婦產(chǎn)科病歷書寫的幾個(gè)問題說明

分娩是生理現(xiàn)象，但卻是個(gè)多變的過程產(chǎn)科問題往往總是來(lái)勢(shì)兇猛,危害嚴(yán)重瞬息萬(wàn)變不是都能預(yù)料的產(chǎn)科處理得好－－順、健、樂－－喜事產(chǎn)科處理不好－－傷、殘、死－－喪事產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)師處在醫(yī)療糾紛的前沿

一旦治療結(jié)果與主觀愿望不符甚至有不良結(jié)局時(shí)不理解鬧糾紛經(jīng)濟(jì)賠償人身傷害耗在醫(yī)療糾紛上的人力財(cái)力太多太大

生理產(chǎn)科填寫《表格式產(chǎn)科入院記錄》

仍須寫首次病程記錄表格式病歷僅在格式上列出具體內(nèi)容，不能漏項(xiàng)并非降低書寫質(zhì)量由住院醫(yī)生在孕婦入院后24小時(shí)內(nèi)完成尤其適用于基層醫(yī)療單位表格式病歷

醫(yī)院病室 床號(hào) 住院號(hào)

姓名性別年齡民族婚姻出生地職業(yè)孕產(chǎn)入院時(shí)期年月日時(shí)分病史陳述者主訴現(xiàn)病史末次月經(jīng)預(yù)產(chǎn)期早孕反應(yīng)胎動(dòng)產(chǎn)檢次數(shù)血壓胎位、胎心實(shí)驗(yàn)室檢查腹陣脹痛月日時(shí)分陰道見紅月日時(shí)分陰道流水月日時(shí)分色量大小便及飲食、睡眠孕期其他病史既往史健康狀況疾病史預(yù)防接種史手術(shù)史外傷史食物、藥物過敏史輸血史時(shí)間醫(yī)院傳染病史個(gè)人史吸煙史飲酒史毒物及疫水接觸史放射性物質(zhì)接觸史冶游史其他月經(jīng)、婚姻史初潮歲間隔天數(shù)天行經(jīng)天數(shù)天月經(jīng)量痛經(jīng)結(jié)婚年齡歲配偶健康狀況孕產(chǎn)流存家族史父母、兄弟、姐妹、健康狀況家族遺傳傾向疾病

體格檢查

T℃P次/分R次/分BPmmHg體重公斤身高米體位發(fā)育面色營(yíng)養(yǎng)神志瞳孔對(duì)光反射皮膚鞏膜氣管甲狀腺全身淺表淋巴結(jié)心肺腹部肝脾脊柱四肢水腫病理反射 乳房檢查乳腺乳頭乳暈產(chǎn)科檢查宮高cm腹圍cm胎先露﹙s﹚胎方位入盆宮縮胎心破膜羊水性狀量肛查或陰指宮口容受開大cm，位置（前、中、后）質(zhì)地（軟、中、硬）髂前上棘間徑cm髂嵴間徑cm骶恥外徑間徑cm坐骨結(jié)節(jié)間徑cm輔助檢查血細(xì)胞分析尿液分析生化檢查心電圖B超胎心監(jiān)護(hù)其他初步診斷:醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分主治醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分產(chǎn)后可填寫表格式《平產(chǎn)產(chǎn)后病程記錄》

平產(chǎn)后首次病程記錄由管床醫(yī)師書寫內(nèi)容有：分娩情況、產(chǎn)時(shí)補(bǔ)充診斷等生理產(chǎn)科

腫塊大小要用cm3表示，不能以實(shí)物大小比喻

宮口開大以cm表示，不能用×指來(lái)描述

宮縮以間歇及持續(xù)時(shí)間表示，不能以稀、強(qiáng)表達(dá)孕中晚期子宮大小用宮高腹圍﹙cm﹚表示，不能以臍上、臍下×指來(lái)描述?？魄闆r

如為生理妊娠,則寫:孕×產(chǎn)×宮內(nèi)妊娠××周胎方位活胎（或臨產(chǎn)）也可寫:宮內(nèi)妊娠××周胎方位活胎（或臨產(chǎn)）

如有病理狀況如胎膜早破、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等應(yīng)以病理狀況為第一診斷宮內(nèi)妊娠××周胎方位活胎（或臨產(chǎn)）為次要診斷診斷排列順序產(chǎn)程圖

那些產(chǎn)婦要上產(chǎn)程圖?產(chǎn)程圖僅限用于，不論是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦如是多胎妊娠若最低的胎兒是頭位者，也要上產(chǎn)程圖問題之一頭位妊娠

什么時(shí)候上產(chǎn)程圖?頭位產(chǎn)一旦，就應(yīng)上產(chǎn)程圖無(wú)論是陰道分娩還是臨產(chǎn)后改為剖宮產(chǎn)的

都要在產(chǎn)程圖上用紅筆注明殿于幾點(diǎn)幾分分娩(陰道分娩)幾點(diǎn)幾分剖宮產(chǎn)(剖宮產(chǎn))問題之二臨產(chǎn)陰道分娩剖宮產(chǎn)誰(shuí)畫產(chǎn)程圖

?

產(chǎn)程圖由繪制，醫(yī)師分析產(chǎn)程圖后，如有異常應(yīng)作相應(yīng)處理，并動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)程變化，寫好病程記錄

所見記錄都要及時(shí)，不可等分娩已結(jié)束，再補(bǔ)繪產(chǎn)程圖或記錄病誌問題之三助產(chǎn)士

在家已臨產(chǎn)的產(chǎn)婦怎樣畫產(chǎn)程圖?在家已臨產(chǎn)，入院時(shí)宮口已開大者產(chǎn)程圖的起點(diǎn)不是入院時(shí)，而是從計(jì)算。并與入院時(shí)宮口大小連接成線﹙虛線、直線均可﹚問題之五在家估計(jì)臨產(chǎn)的時(shí)間正確的描繪錯(cuò)誤的描繪

產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)觀察記錄表宮口大小前后有誤縮宮素靜滴引產(chǎn)或催產(chǎn)都需由醫(yī)師開出醫(yī)囑

護(hù)士或助產(chǎn)士觀察并填寫《縮宮素滴注記錄表》縮宮素靜滴

陰道分娩---由接生助產(chǎn)士填寫臨產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)分娩---由手術(shù)醫(yī)師填寫產(chǎn)后2小時(shí)觀察表由接生助產(chǎn)士填寫分娩記錄由接生助產(chǎn)士填寫

新生兒右腳印產(chǎn)婦右手印

新生兒出生記錄

二類以上（包括二類）婦產(chǎn)科手術(shù)都要有術(shù)前討論

擇期剖宮產(chǎn)寫了手術(shù)記錄就不需再填《分娩記錄》表，而臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)除了寫手術(shù)記錄外，還要由手術(shù)醫(yī)師填寫《分娩記錄》表

手術(shù)有關(guān)規(guī)定

產(chǎn)科難產(chǎn)手術(shù)（包括產(chǎn)鉗、胎吸、剖宮產(chǎn)）都要寫手術(shù)記錄

人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、穿刺（穹窿穿刺、腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剝離胎盤、宮腔探查、人工破膜等可不寫手術(shù)記錄，但要有包含手術(shù)經(jīng)過在內(nèi)的詳細(xì)病程記錄。由手術(shù)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成記錄手術(shù)有關(guān)規(guī)定

產(chǎn)科處理同意書及陰道分娩同意書均由相應(yīng)