目錄TOC\o"2-9"\h\z\t"標題1,1,標題3,3"精神障礙的癥狀學理論課教案統(tǒng)的研究，逐步明確了癔癥的性質(zhì)和病因。H.Bernhcim認為癔癥完全是心因性的，是人工培養(yǎng)的疾??；Babinski從中成功地分離出了某些器質(zhì)性疾??；Janet認為癔癥主要是人格分離所致；弗洛伊德認為主要是因為其幼年時代的性本能被壓抑，這種壓抑被轉(zhuǎn)換（conversion）為軀體癥狀。弗洛伊德由此創(chuàng)立了著名的精神分析學說。癔癥的患病率報告不一。根據(jù)國內(nèi)7個地區(qū)流行病學調(diào)查(1993)，其患病率為1.34‰。國外有關(guān)統(tǒng)計資料顯示，居民中患病率女性為3‰～6‰，男性罕見。近年來流行病學資料顯示，發(fā)病率有下降的趨勢，原因不明。多數(shù)學者認為文化落后地區(qū)發(fā)病率較高。病因與發(fā)病機制1、病因（1）精神因素與神經(jīng)癥相比，癔癥的發(fā)病與精神因素的關(guān)系更為密切。常見的精神因素有家庭關(guān)系不和、戀愛婚姻受挫、工作不順利、人際關(guān)系緊張等，患者往往感到委屈、氣憤、羞愧、窘迫、恐懼、悲傷等，從而導致本病發(fā)生。（2）遺傳因素國外一項大樣本的家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癔癥先證者親屬男性患病率為2.4％，女性為6.4％，高于普通人群的患病率，提示癔癥與遺傳有關(guān)。（3）性格因素癔癥性格表現(xiàn)為情感豐富，有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。通常認為，具有癔癥性格的人易患癔癥，但大多數(shù)癔癥患者卻并無癔癥性格基礎(chǔ)。（4）其他因素腦器質(zhì)性損害有促發(fā)癔癥的傾向。多發(fā)性硬化、顳葉病變、散發(fā)性腦炎、腦外傷等均可出現(xiàn)癔癥樣發(fā)作。社會文明因素對癔癥的影響較明顯，主要表現(xiàn)在癔癥的發(fā)病形式，臨床癥狀等方面，有人認為也影響其發(fā)病率。隨著社會文明程度的提高，癔癥的表現(xiàn)有變得較為安靜、含蓄的趨勢，如表現(xiàn)為軀體化的形式。2、發(fā)病機制關(guān)于癔癥的發(fā)病機制，較有影響的觀點大致可歸納為兩種。（1）原始應激現(xiàn)象認為癔癥是一種原始的應激行為，即類似于動物遇險時所表現(xiàn)的各種本能反應，包括①興奮性反應，如狂奔、亂叫、情感爆發(fā)等精神運動性興奮狀態(tài)；②抑制性反應，如昏睡、木僵、癱瘓、聾、啞、盲等；③退化反應，如幼稚行為、童樣癡呆等。（2）有目的的反應臨床發(fā)現(xiàn)癔癥常常發(fā)端于困境之中和危難之時，而且癔癥的發(fā)作往往能導致脫離這種環(huán)境或免除某些義務，因此有人稱癔癥為：“潛意識的詐病”。三、臨床表現(xiàn)多數(shù)在精神因素的促發(fā)下急性起病，并迅速發(fā)展到嚴重階段，臨床表現(xiàn)復雜多樣，歸納起來可分為癔癥性精神障礙、癔癥性身體障礙和癔癥的特殊表現(xiàn)形式。癥性精神障礙又稱分離性障礙。是癔癥較常見的表現(xiàn)形式，包括意識障礙、情感暴發(fā)、癔癥性癡呆、癔癥性遺忘、癔癥性精神病等。（1）意識障礙癔癥患者的意識障礙包括對周圍環(huán)境的意識障礙和自我意識障礙。對周圍環(huán)境的意識障礙又稱意識改變狀態(tài)，主要指意識范圍的狹窄，以朦朧狀態(tài)或昏睡較多見。嚴重者可出現(xiàn)癔癥性木僵，也有的患者表現(xiàn)為癔癥性神游；自我意識障礙又稱癔癥性身份障礙，包括交替人格、雙重人格、多重人格等，也較常見。(2)情感暴發(fā)是癔癥發(fā)作的常見表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為在精神刺激之后突然發(fā)作，時哭時笑，捶胸頓足，吵鬧不安。有的自傷、傷人、毀物，有明顯的發(fā)泄情緒的特征。在人多時，可表現(xiàn)得更明顯，內(nèi)容更豐富。歷時數(shù)十分鐘，可自行緩解，多伴有選擇性遺忘。