冠心病知識普及（一）李喆中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院心臟結構圖心臟結構圖內容提要冠心病病理生理基礎冠心病臨床定義、分類冠心病相關檢查冠心病治療PCI術后常見問題穩(wěn)定斑塊

冠脈慢性狹窄或閉塞

勞力性AP、心衰

（機械堵塞）（70%-100%）冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）

不穩(wěn)定斑塊

斑塊破裂

冠脈“急性”

ACS

（易損斑塊）

（血栓形成）

狹窄或閉塞CHD的病理生理（本質）外膜lipidcore脂質核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚冠狀動脈粥樣硬化主動脈瓣疾?。ˋR、AS）梅毒性心臟病肥厚性心臟病其它冠狀動脈疾?。ㄏ忍旎巍⒀装Y等）

病因內容提要冠心病病理生理基礎冠心病臨床定義、分類冠心病相關檢查冠心病治療PCI術后常見問題心絞痛冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。┬募」Ｋ涝诠跔顒用}病變基礎上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死。特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺常位于胸骨后部（可放射）常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘休息或用硝酸酯制劑后緩解多發(fā)生在40歲后，男性多于女性(更年期前）心絞痛胸痛特點短暫幾秒的刺痛或持續(xù)幾個小時甚至幾天的隱痛、悶痛。胸痛部位不是一片，而是一點，可用一、二個手指指出疼痛的位置。疼痛多于勞力后出現(xiàn)，而不是勞力當時。胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運動有關。胸痛癥狀可被其他因素所轉移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀緩解。含服硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作。支架術后的不適感非心絞痛胸痛特點：心絞痛分型勞累性心絞痛穩(wěn)定型初發(fā)型不穩(wěn)定型自發(fā)性心絞痛臥位型變異型混合性心絞痛穩(wěn)定勞力型心絞痛：走路快活上樓時出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，需停止活動、休息或含化硝酸甘油數(shù)分鐘或很快緩解。心肌梗死劇烈而較持久的胸骨后疼痛常發(fā)生于安靜或睡眠時疼痛程度較重范圍較廣.持續(xù)時間長達數(shù)小時或數(shù)天休息或含硝酸甘油多不能緩解常煩躁不安，出汗，恐懼，有瀕死之感冠心病相關檢查抓證據(jù)發(fā)作時ECG是關鍵靜息ECG（-）不能排除心絞痛靜息ECG（+）也不能確定心絞痛誘發(fā)缺血負荷試驗心電圖檢查：最有意義，最常用靜息ECG：僅此不能確定或否定心絞痛發(fā)作時ECG：有下述動態(tài)變化

ST>0.1MV或T波方向改變

ST(變異性心絞痛)心電圖心臟超聲CT冠脈造影冠脈造影冠心病治療休息藥物治療急性期止痛硝酸甘油緩解期預防硝酸酯類β－阻滯劑鈣通道阻滯劑介入治療和外科手術其他（APA,他汀類）藥物治療是最經典的治療方法,仍然占有重要的地位.一般處理1.去除誘發(fā)因素:勞累、精神緊張、感染、高血壓、甲亢、心動過速、心衰。2.治療危險因素:高血壓、糖尿病、高脂血癥。AMI治療歷程1960s以前

—保守治療，住院死亡率可高達30％1960s—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右冠心病的介入治療1977年Gruentzig等成功進行第一例經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)1984年國內第一例PTCA目前將以PTCA為基礎的可以解除冠狀動脈病變的介入治療技術統(tǒng)稱為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)

PCI的種類經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)

冠狀動脈斑塊旋切術冠狀動脈腔內斑塊旋磨術經皮冠狀動脈激光成形術冠狀動脈內支架置入術血管內放射治療經皮激光心肌血管重建術治療性血管生成

無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛①冠狀動脈狹窄>70%②嚴重心肌缺血證據(jù):平板運動、

