因不明的藥效變化。9．常規(guī)劑量下出現(xiàn)毒性反應(yīng)，診斷和處理藥物過量中毒，以及為醫(yī)療事故提供法律依據(jù)。10．當(dāng)患者血漿蛋白含量低時，需要測定血中游離藥物濃度，如苯妥英鈉。47醫(yī)學(xué)ppt6．合并用藥產(chǎn)生相互作用影響療效時。13醫(yī)學(xué)ppt

下列情況不必測定血濃：1．毒性低，不需要劑量個體化。2．有客觀、簡便的觀察藥物作用的指標(biāo)—一個良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度。

下列情況測定血濃不能說明問題：1．血藥濃度不能預(yù)測藥理作用強度時。2．作用于局部的藥物，但測定局麻藥血濃可了解藥物自局部消失和全身中毒情況。48醫(yī)學(xué)ppt下列情況不必測定血濃：14醫(yī)學(xué)ppt3

表3-1中列出了目前臨床上較多進(jìn)行監(jiān)測的藥物，表中藥物在確定是否監(jiān)測時，仍應(yīng)考慮是否有臨床意義。

作用類別強心苷類抗心律失常藥抗癲癇藥三環(huán)類抗抑郁癥藥抗狂躁藥抗哮喘藥氨基糖苷類抗生素其他抗生素抗腫瘤藥抗風(fēng)濕藥免疫抑制劑

藥物洋地黃毒苷，地高辛普魯卡因胺，利多卡因苯妥英鈉，苯巴比妥阿米替林，丙米嗪鋰鹽茶堿慶大霉素氯霉素甲氨蝶呤水楊酸環(huán)孢素49醫(yī)學(xué)ppt3

表3-1中列出了目前臨床上較多進(jìn)行監(jiān)測的藥物，表TDM的臨床指征

在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確的有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則：（1）病人是否使用了適合其病癥的最佳藥物？（2）藥效是否不易于判斷？若有則無需 TDM。（3）血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？例如氨基糖苷類治療下尿道感染時療效并不取決于血藥濃度，而是尿藥濃度。（4）藥物對于此類病癥的有效范圍是否很窄？（5）藥動學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其他干擾因素而不可預(yù)測？（6）療程長短是否能使病人在治療期間受益于TDM？血藥濃度測定的結(jié)果是否會顯著改變臨床決策并提供更多的信息？50醫(yī)學(xué)pptTDM的臨床指征

在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確的有關(guān)TDM臨床指TDM的實施一、劑量個體化步驟二、個體化給藥的調(diào)整方法1、重復(fù)一點法2、穩(wěn)態(tài)一點法51醫(yī)學(xué)pptTDM的實施一、劑量個體化步驟17醫(yī)學(xué)ppt劑量個體化步驟明確診斷選擇藥物及給藥途徑D’(藥物試驗劑量)確定給藥方案{

τ（給藥間隔時間）

給藥

觀察臨床療效測定血藥濃度（TDM)調(diào)整給藥方案（D,τ,DL）完善給藥方案

52醫(yī)學(xué)ppt劑量個體化步驟三、常用個體化給藥方法1.穩(wěn)態(tài)一點法：病人先按醫(yī)生預(yù)先估計的劑量服藥，并連續(xù)用藥使血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)時，測定一次血樣以調(diào)整劑量。2.重復(fù)一點法：通過血藥濃度測定，求出個體病人的K及Vd值，實施劑量個體化。因時程采血法不易為臨床所接受，故多采用Ritschel氏重復(fù)一點法。53醫(yī)學(xué)ppt三、常用個體化給藥方法1.穩(wěn)態(tài)一點法：病人先按醫(yī)生預(yù)穩(wěn)態(tài)一點法病人先按醫(yī)生預(yù)先估計的劑量服藥，并連續(xù)用藥使血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)時，測定一次血樣以調(diào)整劑量。該血樣可在峰時或谷時（即下次用藥前）取，以谷時血藥濃度較為穩(wěn)定。欲了解Css可在給藥后1·44×t1/2÷τ時取。如藥物血濃度與劑量呈線性關(guān)系，則可代入下式，即可求得所需的劑量。D1Css(min)1Css(max)1Css1——=—————=—————=——

D2Css(minx)2Css(max)2Css2D1為所求劑量，D2為預(yù)試劑量，血藥濃度下標(biāo)1者為預(yù)期血藥濃度，2為實測血藥濃度。

54醫(yī)學(xué)ppt穩(wěn)態(tài)一點法病人先按醫(yī)生預(yù)先估計的劑量服藥，并連續(xù)用藥使血藥濃穩(wěn)態(tài)一點法例：患者口服地高辛125μg，每12h一次，預(yù)期谷濃度為0.9g/L,實測濃度值為0.5μg/L，問：應(yīng)如何調(diào)整劑量（給藥間隔不變）？解：Css(min)10.9

D1

=D2

—————=125×——=225μgCss(min)20.5欲使地高辛谷濃度值在0.9μg/ml,該患者應(yīng)調(diào)整劑量為每次口服225μg（實際給250μg），每天二次。55醫(yī)學(xué)ppt穩(wěn)態(tài)一點法例：患者口服地高辛125μg，每12h一次，預(yù)期谷2.重復(fù)一點法

具體方法是：給予第一個試驗劑量后,在消除相的某一時間t1測得血藥濃度C1,并在第二個相同的試驗劑量后,經(jīng)相同的時間,在t2時測得C2，t2與t1之差為τ。建立以下方程：

ln[C1/C2-C1]K=——————τ

D′×ek

τVd=——————D′為試驗劑量

C56醫(yī)學(xué)ppt2.重復(fù)一點法具體方法是：給予第一個試驗劑量后,在消例:給病人靜注氨茶堿100mg,6h后再靜注100mg,兩次給藥后6h各取血一次，測得C1=2.5μg/ml,C2=4.0μg/ml,已知Css=12.5μg/ml,設(shè)計該病人用藥方案。解ln[C1/C2-C1]

ln[2.5/(4-2.5)]K=——————=——————=0.085h-1τ6D′×e-k

τ100×e-0.085×6

Vd=——————=————————=24L

C2.5t1/2=0.693/0.085=8.15h則τ=8hD=CssVdkτ=12.5×24×0.085×8=204mg≈200mg11DL=D×————=200×——————=405mg≈400mg1-e-k

τ1-e-0.085×8

57醫(yī)學(xué)ppt例:給病人靜注氨茶堿100mg,6h后再靜注100mg,兩次第三節(jié)

如何開展TDM工作

一、藥物濃度測定

二、關(guān)于正確數(shù)據(jù)的獲得

三、對測定結(jié)果的解釋

58醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)如何開展TDM工作一、藥物濃度測定24醫(yī)學(xué)p一、藥物濃度測定1．常用藥物濃度測定方法:高效液相色譜法、氣相色譜法、熒光偏振免疫法、放射免疫法等。2．藥物濃度測定的質(zhì)量控制:室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控。

①室內(nèi)質(zhì)量控制包括合格的儀器、優(yōu)良的試劑、可靠的測定方法、熟練的技術(shù)操作等。

②室間質(zhì)控即室間評價，考核各實驗室分析方法的可靠性及實驗結(jié)果的可信程度，其目的是使各實驗室測定結(jié)果具有可比性。59醫(yī)學(xué)ppt一、藥物濃度測定1．常用藥物濃度測定方