左半大腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義蘇國強(qiáng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科2014.06.16.一、左半結(jié)腸Toldt's間隙血管支配（一）Toldt's在Toldt's筋膜和Gerota筋膜之間的Toldt間隙內(nèi)操作：過淺不符合整體切除原則，且易損傷系膜血管；過深則因剝離了左腎筋膜前葉（Gerota筋膜）導(dǎo)致容易生殖腺血管。Riolan弓：中國人約7.6%的人群中存在著側(cè)副血管弓，由結(jié)腸中動脈發(fā)出，與左結(jié)腸動脈升支吻合構(gòu)成。此弓較邊緣弓細(xì)，不發(fā)出直血管至腸壁，只起到連接SMA與IMA的作用。Riolan弓的存在對改善結(jié)腸血管的側(cè)支循環(huán)有幫助。渠浩等.中華胃腸外科雜志2013.預(yù)防：術(shù)前：對老年人等高?；颊呦的ぱ苋S成像。術(shù)中：——辨認(rèn)清左結(jié)腸動脈的分支點；——處理IMA后應(yīng)沿著IMA的走行投影方向，斜向下向直腸壁方向游離系膜，保留近端邊緣弓的完整性，直到預(yù)切斷腸壁處。術(shù)中損傷處理：一旦發(fā)現(xiàn)腸管近端血運障礙.解除輔助小切口或切口保護(hù)器對系膜的壓迫；溫生理鹽水濕敷系膜及普魯卡因系膜封閉；腸管壞死，應(yīng)切除壞死腸袢，再行腸吻合術(shù)；游離結(jié)腸脾曲完成吻合，有者橫結(jié)腸-直腸吻合。注意:將小腸與結(jié)腸系膜固定以防內(nèi)疝。如果對吻合口仍有疑慮，可行保護(hù)性末端回腸造口。二、直腸盆腔空間狹小，素稱“解剖學(xué)黑匣”。血管、輸尿管及神經(jīng)損傷。解剖：

——筋膜及間隙：Toldt間隙

Holy平面

——自主神經(jīng)解剖（一）間隙toldt間隙：術(shù)中牽拉乙狀結(jié)腸右側(cè)與后腹膜會形成一個“溝”，在此溝髂骨岬處切開后腹膜，即可找到黃白相間疏松的toldt間隙。Holyplane：位于直腸系膜與盆壁層筋膜之間，起于L5-S1，向下兩層筋膜融合止于會陰部的盆膈筋膜，兩側(cè)以髂內(nèi)血管和直腸側(cè)韌帶為界。肉眼可見“Holyplane”為直腸系膜與盆筋膜壁層之間的一個無血管間隙，僅有疏松的Holyplane由Heald在1988年提出，旨在幫助外科醫(yī)師在直腸手術(shù)中遵循正確的直腸后手術(shù)途徑。建立這樣的手術(shù)間隙有三個基本原則：（1）確認(rèn)不同胚胎來源組織之間的活動性，（2）在良好照明條件下的銳性解剖，（3）通過持續(xù)輕柔牽拉打開間隙而非用力撕開?！癏olyplane”范圍測量結(jié)果：男性最大高度為（16.7±1.4）cm，最大寬度為（7.2±0.6）cm；女性最大高度為（15.4±1.2）cm，最大寬度為（6.7±0.6）cm，男女比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盆腔內(nèi)直腸周圍筋膜分為3個區(qū)域：I區(qū)：直腸固有筋膜（直腸系膜）覆蓋區(qū)，前方為Denonvillliers筋膜；II區(qū)：側(cè)韌帶區(qū)，盆叢和髂內(nèi)血管之間；III區(qū)為髂內(nèi)血管和閉孔內(nèi)肌之間。TME：清掃I區(qū)淋巴結(jié)，側(cè)方清掃：清掃II區(qū)和III區(qū)的淋巴結(jié)以髂內(nèi)血管界定“Holyplane”利于指導(dǎo)直腸癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍。（二）自主神經(jīng)解剖臨床意義腸系膜下動脈處、腹下雙干、盆神經(jīng)、NVB癥狀:排尿功能障礙、射