（3）癔癥性癡呆為假性癡呆的一種。表現(xiàn)為對簡單的問題，給予簡單而近似回答者，稱Ganser綜合征；表現(xiàn)為明顯的幼稚行為時稱童樣癡呆。癔癥性遺忘又稱階段性遺忘或選擇性遺忘，其遺忘往往能達到回避的目的。表現(xiàn)為遺忘了某階段的經(jīng)歷或某一性質(zhì)的事件，而那一段事情往往與精神創(chuàng)傷有關(guān)。癔癥性精神病為癔癥性精神障礙最嚴重的表現(xiàn)形式。通常在有意識朦朧或漫游癥的背景下出現(xiàn)行為紊亂、思維聯(lián)想障礙或片斷的幻覺妄想，以及人格解體癥狀，發(fā)作時間較上述各種類型長，但一般不超過3周，緩解后無遺留癥狀。癔癥性軀體障礙又稱轉(zhuǎn)換性障礙，是癔癥發(fā)作的又一大表現(xiàn)類型。包括運動障礙、感覺障礙等。（1）運動障礙較常見的為痙攣發(fā)作、局部肌肉抽動或陣攣、肢體癱瘓、行走不能等。其中痙攣發(fā)作與癲癇大發(fā)作十分相似，但無口舌咬傷、跌傷及大、小便失禁等，局部肌肉抽動和肌陣攣與癲癇局部發(fā)作或舞蹈癥十分相似，兩者區(qū)別主要靠腦電圖等檢查。癔癥性肢體癱瘓可表現(xiàn)為單癱、截癱或偏癱，伴有肌張力增強或弛緩。無神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征。但病程持久者可有廢用性肌萎縮。部分患者可出現(xiàn)言語運動障礙，表現(xiàn)為失語或緘默狀態(tài)。(2)感覺障礙包括感覺過敏、感覺減退和內(nèi)感性不適等。大部分患者有咽部異物感或梗阻感，檢查咽部無異常，稱為癔癥球。此外，還可見有視覺障礙、聽覺障礙、心因性疼痛等。３、癔癥的特殊表現(xiàn)形式流行性癔癥或稱癔癥的集體發(fā)作是癔癥的特殊形式。多發(fā)生在共同生活、經(jīng)歷和觀念基本相似的人群中，起初為一人發(fā)病，周圍目睹者受到感應，在暗示和自我暗示下相繼出現(xiàn)類似癥狀，短時內(nèi)暴發(fā)流行。這種發(fā)作一般歷時短暫，女性較多見。癔癥的病程有發(fā)作性和持續(xù)性兩種，以發(fā)作性最為常見，大部分患者可在1年內(nèi)完全緩解，個別可持續(xù)多年。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷與診斷標準對癔癥診斷時應十分慎重，因它可模擬許多疾病的癥狀，故必須在充分了解癔癥的病因、癥狀特點、病情經(jīng)過的基礎(chǔ)上，經(jīng)詳盡的體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查及必要的特殊檢查后，全面分析，后才能做出診斷。1、起病有明顯的應激事件作為誘因；2、癥狀表現(xiàn)多種多樣，包括癔癥性遺忘、癔癥性漫游、癔癥性多重人格、癔癥性精神病、癔癥性運動和感覺障礙等；3、沒有可解釋上述癥狀的軀體疾??；4、發(fā)作性病程；5、排除其他精神障礙。（二）鑒別診斷癔癥幾乎可以“模擬”任何疾病，多種軀體的、腦器質(zhì)性疾病又可伴發(fā)癔癥癥狀，有時兩者并列存在，極易誤診，有時會造成極為不良的后果，因此癔癥的鑒別診斷十分重要。1、癲癇大發(fā)作癔癥性的痙攣發(fā)作，應與癲癇大發(fā)作相鑒別，見表。表癲癇大發(fā)作與癔癥的鑒別癔癥性痙攣發(fā)作癲癇大發(fā)作誘因多在精神刺激之后常無明顯誘因地點多在人多之處不分場合臨床表現(xiàn)翻滾、四肢亂舞、表情痛苦癥狀刻板，有強直、痙攣和恢復三個階段，伴呼吸停止、口舌咬傷、二便失禁體征無意識喪失，瞳孔多散大，對光反應消失，可有病理征發(fā)作時間較長，數(shù)分到數(shù)小時短暫，不超過數(shù)分（除癲癇持續(xù)狀態(tài)）腦電圖正?？梢姲d癇波睡眠中發(fā)作無有其他暗示治療有效無效２、心因性精神障礙臨床上，首次發(fā)病的癔癥性精神障礙與心因性精神障礙相混淆。心因性精神障礙癥狀的發(fā)生、發(fā)展與精神刺激因素的關(guān)系更為密切，不具有癔癥性格特點，無癔癥患者那樣的情感色彩，無表演和夸大特點，缺乏暗示性，無反復發(fā)作史，發(fā)作病程持續(xù)較長。３、詐病癔癥的某些癥狀，由于患者的夸張或表演色彩，給人以一種偽裝的感覺。