縮窄性心包炎Chronicconstrictivepericarditis河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸心外科魏東1縮窄性心包炎Chronicconstrictiveper概念（Conception)縮窄性心包炎是由于慢性炎性病變，導(dǎo)致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟的舒縮功能受限，心功能逐漸減退，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙的疾病。2概念（Conception)縮窄性心包炎是由于慢性炎性病變，一、病因（Etiology)1.過(guò)去以結(jié)核性多見，現(xiàn)多為原因不明性的。2.化膿性感染，有10%左右的患者發(fā)展成為縮窄性心包炎。3.心外科手術(shù)后心包積血。4.縱隔放療、類風(fēng)濕、創(chuàng)傷等。3一、病因（Etiology)1.過(guò)去以結(jié)核性多見，現(xiàn)多為原因二、病理改變（Patho-anatomy)病理改變可發(fā)生在心包的臟層和壁層，有纖維素沉積，心包腔內(nèi)水分逐漸被吸收，心包之間粘連、增厚、鈣化。在心表面形成一層薄厚不等的硬殼。把心臟緊緊包在里面。增厚從2、3mm-2cm不等。以心室表面、膈面最厚，在腔靜脈入口、房室溝處可形成狹窄環(huán)，心肌早期廢用性萎縮、晚期纖維化。4二、病理改變（Patho-anatomy)病理改變可發(fā)生在心正常心包結(jié)構(gòu)5正常心包結(jié)構(gòu)5病理解剖6病理解剖6三、病理生理（pathophysiology)

心搏量減少代償性心速脈壓差變小各種臟器（左心室充盈受限）供血不足肺循環(huán)遲緩、淤血腎血流減少肺v壓順應(yīng)性呼吸困難體內(nèi)水鈉潴留致靜脈壓進(jìn)一步7三、病理生理（pathophysiology)病理生理（二）

靜脈回流受阻靜脈壓、體v擴(kuò)張上臂v擴(kuò)張頸v怒張右心室舒張受限肝臟淤血腫大上、下腔v受壓束胃腸淤血功能胸腹腔積水、下肢水腫加重呼吸困難8病理生理（二）靜脈回流受阻靜脈壓、體四、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)（一）癥狀（symptoms)(1)呼吸困難(2)腹脹：胃腸道淤血，腹水，肝大等(3)心悸、疲乏無(wú)力、頭暈、心前不適(4)下肢水腫9四、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)四、臨床表現(xiàn)（二）（二）體格檢查(1)慢性病容(2)頸v怒張(3)奇脈(4)心臟檢查心音低鈍心包叩擊音(5)脈壓差變小一般在20mmhg左右(6)靜脈壓顯著升高在20-30cm水柱有時(shí)達(dá)40cm水柱.(7)肝臟增大(8)胸腹水(9)下肢指凹性水腫(6)靜脈壓顯著升高在20-30cm水柱有時(shí)達(dá)40cm水柱.(7)肝臟增大(8)胸腹水(9)下肢指凹性水腫10四、臨床表現(xiàn)（二）（二）體格檢查(6)靜脈壓顯著升高在20奇脈產(chǎn)生機(jī)制奇脈的產(chǎn)生主要與左心室搏出量的變化有關(guān)。吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚或消失的現(xiàn)象為奇脈。11奇脈產(chǎn)生機(jī)制奇脈的產(chǎn)生主要與左心室搏出量的變化有關(guān)。吸氣時(shí)脈奇脈產(chǎn)生機(jī)制

