破傷風病人的護理桂平市人民醫(yī)院楊婉瓊患者資本資料姓名潘進朝性別男年齡65歲入院時間2016年07月05日入院診斷1.破傷風既往體健，無特殊否認藥物、食物過敏史否認家族史及傳染病史無疫水疫地接觸史，無煙酒不良嗜好，無冶游史入院經(jīng)過患者因一個月前被生銹鐵釘扎傷右足，自行拔出未做處理，三天前出現(xiàn)張口困難，自覺咀嚼不便，點頭動作較前困難，余下無不適。于2016年7月5日，17時10分由我院急診送入我科治療，患者病程無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，無腹瀉腹痛，無皮膚黃染，皮疹，無雙下肢水腫。治療方案予監(jiān)測生命體征，出入量、神志等完善相關(guān)檢查，加強醫(yī)患溝通予以抗感染，抗破傷風毒素、必要時抗痙攣等對癥處理。護理診斷231有窒息的危險

與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)

有體液不足的危險與水分攝入不足及大量出汗有關(guān)。

有受傷的危險與強烈的肌肉抽搐、醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理自身控制無能有關(guān)。

護理診斷564營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與不能進食、抽搐消耗有關(guān)。

潛在并發(fā)癥肺部和泌尿系感染。

尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。

護理診斷焦慮與抽搐有關(guān)。

心理護理評估病人恐懼的程度及因素。

向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因，如聲、光、觸動病人等，并做好如下護理：（1）病人所住房間應有簾，避免強光刺激，有條件者可用紅燈泡。（2）走路、說話輕，避免粗魯?shù)姆韯幼骱皖l繁地觸動病人。（3）電動吸引器盡量遠離病人，保持室內(nèi)安靜。（4）護理工作應有計劃性，避免不必要的檢查。治療、護理、檢查等操作應集中進行，盡量在用鎮(zhèn)靜劑后進行。（5）必要時可加大鎮(zhèn)靜劑，減輕病人對刺激的反應。

加強心理疏導。關(guān)心、安慰病人

病情觀察觀察靜脈置管的情況妥善固定靜脈置管保持置管處敷料的干燥清潔觀察置管處有無滲血或皮下血腫，有無脫落疾病介紹

破傷風是破傷風桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風桿菌（Clostridiumtetani）侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風的可能。破傷風桿菌（如下圖）芽孢的抵抗力極強，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分鐘，才能殺死。對干燥抵抗力極強，在干燥的條件下十多年仍有生活力。國際疾病分類(ICD)“A33”："新生兒破傷風"“A33.X01”："新生兒破傷風"“A34”："產(chǎn)科破傷風"“A34.X51”:"產(chǎn)后(產(chǎn)褥期)(分娩)破傷風"“A34.X52”："破傷風伴有流產(chǎn)或異位妊娠"“A35”："其他破傷風""A35.X01“:"破傷風在其他方面未特指""A35.X51“:"強直性破傷風"病因破傷風(tetanus)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。

病菌是破傷風梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對環(huán)境有很強的抗力，能耐煮沸。病理生理在缺氧環(huán)境中，破傷風梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡神經(jīng)細胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運動神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風毒素還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。臨床表現(xiàn)潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)。前驅(qū)期 一般12-24小時，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強直，下頜緊張，張口不便。 臨床表現(xiàn)發(fā)作期 1·肌肉持續(xù)性收縮蔓延：咀嚼肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表現(xiàn)：張口困難→牙關(guān)緊閉→苦笑面容→勁項強直→角弓反張→四肢抽搐→呼吸困難、窒息 并發(fā)癥除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因；并發(fā)癥③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。治療原則清除毒素來源徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷中和血中游離毒素破傷風抗毒血清2~5萬單位靜滴，重復使用至癥狀消失鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段）控制解除痙攣：病室應安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑破傷風的預防防治原則：由于破傷風痙攣毒素能迅速與神經(jīng)組織發(fā)生不可逆性結(jié)合，故一旦發(fā)病治療困難，所以預