但詐病者常有明確的目的，表現(xiàn)的癥狀受意志的控制，因人、因時、因地而異，在露面的公開場所常嬌柔做作，無一定的疾病過程與規(guī)律。五、治療1、心理治療是心理治療治療癔癥的基本措施，主要治療方法如下：暗示療法為治療癔癥的經(jīng)典方法，對消除癔癥性身體障礙效果好，特別適用于急性起病的患者。在覺醒狀態(tài)下，通過語言暗示，或配合適當理療、針刺或按摩，即可獲得良好的治療效果。對病程長，誘因不太明確的患者，往往需要借助藥物或語言催眠療法，消除心理阻力，才能取得較好效果。催眠療法在催眠狀態(tài)下，可使被遺忘的創(chuàng)傷性體驗重視，受壓抑的情緒獲得釋放，從而達到消除癥狀的目的。適合于治療癔癥的遺忘癥、多重人格、緘默癥、木僵狀態(tài)、以及情緒受到傷害或壓抑的患者。行為療法主要采取循序漸進，逐步強化的方法對患者進行訓練，適用于肢體或言語有功能障礙的慢性病例。其他心理治療可采用解釋性心理治療，主要目的在于引導患者正確評價精神刺激因素，充分了解疾病的性質(zhì)，幫助其克服個性缺陷，加強自我鍛煉，促進心身健康。２、藥物治療癔癥性精神病可小劑量使用抗精神病藥物，如奮乃靜、氟哌啶醇等；伴失眠者，可給服安眠藥如阿普唑侖或氯硝安定等。３、物理治療針刺或電興奮治療對癔癥性癱瘓、耳聾、失明、失音或肢體抽動等功能障礙，都有良好效果，可以選用?！镜湫筒±磕撑?，36歲，市民，小學文化，裁縫。患者平素爭強好勝，能說會道，熱心助人，其夫性格平和，凡事多謙讓于患者。10年前與其丈夫吵架后出現(xiàn)哭笑無常,亂唱,說神道鬼，稱自己是王母娘娘，并以神仙的口氣說話，有時喃喃自語，有時手舞足蹈，罵人毀物，經(jīng)巫醫(yī)治療后緩解。后又有多次發(fā)作，均于生氣或受驚嚇后起病，表現(xiàn)基本同前，緩解期表現(xiàn)如常人。2天前因勸架與鄰居發(fā)生沖突后病情又反復，表現(xiàn)亂語亂唱，哭笑無常，說神道鬼，稱自己是菩薩下凡，能識別真假壞人，能與其他神仙講話，漫罵鄰居，稱自己“好心變成了驢肝肺”徹夜不眠，不聽家人勸助。入院檢查發(fā)現(xiàn)患者情緒激動，以哭唱代替言語，稱自己是菩薩身份，能解決“冤假錯案”，能“分辨好人壞人”，能聽到如來指令；否認與鄰居爭吵之事，但稱菩薩認為那家鄰居不是好人，行為幼稚、做作，具表演色彩。診斷：癔癥性精神障礙（癔癥性附體障礙）。參考文獻1、張亞林主編神經(jīng)癥的理論與實踐北京：人民衛(wèi)生出版社2002.52、郝偉主編精神病學北京：人民衛(wèi)生出版社2001.9月第4版3、賈福軍，胡憲章主編精神醫(yī)學與神經(jīng)病學鄭州：河南醫(yī)科大學出版社2000.74、沈漁村主編精神病學北京：人民衛(wèi)生出版社第四版2002.65、王祖承主編精神病學北京：人民衛(wèi)生出版社2002.2與精神衛(wèi)生相關(guān)的問題理論課教案題目與精神衛(wèi)生相關(guān)的問題二、對象02級臨床醫(yī)學專業(yè)本科三、課時目標與課時分配1、自殺（30分鐘）2、人類文化與精神衛(wèi)生（30分鐘）3、睡眠障礙（35分鐘）4、性心理障礙（25分鐘）四、授課重點睡眠障礙、人類文化與精神衛(wèi)生五、難點性心理障礙六、授課形式大班理論七、授課方法與課前準備理論講授、病例示教八、參考書王祖承主編.精神病學北京：人民衛(wèi)生出版社.2002.22、沈漁村主編.精神病學（第四版）北京：人民衛(wèi)生出版社.2002.11九、思考題自殺的生物學機制有哪些？睡眠障礙的處理原則是什么？新鄉(xiāng)醫(yī)學院精神病學教研室與精神衛(wèi)生相關(guān)的問題第一節(jié)自殺一、概述全世界普通人群自殺死亡率約為10-20／10萬。在不同的國家死亡率有所不同，各地報道約在10／10萬至40／10萬之間，而自殺未遂者至少要高于自殺死亡者15倍。1、自殺的概念不列顛百科全書簡單地將自殺定義為“有意或者故意傷害自己生命的行動”這個定義強調(diào)了個體致死的動機。直接自我毀滅行為(direct-destructivebehavior)即狹義的自殺，間接自我毀滅行為(indirectself-destructivebehavior)包括大量吸煙、酗酒、吸毒、性淫亂、賭博、貪食、過胖、高危體育活動等一切有害于健康毀滅行為，有時稱之為“慢性自殺”。