24h動態(tài)ECG、運動核素心肌顯像冠心病介入治療的適應證1.直接PCI:較溶栓治療更有效

①發(fā)病12小時以內的患者均可②有溶栓禁忌癥的患者③一般只對梗死相關動脈行介入治療④應用藥物洗脫支架的優(yōu)勢:

術后心臟不良事件↓↓靶病變管腔丟失和再狹窄率↓↓并不增加亞急性血栓的發(fā)生率

急性ST段抬高心肌梗死2.即刻或補救性PCI①溶栓治療后胸痛不緩解②血流動力學不穩(wěn)定③心電圖持續(xù)異常改變缺乏演變

3.溶栓治療后早期PCI①有持續(xù)性心肌缺血②EF<40%③嚴重室性心律失常

PCI治療多支病變、彌漫病變左主干嚴重、復雜病變較大左室室壁瘤、大面積心肌壞死PCI不能達到完全血運重建PCI預期成功率低,操作相關并發(fā)癥和死亡風險大PCI費用高CABG治療的適應證冠心病治療方法的選擇要素

1.臨床癥狀

2.冠狀動脈病變

3.心功能

4.合并的其他疾病

5.預后

6.治療費用冠心病用藥的ABCDE

冠心病防治的ABCDEA是指阿司匹林和抗凝藥物治療B是指?受體阻滯劑和監(jiān)測控制血壓C是指調脂治療和禁煙D是指合理膳食和糖尿病治療E是指健康教育和體育鍛煉A：是指抗血小板藥物：主要是防止冠狀動脈內血栓形成。常用的包括阿斯匹林、氯吡格雷（波立維、泰嘉）等。在二級預防的地位穩(wěn)固、肯定、廣泛、副作用小，價格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴重副作用:出血對阿司匹林過敏者可用氯吡格雷代替副作用：過敏、粒細胞減少、出血、胃腸道不適阿司匹林的臨床應用100mg~300mg抗血小板500mg~3000mg解熱鎮(zhèn)疼4000mg以上抗炎抗風濕B：是指β阻滯劑：主要作用是控制心率，降低心肌氧耗，同時有一定的降壓作用，是治療心絞痛和心肌梗死的基本藥物。常用的包括美托洛爾、比索洛爾等（倍他樂克、博蘇、康忻、美托洛爾緩釋片）。心絞痛發(fā)作與體力活動相關伴存高血壓快速心室率梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常伴隨心功能不全?-阻滯劑竇性心動過緩左心功能嚴重減退低血壓有周圍低灌注征象心律失常：PR延長>0.24″肺部疾患、支氣管哮喘周圍血管疾病、糖尿?。ǎ浚┮钟舭Y?-阻滯劑禁忌癥從小劑量開始尤其HF病人應個體化應熟記?-阻滯劑的副作用及禁忌癥長期應用?-阻滯劑不應突然停藥C：是指調整血脂藥物：主要通過減少膽固醇和甘油三脂起到防治冠心病的效果。常用的包括他汀類、貝特類藥物、煙酸等。大量他汀研究證實：他汀治療可以顯著降低血管重建術的需要早期血管造影研究顯示他汀治療可以延緩冠脈動脈粥樣硬化進展近年IVUS研究證實：更積極的他汀治療可以阻斷或逆轉斑塊的進展近年研究顯示：更積極的他汀治療比標準劑量他汀治療進一步顯著降低心血管事件他汀與PCI相關研究他汀與ＰＣＩ介入針對狹窄的管腔他汀針對斑塊的管壁

動脈粥樣硬化是血管壁的多發(fā)彌漫性斑塊形成，導致的管腔狹窄ImagescourtesyofStevenE.NissenMD,

IntravascularUltrasoundLaboratory,ClevelandClinic血管造影術不明顯的粥樣斑塊：

IVUS的診斷價值對高?；颊咧委熜碌慕ㄗhATPIIILDL-C目標:<2.6mmol/L極高危:選擇的靶標

<1.8mmol/LLDL-C2.6mmol/L,開始降LDL藥物治療，同時改變生活方式LDL-C<2.6mmol/L,可選擇降LDL藥物治療高TG/低HDL-C,考慮貝特類或煙酸聯(lián)合降LDL藥物治療