在正常人，吸氣時(shí)肺循環(huán)血容量增加，而體循環(huán)血液向右心的灌注亦相應(yīng)地增加，因此由肺循環(huán)向左心回流的血液沒有明顯變化脈搏的大小無(wú)明顯改變。12奇脈產(chǎn)生機(jī)制在正常人，吸氣時(shí)肺循環(huán)血容量增加，而體循環(huán)奇脈產(chǎn)生機(jī)制在縮窄性心包炎時(shí)1吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加使肺循環(huán)血容量明顯增加，血液儲(chǔ)留于肺血管內(nèi)，而心臟舒張受限，使體循環(huán)血回流至右心室不能相應(yīng)增加，右心室排血量不足以補(bǔ)償肺血容量的增加，肺靜脈回流減少，左心室充盈減少，排血下降，產(chǎn)生奇脈13奇脈產(chǎn)生機(jī)制在縮窄性心包炎時(shí)13奇脈產(chǎn)生機(jī)制2心臟舒張受限，容積固定，吸氣時(shí)右心室血液充盈增加，體積增大使室間隔向后移位導(dǎo)致左心室容積減少，充盈下降，左心排血量下降，脈搏減弱。14奇脈產(chǎn)生機(jī)制2心臟舒張受限，容積固定，吸氣時(shí)右心室血液充盈奇脈產(chǎn)生機(jī)制3吸氣時(shí)膈肌下降牽扯緊張的心包心包腔內(nèi)壓力增加，左心室充盈進(jìn)一步減少，排血量下降，脈搏減弱。15奇脈產(chǎn)生機(jī)制3吸氣時(shí)膈肌下降牽扯緊張的心包心包腔內(nèi)壓力增加心包叩擊音由于血液在舒張?jiān)缙跊_入舒張受限的心室時(shí)，致血液流入突然受遏制而引起旋渦和震蕩所產(chǎn)生的心臟附加音。16心包叩擊音由于血液在舒張?jiān)缙跊_入舒張受限的心室時(shí)，致血液流入五輔助檢查(一)心電圖(二)x-線檢查(三)超聲心動(dòng)圖(四)右心導(dǎo)管檢查(五)CTMRI(六)實(shí)驗(yàn)室檢查:低蛋白血癥腎功能ESR17五輔助檢查(一)心電圖17縮窄性心包炎ECG表現(xiàn)18縮窄性心包炎ECG表現(xiàn)18縮窄性心包炎UCG表現(xiàn)19縮窄性心包炎UCG表現(xiàn)1920202121縮窄性心包炎CT表現(xiàn)22縮窄性心包炎CT表現(xiàn)22正常心臟壓力曲線23正常心臟壓力曲線23心包炎右室壓力曲線24心包炎右室壓力曲線24五、診斷與鑒別診斷dignosisanddifferentialdiagnosis

診斷并不困難需與以下疾病鑒別1.心肌?。?）心臟檢查（2）心電圖（3）X-線、UCG、心包活檢。2.肝硬化腹水（1）肝病史（2）食道鋇餐（3）無(wú)中心v壓和心臟改變。3.風(fēng)心病心衰（1）風(fēng)濕熱病史（2）心臟聽診（3）UCG檢查25五、診斷與鑒別診斷dignosisanddifferen六、治療（treatment)（一）治療原則：是外科治療問(wèn)題，一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)治療。（二）手術(shù)指征的選擇（1）TB所致者（2）癥狀不典型者（3）心包嚴(yán)重縮窄者（4）合并其他嚴(yán)重重要臟器功能障礙者26六、治療（treatment)（一）治療原則：是外科治療問(wèn)題治療原則

是外科治療問(wèn)題，一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)治療。27治療原則是外科治療問(wèn)題，一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)治療

手術(shù)指征的選擇結(jié)核所致者，最好經(jīng)抗結(jié)核治療，患者體溫、血沉在正常范圍，全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后手術(shù)，否則易復(fù)發(fā)。如病情進(jìn)行性加重，則不應(yīng)推遲手術(shù)28手術(shù)指征的選擇結(jié)核所致者，最好經(jīng)抗結(jié)核治療，患者體溫、患者有癥狀如疲勞、心悸、氣短、胸痛，而沒有臨床和輔助檢查的典型指征，但已經(jīng)右導(dǎo)管資料證實(shí)，鑒于遠(yuǎn)期療效和癥狀改善較好亦應(yīng)手術(shù)手術(shù)指征的選擇29患者有癥狀如疲勞、心悸、氣短、胸痛，而沒有臨床和輔助心包縮窄嚴(yán)重，經(jīng)保守治療循環(huán)功能與全身狀況無(wú)明顯改善，亦無(wú)法創(chuàng)造理想的手術(shù)條件，可在藥物輔助治療的情況下行心包開窗術(shù)，采取分期手術(shù)方法，待病情穩(wěn)定后再行心包切除術(shù)

手術(shù)指征的選擇30心包縮窄嚴(yán)重，經(jīng)保守治療循環(huán)功能與全身狀況無(wú)明顯改善，亦無(wú)法手術(shù)指征的選擇

全身情況差，且又有重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害或伴有感染等合并癥的患者，應(yīng)先行內(nèi)科治療，觀察療效，再?zèng)Q定是否手術(shù)。31手術(shù)指征的選擇全身情況差，且又有重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害治療（二）（三）術(shù)前準(zhǔn)備1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.水電平衡3.TB所致者4.利尿問(wèn)題5.胸腹水處理6.慎用洋地黃