２、自殺的分類：為了統(tǒng)計方便，通常根據(jù)自殺的結(jié)果，簡單地將自殺分為兩類，即自殺死亡(committedsuicide)和自殺未遂(attemptedsuicide)近年來有些學者用類自殺(parasuicide)、蓄意自傷(deliberateselfharm)或自殺姿勢(suicidegesture)等術(shù)語來描述死亡愿望并不強烈，只是想傷害自己的情況。美國國立精神衛(wèi)生研究所自殺預防研究中心將自殺行為分為：自殺意念，有尋死的愿望，但沒有采取任何實際行動；自殺未遂，有意毀滅自體的行為但并未導致死亡；自殺死亡，采取有意的自我毀滅行為，并導致了死亡。二、自殺的生物、心理、社會因素研究1、自殺的生物學因素宏觀現(xiàn)象：動物（例如鯨魚）的群體自殺行為自殺的家族聚集性抑郁癥患者的自殺傾向多數(shù)自殺者被發(fā)現(xiàn)有精神障礙微觀發(fā)現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT功能低下可能是自殺的生物學標志（自殺者腦脊液(CSF)中5-HIAA濃度明顯下降，人們已經(jīng)開始用SSRI來治療有自殺傾向的人，其目的在于提高突觸間隙5-HT的濃度；也有研究發(fā)現(xiàn)自殺者大腦前額葉皮質(zhì)5-HT活動降低；關(guān)于5-HT受體變化的研究也支持5-HT功能低下假說）DA與自殺也有一定關(guān)系，對抑郁癥伴有自殺傾向的研究發(fā)現(xiàn)CSF和尿中DA的代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)減少，提示自殺行為與DA功能低下有關(guān)。在分子遺傳學水平上，有關(guān)色氨酸羥化酶(TPH)的研究報道最多。TPH是5-HT的生物合成酶，其基因位于11號染色體短臂上，兩個等位基因分別為L和U。一些研究結(jié)果提示L等位基因與自殺的危險性有關(guān)。２、自殺的心理學因素自殺者常有下列心理特征：對社會，特別是對周圍人群抱有深刻的敵意，往往從陰暗面看問題；缺乏決斷力，猶豫不決，沒有主見；從思想上、感情上把自己與社會隔離開來，社會交往少；④認識范圍狹窄，采取非此即彼和以偏概全的思維方式，看不到解決問題的多種途徑，在挫折和困難面前不能對自己和周圍環(huán)境作出客觀的評價；行為具有沖動性；⑥情緒不成熟，神經(jīng)質(zhì)。心理學家用學習理論解釋了一些青少年的模仿自殺行為。３、自殺的社會文化因素一些研究顯示，社會不穩(wěn)定、政治危機、失業(yè)、貧困、社會關(guān)系惡化等都可以成為自殺的誘因。三、自殺的干預與預防1、撒瑪瑞斯組織，其目的主要是為存在心理危機的人提供心理援助或心理干預。2、包括書信、等。自殺的預防與控制包括三個階段，即預防對策、干預對策和事后對策。預防對策屬于一級預防，包括改變環(huán)境和控制病因，降低自殺率。對自殺意念形成后防止危機的形成。干預對策屬于二級預防，包括早期發(fā)現(xiàn)給予疏導，對危機形成之后，幫助者介入危機，防止自殺行動的發(fā)生，對自殺姿態(tài)和自殺意圖給予妥善的疏導。事后對策屬于三級預防。１、預防對策(prevention)從宏觀的層面上看，左右自殺率的因素主要是社會、經(jīng)濟和文化因素。但具體到個案來看，自殺者總是存在某些心理學或醫(yī)學的問題，或者說，宏觀因素總要通過對個體的影響才能導致自殺。因此應該把提高社區(qū)人群的心理健康水平作為預防自殺的第一個層次。其措施包括普及心理衛(wèi)生常識，建立社區(qū)心理咨詢和心理保健系統(tǒng)。２、干預對策(Intervention)即對瀕臨自殺危機的人進行干涉，解除危機，取消自殺意圖，使其轉(zhuǎn)危為安。危機干預的客體是想自殺的人。危機干預是否及時、準確，關(guān)鍵在于醫(yī)生、心理咨詢工作者，因為醫(yī)生最先接觸到患者，而患者最愿在醫(yī)生面前傾訴一切。干預對策包括詳細詢問有無患病史，給患者以鼓勵，并幫助其尋求家庭和社會的支持，必要時可給予抗焦慮、抗抑郁藥物治療以及心理治療等。