主講人：張民雄指導(dǎo)老師：鄧萍萍喉癌病人術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策1喉癌的概述1喉癌的分型、分期及臨床表現(xiàn)2喉癌的治療3喉癌術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策對(duì)策4目錄喉癌的概述是來(lái)源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤，最常見(jiàn)的喉癌為喉鱗狀細(xì)胞癌。多見(jiàn)于中老年男性。本癌的發(fā)生與吸煙、酗酒、長(zhǎng)期吸入有害物質(zhì)、乳頭狀瘤病毒感染及性激素等因素有關(guān)。0期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期ⅣA期TisN0M0

T1N0M0

T2N0M0

T3N0M0,T1、T2、T3/N1M0

T4aN0M0,T4aN1M0,T1、T2、T3、T4aN2M0

ⅣB期T4b

任何NM0

，任何TN3M0

Ⅳc期任何T任何NM1

2002年AJCC喉癌TNM分期喉癌的臨床分期：右側(cè)杓會(huì)厭皺襞癌會(huì)厭根部浸潤(rùn)性癌聲帶癌喉癌的臨床表現(xiàn)因腫瘤侵犯的部位、類(lèi)型、大小以及病程長(zhǎng)短不同而臨床表現(xiàn)各異。常見(jiàn)癥狀如下：

1.聲音嘶啞因腫瘤累及聲帶或因感染而使聲帶水腫，都可引起聲啞或間歇聲啞。

2.咽喉部感覺(jué)異常，有異物感、緊迫感或吞咽不適，為聲門(mén)上癌的首發(fā)癥狀。

3.咳嗽由分泌物刺激所致，咳嗽時(shí)痰中帶血，間斷膿血臭痰，或刺激性干咳等。

喉癌的治療部分喉切除術(shù)（CO2激光

、垂直半喉切除術(shù)）全喉切除術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（左、右、雙側(cè)）喉全切除術(shù)功能重建主要以手術(shù)治療為主，放化療為輔

常見(jiàn)原因：①本病多發(fā)于老年人，可能存在不同程度的肺功能障礙，且機(jī)體抵抗力下降，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷細(xì)菌侵襲的耐受性差；

②呼吸路徑發(fā)生改變，患者術(shù)后經(jīng)氣管套管呼吸失去了鼻腔過(guò)濾濕潤(rùn)系統(tǒng)和氣管的黏液、纖毛傳遞系統(tǒng)所構(gòu)成的屏障保護(hù)作用；

③患者因術(shù)區(qū)疼痛不敢用力咳嗽，咳嗽反射能力下降，必須靠吸痰清理呼吸道分泌物，由于疼痛不接受深部吸引，致使分泌物殘留，吸痰不及時(shí)、不徹底或無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格等；④治療過(guò)程中廣譜抗生素的使用不當(dāng)造成菌群失調(diào)、耐藥菌株產(chǎn)生等，致使肺內(nèi)多種細(xì)菌交叉感染或厭氧菌的感染。

1.肺部感染是喉癌患者早期常見(jiàn)的并發(fā)癥。常見(jiàn)原因：①手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)醫(yī)生切開(kāi)氣管或插入氣管套管時(shí)，患者咳嗽、屏氣、掙扎，易導(dǎo)致皮下氣腫形成。②氣管切開(kāi)較大，而皮膚切口相對(duì)較小。2.皮下氣腫護(hù)理對(duì)策：為防止皮下氣腫的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其在手術(shù)中能夠盡量配合醫(yī)生，減少皮下氣腫的發(fā)生。術(shù)后密切觀察皮下氣腫的范圍、程度及發(fā)展情況，做好心理護(hù)理，告知患者皮下氣腫一般可在3d內(nèi)自行吸收，消除患者的緊張情緒。若情況嚴(yán)重的話，可以適當(dāng)拆除部分縫線或行皮下穿刺排氣，以緩解病情。護(hù)理對(duì)策：咽瘺的形成一般在術(shù)后8～10d，為防止咽瘺的形成，術(shù)后10d內(nèi)應(yīng)給予鼻飼，不應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食。告知患者如有分泌物要及時(shí)吐出，不能咽下。注意觀察體溫變化，如發(fā)現(xiàn)患者氣管套管周?chē)つw紅腫、波動(dòng)感，或有膿液溢出，要及時(shí)通知醫(yī)生；

