項目名稱：廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院飯?zhí)檬巢呐渌头枕椖宽椖烤幪枺篩XZY-2021FW-02、報價一覽表（首次報價）投標人全稱：項目名稱：廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院飯?zhí)檬巢呐渌头枕椖空袠司幪枺篩XZY-2021FW-02合同包號：采購標的投標下浮率服務期限備注廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院飯?zhí)檬巢呐渌头枕椖?1年備注：1.投標人須按要求填寫所有信息，不得隨意更改本表格式。2.此表是投標文件的必要文件，是投標文件的組成部分。投標人法定代表人（或法定代表人授權(quán)代表）簽字：投標人名稱（簽章）：日期：年月日第七部分其他可選格式注：本格式為投標人提交質(zhì)疑函時使用，不屬于投標文件格式的組成部分。質(zhì)疑函（范本）一、質(zhì)疑供應商基本信息質(zhì)疑供應商：地址：郵編：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：授權(quán)代表：聯(lián)系電話：地址：郵編：二、質(zhì)疑項目基本情況質(zhì)疑項目的名稱：質(zhì)疑項目的編號：包號：采購人名稱：采購文件獲取日期：三、質(zhì)疑事項具體內(nèi)容質(zhì)疑事項1：事實依據(jù)：法律依據(jù)：質(zhì)疑事項2……四、與質(zhì)疑事項相關的質(zhì)疑請求請求：供應商名稱（蓋章）：授權(quán)代表簽字(簽章)：日期：（注：質(zhì)疑函接收單位：廣東省華粵采購科技有限公司聯(lián)系電話址：廣州市天河區(qū)體育西路191號中石化大廈B塔603-611房）中小企業(yè)聲明函（服務）（不符合或不確定的則不建議提供）本公司（聯(lián)合體）鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》（財庫﹝2020﹞46號）的規(guī)定，本公司（聯(lián)合體）參加（單位名稱）的（項目名稱）采購活動，服務全部由符合政策要求的中小企業(yè)承接。相關企業(yè)（含聯(lián)合體中的中小企業(yè)、簽訂分包意向協(xié)議的中小企業(yè)）的具體情況如下：1.（標的名稱），屬于（采購文件中明確的所屬行業(yè)——批發(fā)業(yè)）行業(yè)；承接企業(yè)為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營業(yè)收入為萬元，資產(chǎn)總額為萬元1，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；2.（標的名稱），屬于（采購文件中明確的所屬行業(yè)——批發(fā)業(yè)）行業(yè)；承接企業(yè)為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營業(yè)收入為萬元，資產(chǎn)總額為萬元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；……（如采購標的過多的，可以列表形式按序號將合同包內(nèi)每一標的列出）以上企業(yè)，不屬于大企業(yè)的分支機構(gòu)，不存在控股股東為大企業(yè)的情形，也不存在與大企業(yè)的負責人為同一人的情形。本企業(yè)對上述聲明內(nèi)容的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。企業(yè)名稱（蓋章）：日期：注：1、從業(yè)人員、營業(yè)收入、資產(chǎn)總額填報上一年度數(shù)據(jù)，無上一年度數(shù)據(jù)的新成立企業(yè)可不填報?！吨行∑髽I(yè)聲明函》須按照本函格式填寫，否則磋商小組有權(quán)視其為非中小微企業(yè)，不享受中小企業(yè)扶持政策。3、采購人、采購代理機構(gòu)將按國家有關規(guī)定隨中標、成交結(jié)果公開中標、成交供應商的《中小企業(yè)聲明函》，供應商提供聲明函內(nèi)容不實的，屬于提供虛假材料謀取中標、成交，依照《中華人民共和國政府采購法》等國家有關規(guī)定追究相應責任。

殘疾人福利性單位聲明函（不符合則不建議提供）本單位鄭重聲明，根據(jù)《財政部民政部中國殘疾人聯(lián)合會關于促進殘疾人就業(yè)政府采購政策的通知》（財庫〔2017〕141號）的規(guī)定，本單位為符合條件的殘疾人福利性單位，且本單位參加______單位的______項目采購活動提供本單位制造的貨物（由本單位承擔工程/提供服務），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的貨物（不包括使用非殘疾人福利性單位注冊商標的貨物）。本單位對上述聲明的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。供應商名稱（蓋章）：日期：20年月日監(jiān)獄企業(yè)的證明文件（不符合則不建議提供）說明：監(jiān)獄企業(yè)參加政府采購活動時，應當提供由省級以上監(jiān)獄管理局、戒毒管理局（含新疆生產(chǎn)建設兵團）出具的屬于監(jiān)獄企業(yè)的證明文件，并加蓋投標單位公章。附表：聯(lián)合體共同投標協(xié)議書（本項目不適用）立約方：（甲公司全稱）（乙公司全稱）（……公司全稱）（甲公司全稱）、（乙公司全稱），（……公司全稱）自愿組成聯(lián)合體，以一個投標供應商的身份共同參加（采購項目名稱）（采購項目標號）的投標活動。經(jīng)各方充分協(xié)商一致，就項目的投標和合同實施階段的有關事務協(xié)商一致訂立協(xié)議如下：一、聯(lián)合體各方方關系（甲公司全稱）、（乙公司全稱），（……公司全稱）共同組成一個聯(lián)合體，以一個投標供應商的身份共同參加本項目的投標。（甲公司全稱）、（乙公司全稱），（……公司全稱）作為聯(lián)合體成員,若中標，聯(lián)合體各方共同與（采購方全稱）簽訂政府采購合同。二、聯(lián)合體內(nèi)部有關事項約定如下：1.聯(lián)合體由聯(lián)合體共同授權(quán)人員負責與招標采購單位聯(lián)系。2.聯(lián)合體投標工作由聯(lián)合體共同負責，由聯(lián)合體各方組成的投標小組具體實施。3.聯(lián)合體將嚴格按照招標文件的各項要求，遞交投標文件，切實執(zhí)行一切合同文件，共同承擔合同規(guī)定的一切義務和責任，同時按照內(nèi)部職責的劃分，承擔自身所負的責任和風險，在法律在承擔連帶責任。4.如中標，聯(lián)合體各方共同與（采購方全稱）簽訂合同書，并就中標項目向采購人負責有連帶的和各自的法律責任；三、聯(lián)合體各方不得再以自己名義參與本項目投標，聯(lián)合體各方不能作為其它聯(lián)合體或單獨投標單位的項目組成員參加本項目投標。因發(fā)生上述問題導致聯(lián)合體投標成為廢標，聯(lián)合體的其他成員可追究其違約責任和經(jīng)濟損失。四、聯(lián)合體如因違約過失責任而導致采購人經(jīng)濟損失或被索賠時，本聯(lián)合體任何一方均同意無條件優(yōu)先清償采購人的一切債務和經(jīng)濟賠償。五、本協(xié)議在自簽署之日起生效，投標有效期內(nèi)有效，如獲中標資格，合同有效期延續(xù)至合同履行完畢之日。六、本協(xié)議書正本一式份，隨投標文件裝訂份，送采購