干預的目的是了解事實或問題的真相，增強患者的生活自理能力和社會適應能力，力爭在短期內(nèi)結(jié)束患者的危機狀態(tài)，并提高今后應付危機的能力。３、事后對策(postvention)指自殺或蓄意自傷事件發(fā)生之后應采取的對策，主要包括三個方面：①未死者如何搶救。②怎樣防止自殺未遂者再度自殺。③已死者如何處置。第二節(jié)人類文化與精神衛(wèi)生人類文化與精神衛(wèi)生是人類學家、社會學家、醫(yī)學家和心理學家共同研究的課題。十九世紀中晚期到20世紀早期有不少學者開始重視文化與疾病以及健康的關(guān)系。River指出醫(yī)學信念和實踐不能與文化、社會組織的其他方面相割裂；RuddphVirchow則稱：“醫(yī)學從骨子里就是一種社會科學”。BenjaminPaul和StevenPolgar則努力使醫(yī)學人類學成為一門獨立的學科，這一學科的形成無疑影響了生物醫(yī)學模式，越來越多的人開始致力于研究在不同的文化和社會群體中，人們對疾患與健康的認識及其求醫(yī)行為。一、跨文化精神病學本世紀著名的精神病學家，如Kreapalin,Freud,Meyer,Lewis等都對文化與精神衛(wèi)生的關(guān)系表現(xiàn)出極大的興趣。1903年Kreaplin發(fā)現(xiàn)爪哇的精神病理現(xiàn)象與西方所見不完全一樣，1904年他提出了比較精神病學(comparativepsychiatry)的概念，自此以后西方的許多精神病學家將自己的研究范圍擴大到非西方社會。五十年代以來北美精神病學家比較不同社會中精神疾病的發(fā)病率和精神癥狀，并用跨文化精神病學(cross-culturalpsychiatry)一詞來概括他們的研究?！艾F(xiàn)癥檢查(presentstateexamination)”更準確地比較精神疾病的發(fā)病率，并研究精神疾病是否和其他疾病一樣，在各種不同的文化環(huán)境下具有相同或大致相同的表現(xiàn)。近年來的精神病流行病學資料顯示，盡管人們排除了一些診斷標準不一的因素，但不同地區(qū)的患病率仍有較大差距。另一方面，跨文化精神病學還研究精神疾病在不同文化中的影響，主要研究不同文化中精神癥狀的異同，如許多研究都發(fā)現(xiàn)精神分裂妄想的內(nèi)容隨時代和文化背景的不同而有所不同。與文化相關(guān)的綜合征也屬跨文化精神病學研究的范疇。二、與文化相關(guān)的綜合征文化相關(guān)綜合征(culture-boundsyndrome)其特點是：①只能被某種文化或亞文化范疇所理解或接受。②病因代表和象征著這一文化的核心含義和概念。③診斷依賴于特殊的文化知識和概念。④治療的成功也取決于本文化的參與者。國內(nèi)學者傾向于接受這一概念，CCMD-2-R就有“與文化相關(guān)的精神障礙”這一診斷分類名稱。１．縮陽癥(koro)又稱恐縮癥，包括縮陰癥。是以恐懼人體內(nèi)生殖器縮入體內(nèi)致死的恐怖、焦慮發(fā)作為特征的一種綜合征?？挚s癥曾有幾次在我國廣東海南一帶流行。最后一次是1984年。馬來西亞也有縮陽癥的報道。２．氣功偏差所致精神障礙近年來國內(nèi)因練氣功引起精神障礙者十分常見。其發(fā)病主要與變換的意識狀態(tài)及個體的易感素質(zhì)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為類分裂樣障礙，或類癔病樣綜合征，或類神經(jīng)癥綜合征等。有的患者產(chǎn)生“特異功能”，實際是感知障礙的表現(xiàn)。本病與癔病有時很難鑒別，有學者認為這類狀態(tài)有癔病的特征。３．亞文化性癔癥性附體狀態(tài)這類障礙常與迷信和宗教活動有關(guān)，在世界各國普遍存在。其特點是發(fā)作者多有很重的迷信或宗教信念。主要表現(xiàn)為附體狀態(tài)，又稱附體綜合征。其癥狀可突然產(chǎn)生、突然中止。持續(xù)時間短暫，有心因性精神障礙的特征?？砂橛羞z忘和情緒不穩(wěn)。具明顯的暗示性增高傾向，與癔癥也很相似。臨床治療也以暗示治療、對癥治療為主。４．