（四）手術(shù)技術(shù)（1）名稱：心包部分切除術(shù)。（2）切口（3）心包切除順序（4）心包切除范圍32治療（二）（三）術(shù)前準(zhǔn)備（四）手術(shù)技術(shù)32手術(shù)切口33手術(shù)切口33術(shù)野顯露34術(shù)野顯露34心包切除順序和范圍1心包切除順序：左心室、右心室流出道、右心室本部大動(dòng)脈根部右心房及上下腔靜脈心臟入口處。2心包切除范圍：兩側(cè)到隔神經(jīng)、上方越過(guò)大血管基部、下方到達(dá)心包隔面、上下腔靜脈入口處狹窄環(huán)應(yīng)予切除。35心包切除順序和范圍1心包切除順序：左心室、右心室流出道、右心包切除順序36心包切除順序36心包切除范圍37心包切除范圍37心包切除范圍38心包切除范圍38七、術(shù)后處理1.加強(qiáng)對(duì)患者心、肺、腎功能監(jiān)測(cè)2.適當(dāng)補(bǔ)充血容量、血或血漿3.水電、酸鹼平衡4.呼吸道管理、必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)5.注意強(qiáng)心藥的應(yīng)用6.TB者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療39七、術(shù)后處理1.加強(qiáng)對(duì)患者心、肺、腎功能監(jiān)測(cè)392022/11/2740.2022/11/2740.縮窄性心包炎Chronicconstrictivepericarditis河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸心外科魏東41縮窄性心包炎Chronicconstrictiveper概念（Conception)縮窄性心包炎是由于慢性炎性病變，導(dǎo)致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟的舒縮功能受限，心功能逐漸減退，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙的疾病。42概念（Conception)縮窄性心包炎是由于慢性炎性病變，一、病因（Etiology)1.過(guò)去以結(jié)核性多見，現(xiàn)多為原因不明性的。2.化膿性感染，有10%左右的患者發(fā)展成為縮窄性心包炎。3.心外科手術(shù)后心包積血。4.縱隔放療、類風(fēng)濕、創(chuàng)傷等。43一、病因（Etiology)1.過(guò)去以結(jié)核性多見，現(xiàn)多為原因二、病理改變（Patho-anatomy)病理改變可發(fā)生在心包的臟層和壁層，有纖維素沉積，心包腔內(nèi)水分逐漸被吸收，心包之間粘連、增厚、鈣化。在心表面形成一層薄厚不等的硬殼。把心臟緊緊包在里面。增厚從2、3mm-2cm不等。以心室表面、膈面最厚，在腔靜脈入口、房室溝處可形成狹窄環(huán)，心肌早期廢用性萎縮、晚期纖維化。44二、病理改變（Patho-anatomy)病理改變可發(fā)生在心正常心包結(jié)構(gòu)45正常心包結(jié)構(gòu)5病理解剖46病理解剖6三、病理生理（pathophysiology)

心搏量減少代償性心速脈壓差變小各種臟器（左心室充盈受限）供血不足肺循環(huán)遲緩、淤血腎血流減少肺v壓順應(yīng)性呼吸困難體內(nèi)水鈉潴留致靜脈壓進(jìn)一步47三、病理生理（pathophysiology)病理生理（二）

靜脈回流受阻靜脈壓、體v擴(kuò)張上臂v擴(kuò)張頸v怒張右心室舒張受限肝臟淤血腫大上、下腔v受壓束胃腸淤血功能胸腹腔積水、下肢水腫加重呼吸困難48病理生理（二）靜脈回流受阻靜脈壓、體四、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)（一）癥狀（symptoms)(1)呼吸困難(2)腹脹：胃腸道淤血，腹水，肝大等(3)心悸、疲乏無(wú)力、頭暈、心前不適(4)下肢水腫49四、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)四、臨床表現(xiàn)（二）（二）體格檢查(1)慢性病容(2)頸v怒張(3)奇脈(4)心臟檢查心音低鈍心包叩擊音(5)脈壓差變小一般在20mmhg左右(6)靜脈壓顯著升高在20-30cm水柱有時(shí)達(dá)40cm水柱.(7)肝臟增大(8)胸腹水(9)下肢指凹性水腫(6)靜脈壓顯著升高在20-30cm水柱有時(shí)達(dá)40cm水柱.(7)肝臟增大(8)胸腹水(9)下肢指凹性水腫50四、臨床表現(xiàn)（二）（二）體格檢查(6)靜脈壓顯著升高在20奇脈產(chǎn)生機(jī)制奇脈的產(chǎn)生主要與左心室搏出量的變化有關(guān)。吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚或消失的現(xiàn)象為奇脈。51奇脈產(chǎn)生機(jī)制奇脈的產(chǎn)生主要與左心室搏出量的變化有關(guān)。吸氣時(shí)脈奇脈產(chǎn)生機(jī)制

