高尿酸血癥與痛風(fēng)概述歷史上的帝王病和富貴病17世紀(jì)，ThomasSydenham首次詳細(xì)描述19世紀(jì)，了解痛風(fēng)與尿酸之間的關(guān)系1950年之后，偏振光顯微鏡觀察尿酸鹽結(jié)晶高尿酸血癥尿酸生成過多或排泄減少導(dǎo)致血尿酸濃度增高正常血尿酸濃度

男性150~412umol/L

女性100~365umol/L高尿酸血癥

血尿酸濃度>416umol/L

尿酸的來源外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸、核苷酸等合成核酸分解代謝尿酸的腎臟排泄四個步驟腎小球濾過濾過的98-100%在近端腎小管起始部主動重吸收在近端小管曲部主動重吸收減少，而分泌到管腔中的尿酸量逐漸增多，達(dá)50%在近端小管的直部，尿酸二次重吸收，可達(dá)40-44%

最后，僅有6-12%經(jīng)腎小球濾過的尿酸隨尿液排出體外分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結(jié)石高尿酸血癥的因素尿酸生成過多尿酸排泄減少混合性尿酸合成增多因素特發(fā)性次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性紅細(xì)胞增多癥銀屑病Paget’s病III、V、VII型糖原累積病橫紋肌溶解運(yùn)動飲酒肥胖高嘌呤飲食此時尿尿酸增多尿酸排泄下降因素特發(fā)性腎功能不全多囊腎隱匿性糖尿病高血壓酸中毒乳酸糖尿病酮癥饑餓性酮癥鈹中毒結(jié)節(jié)病鉛中毒甲旁亢甲減Bartter綜合征Down綜合征藥物水楊酸鹽（>2g/d)利尿藥左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺煙酸環(huán)孢素判斷高尿酸血癥的原因尿尿酸排泄量低嘌呤飲食時，<600mg/天常規(guī)飲食時，>1000mg/天為異常

800-1000mg/天為臨界值

高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險因素抽樣調(diào)查結(jié)果患病率（%）年齡高尿酸血癥的繼發(fā)癥1、痛風(fēng)2、腎損害痛風(fēng)痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂以及（或）尿酸排泄減少所引起的一組疾病。原發(fā)性痛風(fēng)患者中有不到1％者為體內(nèi)酶缺陷所致，而大多數(shù)病因不明，臨床以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，常伴有肥胖、高血脂癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化和冠心病等。繼發(fā)性痛風(fēng)可由腎臟病、血液病及藥物等原因引起，痛風(fēng)為其并發(fā)癥。

痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下三項中一項者可以確診①關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶②痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶③具有美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)

關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)12項中6項以上者

ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累痛風(fēng)患者的臨床表現(xiàn)1.無癥狀高尿酸血癥期2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風(fēng)石形成及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

無癥狀性高尿酸血癥5～

18.8％高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)血尿酸值及持續(xù)時間與痛風(fēng)及腎臟病變呈正比尿酸鹽痛風(fēng)的年發(fā)病率

<7mg/dl0.1%7～

8.9mg/dl0.5%>9mg/dl4.9%當(dāng)血清尿酸鹽濃度高于9mg/dl，5年后累積發(fā)病率達(dá)22%急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎定義:尿酸鈉鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)引起的炎癥發(fā)應(yīng)部位：60％－70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)特點：急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，通常在幾小時內(nèi)達(dá)到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會導(dǎo)致脫屑。痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解。以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)痛風(fēng)間歇期本期病人無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為高尿酸血癥

如間歇期不降低血尿酸濃度，隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重痛風(fēng)間歇期痛風(fēng)石形成痛風(fēng)石是由于尿酸鈉鹽結(jié)晶沉淀所引起的慢性異物樣反應(yīng)，周圍被上皮細(xì)胞等包圍，受中性粒細(xì)胞浸潤形成的異物結(jié)節(jié)。高尿酸血性腎臟病變尿酸鈉鹽腎病尿酸結(jié)石急性尿酸性腎病尿酸鈉鹽腎病