北極圈癔癥又稱Piblokto,發(fā)生在北極地帶的愛斯基摩人中，多為婦女，患者表現(xiàn)哭鬧，脫衣服并撕毀，然后狂奔或置身于冰水之中。每次發(fā)作1-2小時。發(fā)作緩解期一切正常，且事后遺忘。當?shù)厝苏`認為發(fā)病與鬼怪靈魂有關(guān)。５．馬來模仿癥(atah)是馬來人中一種精神異常。常常發(fā)生在突然的刺激下，患者產(chǎn)生模仿面對著他的人的言語和行動。多伴穢語還可表現(xiàn)為被動服從。６．伏都(voodoo)是北美南部土著和西印度群島人中間流行的一種原始宗教。在狂熱的禮拜和舞樂中，常有許多人陷入癔病的失神或朦朧狀態(tài)。在伏都教的影響下，許多人認為一個人可能不由自主地遭到魔鬼附體。７．殺人狂癥殺人狂癥的原文Amok是馬來亞文，意為進行一場狂暴的戰(zhàn)斗。主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的、沒有原因的狂暴發(fā)作?；颊叱３值豆?、摧毀并殘害遇到的人和物，然后自殺。本病只發(fā)生在馬來亞地區(qū)的男性。在一百多年前較常見。后來該地區(qū)進行立法控制后，到1930年以后已很少見。三、社會文化與精神衛(wèi)生的其他問題自殺與社會文化是精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究的熱點之一。其實，社會學家比醫(yī)學家更早地注意到了自殺問題，各種帶有宗教性的集體自殺事件早有報道。盡管目前有許多研究已證實自殺有多種生物學機制，但仍不能忽視社會文化因素的作用。不同的社會群體，自殺率也不同。Moksony(1990)和Taylar(1990)提出社會變因與自殺率有關(guān)。如在美國，遷居、離婚、嗜酒和不去教堂等都會成為一種社會變因。文化也影響自殺的方式，如印度寡婦在亡夫火葬堆上自焚，日本人剖腹自殺，在瑞士，居民自己擁有手槍者很多，但自縊卻是最普遍的方法(Lester,1990)?？梢娢幕坏苊黠@影響自殺行為，還影響著自殺的方式。西方國家的“同性戀”發(fā)生率明顯高于其他國家，這無疑是與西方文化有關(guān)的。而Kleiman在有關(guān)軀體化癥狀、神經(jīng)衰弱及其他神經(jīng)癥的病因和發(fā)病機制的論述中，特別強調(diào)了中國社會及文化背景的作用，在國內(nèi)引起了一場不小的爭論。盡管爭論者雙方意見不一，但社會文化因素對精神活動有影響是公認的，雙方爭論的焦點只是社會文化因素對精神活動影響的程度和作用機制問題。1977年，Kleiman提出應拋棄用西方精神病學的概念去研究非西方社會中的精神障礙的做法，呼吁建立一種“新跨文化精神病學”(newcross-culturalpsychiatry)來取代舊的跨文化精神病學。之后新跨文化精神病學派成立，他們稱自己的理論模式為文化相對論(culturalrelativism)，稱傳統(tǒng)的跨文化精神病學模式為文化相通論(culturaluniversalism)。文化相通論的觀點認為精神疾病是普遍存在于不同文化中的客觀事實，精神疾病并無文化的特異性；而文化相對論的觀點則認為精神疾病是相對于文化而言，其本質(zhì)、表現(xiàn)和預后都依文化的不同而不同。這兩大學派由于采取了不同的研究方法，對精神疾病的病因、診斷，分別得出了不同的結(jié)論。最近國內(nèi)學者提出了折衷的觀點，認為人類學特別是文化人類學對精神病學的滲透是符合醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變趨勢的，但是過分強調(diào)文化因素在精神疾病產(chǎn)生與發(fā)展過程中的作用，與過分強調(diào)生物因素一樣，都不是科學的態(tài)度。第三節(jié)睡眠障礙睡眠是人體生理節(jié)律的重要環(huán)節(jié)，約占一生的1/3時間，與日常生活關(guān)系密切。睡眠障礙(sleepdisorders)非常普遍，據(jù)美國調(diào)查，在7人中就有1人患有慢性睡眠障礙。睡眠障礙可以有多種原因引起，臨床上主要表現(xiàn)為失眠、嗜睡和睡眠過程中出現(xiàn)異常行為。