在正常人，吸氣時(shí)肺循環(huán)血容量增加，而體循環(huán)血液向右心的灌注亦相應(yīng)地增加，因此由肺循環(huán)向左心回流的血液沒有明顯變化脈搏的大小無(wú)明顯改變。52奇脈產(chǎn)生機(jī)制在正常人，吸氣時(shí)肺循環(huán)血容量增加，而體循環(huán)奇脈產(chǎn)生機(jī)制在縮窄性心包炎時(shí)1吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加使肺循環(huán)血容量明顯增加，血液儲(chǔ)留于肺血管內(nèi)，而心臟舒張受限，使體循環(huán)血回流至右心室不能相應(yīng)增加，右心室排血量不足以補(bǔ)償肺血容量的增加，肺靜脈回流減少，左心室充盈減少，排血下降，產(chǎn)生奇脈53奇脈產(chǎn)生機(jī)制在縮窄性心包炎時(shí)13奇脈產(chǎn)生機(jī)制2心臟舒張受限，容積固定，吸氣時(shí)右心室血液充盈增加，體積增大使室間隔向后移位導(dǎo)致左心室容積減少，充盈下降，左心排血量下降，脈搏減弱。54奇脈產(chǎn)生機(jī)制2心臟舒張受限，容積固定，吸氣時(shí)右心室血液充盈奇脈產(chǎn)生機(jī)制3吸氣時(shí)膈肌下降牽扯緊張的心包心包腔內(nèi)壓力增加，左心室充盈進(jìn)一步減少，排血量下降，脈搏減弱。55奇脈產(chǎn)生機(jī)制3吸氣時(shí)膈肌下降牽扯緊張的心包心包腔內(nèi)壓力增加心包叩擊音由于血液在舒張?jiān)缙跊_入舒張受限的心室時(shí)，致血液流入突然受遏制而引起旋渦和震蕩所產(chǎn)生的心臟附加音。56心包叩擊音由于血液在舒張?jiān)缙跊_入舒張受限的心室時(shí)，致血液流入五輔助檢查(一)心電圖(二)x-線檢查(三)超聲心動(dòng)圖(四)右心導(dǎo)管檢查(五)CTMRI(六)實(shí)驗(yàn)室檢查:低蛋白血癥腎功能ESR57五輔助檢查(一)心電圖17縮窄性心包炎ECG表現(xiàn)58縮窄性心包炎ECG表現(xiàn)18縮窄性心包炎UCG表現(xiàn)59縮窄性心包炎UCG表現(xiàn)1960206121縮窄性心包炎CT表現(xiàn)62縮窄性心包炎CT表現(xiàn)22正常心臟壓力曲線63正常心臟壓力曲線23心包炎右室壓力曲線64心包炎右室壓力曲線24五、診斷與鑒別診斷dignosisanddifferentialdiagnosis

診斷并不困難需與以下疾病鑒別1.心肌?。?）心臟檢查（2）心電圖（3）X-線、UCG、心包活檢。2.肝硬化腹水（1）肝病史（2）食道鋇餐（3）無(wú)中心v壓和心臟改變。3.風(fēng)心病心衰（1）風(fēng)濕熱病史（2）心臟聽診（3）UCG檢查65五、診斷與鑒別診斷dignosisanddifferen六、治療（treatment)（一）治療原則：是外科治療問(wèn)題，一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)治療。（二）手術(shù)指征的選擇（1）TB所致者（2）癥狀不典型者（3）心包嚴(yán)重縮窄者（4）合并其他嚴(yán)重重要臟器功能障礙者66六、治療（treatment)（一）治療原則：是外科治療問(wèn)題治療原則

是外科治療問(wèn)題，一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)治療。67治療原則是外科治療問(wèn)題，一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)治療

手術(shù)指征的選擇結(jié)核所致者，最好經(jīng)抗結(jié)核治療，患者體溫、血沉在正常范圍，全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后手術(shù)，否則易復(fù)發(fā)。如病情進(jìn)行性加重，則不應(yīng)推遲手術(shù)68手術(shù)指征的選擇結(jié)核所致者，最好經(jīng)抗結(jié)核治療，患者體溫、患者有癥狀如疲勞、心悸、氣短、胸痛，而沒有臨床和輔助檢查的典型指征，但已經(jīng)右導(dǎo)管資料證實(shí)，鑒于遠(yuǎn)期療效和癥狀改善較好亦應(yīng)手術(shù)手術(shù)指征的選擇69患者有癥狀如疲勞、心悸、氣短、胸痛，而沒有臨床和輔助心包縮窄嚴(yán)重，經(jīng)保