尿酸鈉鹽沉積慢性間質(zhì)性腎炎腎小管變性、纖維化、硬化晚期腎小球功能受損尿毒癥急性尿酸性腎病

骨髓增生性疾病使用化療或放療細(xì)胞分裂增殖過快、急劇破壞核酸分解增多產(chǎn)生大量尿酸血尿酸明顯增高尿酸結(jié)晶在腎集合管、腎盂腎盞、輸尿管迅速沉積少尿、無尿腎功能衰竭鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎丹毒與蜂窩織炎假性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一般治療不良生活習(xí)慣的糾正戒酒戒煙多飲水2000ml/d以上減肥限制高嘌呤食物攝入食物中嘌呤含量低嘌呤：五谷類：米、麥、高梁、玉米、馬鈴薯、甘薯、面條、通心粉；蛋類：雞蛋、鴨蛋、皮蛋；奶類：牛奶、乳酪、冰淇淋；飲料：汽水、巧克力、可可、咖啡、麥乳精、果汁、茶、蜂蜜、果凍；各類水果、蔬菜和油脂等。中嘌呤：肉類：豬肉、牛肉、羊肉、魚、蝦、螃蟹、雞；豆類：黑豆、綠豆、紅豆、花豆、豌豆、菜豆、豆干、豆腐。高嘌呤：豆苗、黃豆芽、蘆筍、菜花、紫菜、香菇、烏魚、鯊魚、海鰻、動物肝、腎、腸等、干貝、帶魚、扁魚干、沙丁魚、蛤蜊、牡蠣、鏈魚、雞湯、肉湯等。

避免誘因避免過勞避免關(guān)節(jié)受傷避免受涼保持心情舒暢避免長期應(yīng)用利尿藥等影響尿酸排泄的藥物治療治療痛風(fēng)的最重要的目標(biāo)就是控制疼痛，同時通過降低血尿酸濃度（5~6mg/dl)，防止更多的損害，以及防止痛風(fēng)石、腎結(jié)石的產(chǎn)生。治療發(fā)作期治療秋水仙堿NSAIDs（非甾體抗炎藥）激素急性期不用降尿酸發(fā)作間歇期治療降低血尿酸，防止痛風(fēng)急性發(fā)作秋水仙堿作用機(jī)制：抑制中性粒細(xì)胞趨化使用方法：三日療法第一天：0.5mg/h或lmg/2h①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時總量達(dá)6mg第二、三天：早、晚0.5mg秋水仙堿副作用胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少再生障礙性貧血肝細(xì)胞損害脫發(fā)肝腎功能不全者及老年人慎用非甾體抗炎藥

通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。最常見的副作用是胃腸道癥狀，也可能加重腎功能不全，影響血小板功能等?；顒有韵罎冋呓谩？勺们檫x擇環(huán)氧化酶-2選擇性抑制劑安康信（依托考昔片）120mgQd

糖皮質(zhì)激素

用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不耐受者短期使用對于單關(guān)節(jié)急性發(fā)作者，可選擇局部注射堿化尿液為防治尿酸結(jié)石的重要措施堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解常用的堿性藥物為碳酸氫鈉促進(jìn)尿酸排泄丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收。為防止尿酸自腎臟大量排出時有引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，應(yīng)用此藥常自小劑量開始。苯磺唑酮：是保泰松的衍生物，抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)。苯溴馬龍(立加利仙)：為強(qiáng)有力的降尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能。別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成藥別嘌呤醇100mg，每日1次，漸增至100～200mg，每日3次。300mg以內(nèi)也可每日1次，超過300mg分次口服。單日最大劑量800mg。對于腎功能不全者，應(yīng)減量使用。應(yīng)定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)等。

過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高別嘌呤醇副作用降尿酸藥物的選擇腎功能正?；蛴休p度損傷，正常飲食下24小時尿酸排泄量在600mg以下時，可用排尿酸藥物腎功能中度以上受損，或24小時尿尿酸明顯升高時，選用別嘌呤醇血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量沉積時，可合用兩種藥物無癥狀高尿酸血癥的治療血尿酸高于正常水平均應(yīng)該進(jìn)行降血尿酸治療中醫(yī)對痛風(fēng)的治療1、急性期:

辨證：濕熱瘀阻治法:清熱利濕，活血止痛方藥:虎杖15克，龍葵20克，活血藤15克，內(nèi)金10克，金錢草20克，海金砂20克，沒藥10克，乳香10克，秦皮15克，土茯苓20克，車前草20克，赤芍15克，丹皮10克，紅花10.2、緩解期辨證：濕濁瘀阻治法：除濕通絡(luò)方藥：茯苓30，車前草20，克內(nèi)金10克，金錢草20克，海金砂20克，秦皮15克，腎茶30克，土貝母10克痛風(fēng)治療的誤區(qū)一痛風(fēng)的治療目的：血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）預(yù)防急性發(fā)作防治痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成保護(hù)腎功能血尿酸水平降為417μmol/L痛風(fēng)治療的誤區(qū)二

高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)的原發(fā)病因，只是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘發(fā)因素，且嚴(yán)格限制嘌呤食物的攝入僅能降低血尿酸1mg/dl，多數(shù)病人不能達(dá)到血清尿酸濃度的理想目標(biāo)值，因此并未從根本上去除痛風(fēng)發(fā)作的原發(fā)病因內(nèi)源性尿酸

80%外源性尿酸

20%

過分依賴嚴(yán)格的飲食控制痛風(fēng)治療的誤區(qū)三痛風(fēng)治療的主要目的是減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率，如間歇期不將血尿酸濃度控制在理想目標(biāo)值