一、正常睡眠自50年代Aserinsky和Kleitman應用腦電波檢查區(qū)分出睡眠的一種特殊狀態(tài)─異相睡眠之后，對睡眠的分期以及各睡眠周期中的生理、生化、內(nèi)分泌也都有了比較詳細的了解?，F(xiàn)已知睡眠并不是神經(jīng)細胞的完全抑制，而是改變了活動方式：一部分處于失活狀態(tài)，而另一部分被激活，它是一種主動調(diào)節(jié)、重新整合的過程。根據(jù)腦電圖、肌電以及眼動的變化，可把睡眠周期分為覺醒、非快速眼動(nonerapideyemovement,NREM)睡眠和快速眼動(rapideyemovement,REM)睡眠。REM睡眠時的腦電圖，以快波為主，所以也可稱為快波睡眠。NREM睡眠可進一步分為1、2、3、4期，其中3、4期睡眠以慢波活動為主，所以又稱為慢波睡眠。正常成人，一開始先進入NREM睡眠，從第１期經(jīng)第2、3、4期，再回到第３、第２期，大約在入睡60～90分鐘左右，進入第一個REM睡眠，歷時約1～5分鐘，這被稱為一個睡眠周期。然后，再進入第二個睡眠周期的NREM第２期，如此循環(huán)交替。整夜睡眠約有4～6個周期，平均每個周期歷時90分鐘。慢波睡眠以前1/3夜較多。REM睡眠的持續(xù)時間逐漸延長，后半夜一個REM睡眠可達20分鐘以上。NREM與REM的比例隨年齡而不同，新生兒REM睡眠約占整夜睡眠的50％。成人的NREM約占睡眠總時間75％～80％，REM只占20％～25％。老年人的REM睡眠則更少。二、睡眠障礙的分類1990年制訂的國際睡眠障礙分類(InternationalClassificationofSleepDisorders,ICSD)，它將睡眠障礙分為四大類：睡眠失調(diào)(dyssomnias)包括內(nèi)因性睡眠障礙、外因性睡眠障礙、睡眠的晝夜節(jié)律障礙；異態(tài)睡眠(parasomnias)包括覺醒障礙、清醒─睡眠過度期障礙、與REM睡眠有關(guān)的異態(tài)睡眠，其它異態(tài)睡眠；軀體／精神疾病性睡眠障礙，包括與精神疾病相關(guān)的睡眠障礙，與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的睡眠障礙，與其他疾病相關(guān)的睡眠障礙；值得注意的其他睡眠問題。CCMD-2-R將這類障礙稱為睡眠與覺醒障礙，包括失眠癥、嗜睡癥、睡行癥、夜驚、夢魘等類型。目前，在對有睡眠問題的人進行初步評估時，仍以美國1979年的分類方法最為實用，因為它是從大多數(shù)患者最初表現(xiàn)的癥狀進行分類的。三、常見的睡眠障礙１．入睡和維持睡眠障礙通常統(tǒng)稱為失眠，是睡眠障礙最常見的表現(xiàn)，包括入睡困難、易醒轉(zhuǎn)、睡眠時早醒和醒后感到疲乏或白天困倦等。失眠與多種因素有關(guān)。它可以是一些潛在的精神病征象，如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等。也可以由以下因素引起：①軀體因素，如痛疼、搔癢等；②精神因素，如焦慮、恐懼，擔心失眠等；③生物藥劑，如濃茶、咖啡、中樞興奮藥、戒斷反應等；④其他因素，如白天生活的影響、環(huán)境因素、不良的睡眠習慣、個性特征、遺傳因素等。在國內(nèi)習慣于將上述第④方面因素引起的失眠稱為失眠癥。對于各種原因引起的失眠，主要針對原發(fā)因素進行處理。對于失眠癥尚有藥物和非藥物療法。常用的安眠藥有三唑侖、安定、舒樂安定、羅拉等，這些藥物根據(jù)其半衰期可分為長效類和短效類。入睡困難者易選用短效類，維持睡眠障礙或早醒者適用長效類。這類藥長期應用易成癮，因此應間斷用藥，有計劃的停用，以防反跳。非藥物療法有睡眠衛(wèi)生教育，刺激控制訓練、睡眠約束、放松訓練、光療、時間療法等，臨床上也收到了一定的效果，可以根據(jù)具體情況選用，也可以和藥物聯(lián)合應用。２．睡眠過多在國內(nèi)又稱嗜睡癥(hypersomnia)，指過度的白天或夜間的睡眠，并非由于睡眠不足、發(fā)作性睡病、其他精神障礙所致，常與心理因素有關(guān)?；颊呙刻斐霈F(xiàn)睡眠過多或睡眠發(fā)作持續(xù)１個月以上。腦電波檢查為正常腦波，睡眠覺醒后可有短暫的意識模糊狀態(tài)，心率及呼吸節(jié)律增快，尚伴抑郁情緒。