應用降LDL-C藥物治療高?；蛑械雀呶；颊邥r，其治療強度應該要達到足以能將LDL-C水平降低30%–40%.臨床應用建議PCI術后患者屬高?；驑O高危者應盡早服用他汀使LDL-C有大幅度降低長期堅持獲益更大副作用：肝功能損害

（2倍減量+保肝藥，3倍以上停藥+保肝）

橫紋肌溶解/CK升高（停藥、檢查）瑞舒伐他?。啥ǎ┌⑼蟹ニ。⑵胀住罚┓ニ。▉磉m可）洛伐他?。ā┢辗ニ。ㄆ绽?、美百樂鎮(zhèn)）辛伐他汀（舒降之，京必舒新）總結（一）大規(guī)模臨床試驗證實他汀能顯著降低冠心病事件和死亡率冠心病一級與二級預防中,他汀顯著減少血管重建術的需求穩(wěn)定型心絞痛、簡單病變患者，強化降脂對于心絞痛癥狀控制可能優(yōu)于ＰＣＩ他汀獲益機制:抗動脈粥樣硬化、抗炎、抗栓、改善心肌缺血、改善心功能總結（二）強化降脂可顯著減少冠心病事件，并使斑塊穩(wěn)定，甚至逆轉ＰＣＩ針對引發(fā)冠心病癥狀或事件的局部病變（治標），他汀強化降脂針對各管壁的多發(fā)彌漫病變（治本）接受ＰＣＩ或ＣＡＢＧ患者為冠心病高危與極高危患者應及早強化降脂D：硝酸酯類藥物：主要通過擴張冠狀動脈改善心絞痛癥狀。常用的包括硝酸甘油、硝酸異山梨醇、５－單硝酸山梨醇等。副作用：頭痛、惡心、眩暈硝酸鹽類藥物的分類

硝酸甘油（NTG）針劑、片劑、噴霧劑二硝酸異山梨脂（ISDN）異舒吉、消心痛

5-單硝異山梨醇脂（ISMN）依姆多、長效異樂定 魯南欣康、麗珠欣樂硝酸鹽的特性硝酸甘油快速短效制劑急性治療二硝酸/單硝酸異山梨醇作用時間慢長效制劑慢性治療硝酸鹽的相對禁忌證肥厚性梗阻型心肌病可引起LVOT梗阻↑、二尖瓣反流↑，促發(fā)暈厥嚴重主動脈瓣狹窄有促發(fā)暈厥的危險硝酸鹽過敏(絕對禁忌證)低血壓(SBP＜90mmHg)硝酸鹽與西地那非(“偉哥”)的相互作用顯著增加可能致死性低血壓的危險性用任何硝酸鹽制劑后24小時內應避免使用西地那非美國有5500000名男子因心絞痛正在規(guī)則服用長效硝酸鹽， 每年還有500000名男子因發(fā)生心肌梗死而隨時可能使用硝酸 甘油，這些患者應避免使用西地那非(Circ1999,99:168)E：血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑：臨床試驗證實該藥可有效地用于穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者，尤其是合并高血壓、糖尿病患者，以改善預后。

應從小劑量開始，監(jiān)測血壓應在MI24小時后開始應用，長期應用前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血壓時應早用注意有無ACEI禁忌癥：低血壓、心源性休克、腎血管性高血壓（雙側）、腎功能不全、老年人、過敏副作用：干咳可調整為ARB類ACEI(或ARB)的臨床應用內容提要冠心病病理生理基礎冠心病臨床定義、分類冠心病相關檢查冠心病治療PCI術后常見問題123冠心病的一級、二級、三級預防PCI術后的危險信號PCI術后的癥狀鑒別PCI術后常見問題一級預防二級預防三級預防指控制和消除產生冠心病的危險因素，如高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病等，是預防冠心病發(fā)生的根本措施。在一級預防基礎上防止心絞痛發(fā)作和心肌梗死的發(fā)生在一、二級預防的基礎上，預防心肌梗死的并發(fā)癥及預防再梗死。重點做好飲食調養(yǎng)體育運動及藥物預防。冠心病的一級預防是指控制和消除產生冠心病的危險因素，如高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病等，是預防冠心病發(fā)生的根本措施。