對(duì)已形成咽瘺的患者，應(yīng)禁食，改為腸外營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)組織愈合。做好口腔護(hù)理，及時(shí)吸出口腔、咽腔、瘺口周?chē)匿罅粑?，保持頸部敷料清潔、干燥。加壓包扎，注意周?chē)\(yùn)情況，避免吻合口過(guò)早牽拉。遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，給予高熱量、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)液，促進(jìn)瘺口的愈合。常見(jiàn)原因：①術(shù)中止血不徹底、縫扎線滑脫。

②氣管套管大小不合適，損傷血管或摩擦氣管壁。

③患者劇烈咳嗽，活動(dòng)時(shí)過(guò)度伸展或轉(zhuǎn)動(dòng)頸部。4.術(shù)后出血護(hù)理對(duì)策：患者全身麻醉清醒后取半臥位，以利傷口引流。密切觀察引流液的性狀、顏色和量，防止引流管扭曲、受壓，保持頸部負(fù)壓引流通暢。囑患者避免劇烈咳嗽，不可左右晃動(dòng)頸部或過(guò)度伸展上肢，以免牽拉傷口而引起出血。如發(fā)現(xiàn)患者切口滲血或引流不暢時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，如加壓包扎，應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜴?zhèn)靜劑等。同時(shí)應(yīng)保持大便通暢，避免用力導(dǎo)致再次出血。5.誤咽、嗆咳即喉全部或部分切除術(shù)后，食物、唾液進(jìn)入氣管而引起的一種反射性咳嗽，容易引起吸入性肺炎。常見(jiàn)原因：①喉切除后，喉腔組織缺損，喉的括約肌保護(hù)作用完全或部分喪失。②喉切除時(shí)喉上神經(jīng)離斷或舌下神經(jīng)被切斷，致使吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)。③喉腔損傷導(dǎo)致局部水腫，造成食物分流下行紊亂。護(hù)理對(duì)策：術(shù)后患者由于生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，往往害怕進(jìn)食。首先，護(hù)士要做好患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)其要有勇氣面對(duì)疾病、戰(zhàn)勝疾病，使患者對(duì)吞咽動(dòng)作不恐懼、不排斥。其次，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食?；颊唛_(kāi)始時(shí)易進(jìn)食一些粘糊狀的食物，這樣的食物經(jīng)過(guò)咀嚼可形成比較粘稠的團(tuán)狀物，不容易誤入氣管；同時(shí)使患者找出最適合自己進(jìn)食的體位，這樣可減少嗆咳的發(fā)生。如果患者誤咽嚴(yán)重，也可使用氣囊充氣法（即進(jìn)食前將氣囊充氣6～8ml，待進(jìn)食完畢后放掉余氣，經(jīng)反復(fù)練習(xí)，直至打氣量逐漸減少到1～2ml），以后即可順利經(jīng)口進(jìn)食。聲門(mén)上水平半喉切除后，患者多需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練才能正常進(jìn)食而不發(fā)生誤吸。

訓(xùn)練方法是：住患者取半臥位，深吸氣后屏住，然后進(jìn)一小口食物，吞咽三次，最后做咳嗽清喉動(dòng)作，將停留在聲門(mén)處食物咳出。按此程序反復(fù)訓(xùn)練，直至進(jìn)食時(shí)不發(fā)生誤吸。吞咽訓(xùn)練脫管護(hù)理對(duì)策：1.護(hù)士應(yīng)密切觀察氣管套管的位置以及松緊度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)系帶過(guò)松，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，以容納一手指為宜。2.患者術(shù)后當(dāng)天切忌過(guò)多變換體位，以免氣管套管角度變動(dòng)太大引起脫管。如需更換體位時(shí)，應(yīng)采取軸式翻身，使頭、頸、肩部保持在同一直線上。3.如發(fā)現(xiàn)氣管套管脫出，應(yīng)立即用無(wú)菌彎止血鉗撐開(kāi)氣管切開(kāi)處，保持呼吸道通暢，通知醫(yī)生緊急處理。窒息護(hù)理對(duì)策：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)，密切觀察生命體征，尤其是呼吸的變化。臨床上最簡(jiǎn)單的方法是置一小片棉絮于氣管套管上方，當(dāng)患者呼氣時(shí)觀察棉絮的擺動(dòng)，根據(jù)擺動(dòng)幅度來(lái)判定呼吸情況。保持室內(nèi)溫暖濕潤(rùn)，溫度20～22℃，濕度60%～70%。套管口覆蓋兩層無(wú)菌濕紗布，一是起到濕潤(rùn)和濾過(guò)空氣的作用，二是可以防止異物和和灰塵落入套管內(nèi)。術(shù)后1周內(nèi)每天清洗、消毒內(nèi)套管2