診斷本癥除排除發(fā)作性睡病外，尚需排除阻塞性睡眠暫停綜合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)。治療主要是對癥治療，可適當應用中樞興奮劑，如利他靈、匹莫林、丙咪嗪等，從小量開始，癥狀改善后應及時停藥。3．睡眠中異常行為這是一組與睡眠有關(guān)的發(fā)作性異常軀體現(xiàn)象或行為障礙，與睡眠階段或睡眠－覺醒的轉(zhuǎn)換有關(guān)。主要包括睡行癥(Somnabulism)和REM睡眠異常行為(RSBD)，其中以睡行癥最常見。睡行癥俗稱夢游癥，發(fā)生率約占一般人群的1％-15％。近來研究證明睡行癥并非發(fā)生于夢中，主要見于非快速眼動睡眠的第３及第４期，尚可伴有夜驚及遺尿?；颊邚乃咧衅鹆⑿凶?、穿衣，甚至有更復雜的行為。由于存在一定的意識水平，對環(huán)境仍可有簡單的反應，但醒后多有遺忘。睡行期內(nèi)強行喚醒時，可伴意識模糊。兒童期有睡行發(fā)作者大多于青少年期自行停止?？捎屑易迨?。成人期出現(xiàn)者應考慮精神運動性癲癇的可能。可用安定類或中樞興奮藥，但效果多不理想。4．睡眠節(jié)律障礙主要特點是患者的睡眠模式與常規(guī)的作息時間不同，在應該睡的時候睡不著，應該醒的時候難以醒過來，從而出現(xiàn)失眠和過多瞌睡。主要包括時差和睡眠周期延遲綜合征(delayedsleepphasesyndrome,DSPS)，其中以睡眠周期延遲綜合征最常見。睡眠周期延遲綜合征是一種常見的睡眠節(jié)律障礙，多發(fā)于青春期，可以是原發(fā)性的，也可以在經(jīng)歷了一段時間的夜班、開夜車后發(fā)生?；颊呷胨推鸫矔r間遲于社會常規(guī)作息時間，每天真正入睡時間大致相同，一般在凌晨2點之后，睡眠持續(xù)時間和質(zhì)量是正常的。強迫遵循常規(guī)作息時間并不能使睡眠時間提前。治療包括：①光療。早晨約6～8點，用一種特殊的熒光燈進行照射，有助于將睡眠時相提前。②時相治療(chronotherapy)。每天將上床和起床時間推遲3小時，直至恢復至常規(guī)作息時間。③藥物治療。目前最引人注目的是褪黑素（美拉托寧，melatonin)的作用，研究發(fā)現(xiàn)，它具有調(diào)節(jié)生物節(jié)律，誘發(fā)睡眠，縮短睡眠潛伏期，改善睡眠質(zhì)量的功效。④睡眠衛(wèi)生指導。第四節(jié)性心理障礙一、概念與分類性心理障礙(psychosexualdisorder)泛指患者的性心理和性行為明顯偏離正常，并以這類性偏離做為性興奮、性滿足的唯一或主要方式為主要特征的一組心理障礙。又稱性變態(tài)?；颊哒５漠愋詰偈艿饺炕蛘吣撤N程度的破壞、干擾或影響，一般的精神活動并無其他明顯異常。性行為障礙常見的臨床類型有同性戀、窺陰癖、露陰癖、戀物癖、戀童癖、戀獸癖、性施虐癖與性受虐癖、易性癖等，絕大多數(shù)患者為男性。其異常性行為方式可分為三種類型：①性行為對象異常，如同種同性（同性戀），異種生物（戀獸癖）與無生物（戀物癖）；②性行為方式異常，如通過窺陰、露陰、施加疼痛刺激（施虐）作為滿足性欲的特殊方式；③滿足性欲所選擇的對象或采取的行為方式，違反社會規(guī)范，如戀童癖、近親相奸等。二、病因與發(fā)病機制性心理障礙的確切病因迄今還不清楚，主要是生物學因素和心理社會因素探討，目前多傾向于該病是多種因素綜合作用的結(jié)果，既與特殊類型的個性特點有關(guān)，如內(nèi)向、孤僻、害羞、少動、不善交際，對異性抱有偏見等；又與社會文化因素、家庭環(huán)境因素及個體社會化等多方面的因素相關(guān)。有人認為，未經(jīng)自我批判的幼年性取樂經(jīng)歷是性變態(tài)的發(fā)病基礎(chǔ)，是決定臨床表現(xiàn)內(nèi)容的因素，怕羞、膽怯、拘謹?shù)膫€性和創(chuàng)傷性的心理誘因（包括性挫折）是其發(fā)病條件，在這些條件具備時才會出現(xiàn)性變態(tài)行為。三、臨床表現(xiàn)（一）同性戀(homosexuality)指對同性的人具有性愛吸引力并持續(xù)表現(xiàn)性愛傾向，它可伴或不伴有性行為，同時對異性的人可毫無性愛傾向，