冠心病高脂血癥遺傳高血壓糖尿病肥胖吸煙冠心病的二級預防是指在一級預防基礎上防止心絞痛發(fā)作和心肌梗死的發(fā)生。采取的主要措施有幾個方面：

①避免冠心病發(fā)作的誘發(fā)因素，包括飽餐、過度用力、勞累、暴怒、恐怖、大便干燥、飲酒、大量吸煙、寒冷刺激等。②服用藥物預防。常用的有抗血小板藥物，如阿斯匹林；β受體阻滯劑；降血脂藥；硝酸酯類藥物；血管緊張素轉換酶抑制劑等。還有中藥中活血化瘀藥等。③抓住心肌梗塞前的先兆癥狀及時處理。心肌梗塞的先兆癥狀包括：心絞痛發(fā)作較前頻繁；疼痛持續(xù)時間延長（大于20分鐘）、程度加重，休息及含化硝酸甘油后疼痛不能緩解；疼痛時伴惡心、嘔吐、有大便感覺者，應及時就醫(yī)，進一步治療。④高危人群定期檢查：凡有以下六項內容之一者，可視為冠心病的高危人群：高脂血癥者；多年吸煙史者；高血壓；肥胖者；糖尿病者；有冠心病家族史者。應每年進行一次檢查。冠心病二級預防各種干預措施效果（降低死亡率危險）血壓控制目標值中青年高血壓患者<140/90mmHg老年高血壓患者<150/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg冠心病患者<130/80mmHg

糖尿病合并冠心病的臨床特點（一）發(fā)生年齡：T1DM可早發(fā)于30-40歲，T2DM多于50-60歲癥狀不典型：心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更為常見無癥狀冠心病可占20－50％不典型心絞痛，無癥狀心肌缺血（50-65%）、無痛性心肌梗死（42-54.5%）可有不典型癥狀：疲乏、胃腸道癥狀、勞力性呼吸困難等陳灝珠主編，實用內科學（12版），人民衛(wèi)生出版社，2005.p1028糖尿病合并冠心病的臨床特點（二）心肌梗塞的死亡率和發(fā)生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞的病死率為27-38.7%，比非糖尿病心肌梗塞高2-3倍主要死于房顫、心源性休克造影常見多支病變，狹窄程度重，多以復雜性病變?yōu)橹魈悄虿」谛牟〔∪顺０樾呐K自主神經病變表現(xiàn)為靜息心率加快，心電圖R-R間期的變異較小,體位性低血壓陳灝珠主編，實用內科學（12版），人民衛(wèi)生出版社，2005.

p10282/3糖尿病患者死于冠狀動脈粥樣硬化2/3新診斷糖尿病患者合并有冠心病2/3冠心病患者合并高血糖（包括糖調節(jié)受損或糖尿?。?/3急性心肌梗死病人存在糖代謝異常（并不是應激而起）2/3糖尿病患者有ACS史糖尿病干預

積極治療危險因素：糖尿病/肥胖/高血脂糖尿病：糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%（2009中國PCI指南）肥胖：BMI:18.5—24.9kg/m2；男性腰圍小于102cm，女性小于89cm（2007ACC/AHAPCI指南）高血脂：LDL-C<2.60mmol/L；極高?；颊撸ㄈ鏏CS、糖尿病）LDL-C<2.08mmol/L（2009中國PCI指南）2009中國PCI指南.中華心血管病雜志2009;37(1):4-25.2007ACC/AHAPCIGuideline.JAmCollCardiol.2008;51(2):172-209.控制血糖（餐前血糖5.0~7.2mmol/L

平均5.6mmol/L餐后<10mmol/L)飲食調整減輕體重控制冠心病的其他危險因素服用調脂藥物冠心病的三級預防是指是在一、二級預防的基礎上，預防心肌梗死的并發(fā)癥及預防再梗死。重點做好飲食調養(yǎng)、體育運動及藥物預防。123冠心病的一級、二級、三級預防PCI術后的危險信號PCI術后的癥狀鑒別PCI術后常見問題不穩(wěn)定型心絞痛：1個月內出現(xiàn)的靜息心絞痛48小時內反復發(fā)作靜息心絞痛PCI術后危險信號盡快門診或急診就診處理PCI術后危險信號心肌梗塞的先兆（梗塞前心絞痛）突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，心絞痛持續(xù)時間較以往長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過緩，急性心功能不全，嚴重心律失?；蜓獕河休^大波動等。即刻就診，120急救處理出血：消化道出血：既往有胃病病史，出現(xiàn)嘔血、黑便腦出血：其它部位出血：眼底、結膜出血，鼻腔出血不止，嚴重痔瘡出血，咯血、血尿等PCI術后危險信號暫停阿司匹林、波力維一次，盡快就診處理123冠心病的一級、二級、三級預防PCI術后的危險信號PCI術后的癥狀鑒別PCI術后常見問題呼吸困難咳嗽心悸自覺的心臟跳動不適感：快、慢、不起、增強不能單純說明問題如有不齊可做心電圖或24小時動態(tài)心電圖（Holter）心源性：心衰肺源性：中毒性：糖尿病酮癥等神經精神性：腦出血、癔癥ACEI類藥物引起干咳多無痰心衰咳粉紅色泡沫樣痰慢性咽炎呼吸疾?。簹夤苎?、結核PCI術后癥狀鑒別PCI術后癥狀鑒別便秘胃痛抑制胃酸保護胃粘膜促進胃腸動力消化科門診一定要糾正通便藥?？圃\治小貼士B阿司匹林及波立維不要輕易停藥?。?！其他藥物如有副作用等均可停B同一類藥物不要重復！?。∪纾核∨c貝特類、倍他樂克與博蘇、ACEI與ARBB有癥狀一定停止運動、休息?。。注意個體差異標準不同?。?！老年人70歲以上、EF<50%謝謝！改善預后的藥物治療建議I類：無用藥禁忌者口服阿司匹林（Ａ）所有穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,LDL-C<2.6mmol/dl所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應使用ACEI。心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用-受體阻滯劑改善預后的藥物治療建議IIa類：有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI（Ｂ）對不能使用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷替代治療（Ｂ）有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）接受強化他汀類藥物治療LDL-C<2.07mmol/dl(A)IIb類:糖尿病或代謝綜合征合并HDL-C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ｂ）不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層組別心絞痛類型發(fā)作時持續(xù)時間TNI或TNTST幅度低危初發(fā)、惡化勞力型，≤1mm<20min正常無靜息時發(fā)作中危A：1個月內出現(xiàn)的靜息>1mm<20min正?；蛐慕g痛，但48小時內輕度升高無發(fā)作（多數(shù)由勞力型心絞痛進展而來）

B：梗死后心絞痛高危A：48小時內反復發(fā)作靜息>1mm>20min升高心絞痛

B：梗死后心絞痛

冠心病二級預防的基本目的

減少各種危險因素減少和預防再發(fā)心血管事件提高生存時間改善生活質量冠心病心肌梗死二級預防內容危險因素干預藥物干預治療冠心病心肌梗死危險因素可干預的危險因素包括：血脂異常、肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒、體力活動減少。

不可調整的危險因素：家族史、年齡、性別

纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應激、A型性格2009中國PCI指南.中華心血管病雜志2009;37(1):4-25.2007ACC/AHAPCIGuideline.JAmCollCardiol.2008;51(2):172-209.全面控制PCI患者心血管危險因素對高血壓患者而言，治療的主要目標是最大程度地降低長期心血管疾病的總體風險，需要對升高的血壓本身以及所有相關的可逆性危險因素進行治療所有高血壓患者的血壓應至少降至140/90mmHg

(收縮壓/舒張壓