尿石癥的診斷與治療房縣人民醫(yī)院泌尿外科孫學國

泌尿外科常見疾病之一引起腎絞痛的主要原因

發(fā)病情況

性別差異：男多于女（3:1）地區(qū)性：南方多于北方好發(fā)部位：上尿路多于下尿路復發(fā)率：高結石形成發(fā)生機制過飽和結晶成核、生長、聚集和固相轉化抑制因素缺欠尿中的結石鹽有的經(jīng)常呈過飽和狀態(tài)但不沉淀出來，認為是由于正常尿中有多種抑制物防止結晶形成，抑制物不足才容易發(fā)生結石。促進因素和基質形成局部的病損細胞的損害在腎乳頭部最為常見

上尿路結石病因

代謝性結石感染性結石藥物性結石（磺胺類、乙酰唑胺、茚地那韋）特發(fā)性結石

常見引起尿石的代謝異常

高鈣尿癥（原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、維生素D中毒、結節(jié)病、惡性腫瘤、皮質醇癥、制動綜合征、特發(fā)性、飲食性）高草酸尿癥（原發(fā)性、腸源性、繼發(fā)性）高尿酸尿癥（嘌吟形成增加、失調、再利用障礙）胱氨酸尿癥枸櫞酸代謝異常

感染性結石細菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀細菌、感染產(chǎn)物、壞死組織→結石核心尿液因素形成結石物質排出過多：鈣、草酸、尿酸等尿pH值改變：酸性尿→尿酸結石、胱氨酸結石堿性尿→磷酸鎂銨及磷酸鈣結石尿量減少：鹽類、有機物濃度↑尿液中抑制晶體形成和聚集物質減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素尿路感染基質增加，晶體粘附↑感染性磷酸鎂銨結石形成條件：

pH﹥﹦7.2氨存在感染細菌產(chǎn)生脲酶，分解尿素，產(chǎn)生氨上尿路結石臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)：與活動有關的血尿和疼痛（鈍痛和絞痛）

其程度與結石部位、大小、活動及有無并發(fā)癥有關結石越小癥狀越明顯疼痛特點腎盂腎盞結石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿）上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關）無疼痛膀胱壁段結石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛血尿（損傷粘膜）

鏡下血尿，可見血凝塊肉眼血尿，更為常見結石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫診斷與鑒別診斷

病史與活動有關的疼痛和血尿KUB平片：90%X線陽性顯影，能夠大致確定結石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且能夠初步提示結石的化學性質。草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含鈣尿酸結石。單純尿酸結石和黃嘌吟結石不顯影。IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變、有無畸形，確定結石的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結石，鑒別鈣化灶。B超：初診或補充檢查（X線陰性結石）CT平掃+增強+CTU：可以準確判斷結石的有無、大小、多少、部位及梗阻、積水情況MRU：可以了解積水情況，可用于對造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦。影像學診斷輸尿管腎鏡檢查

以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時進行治療

治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度(一）保守治療適應癥：結石﹤0.6cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結石方法觀察：尿石有無排出大量飲水：保持每天尿量﹥2000ml以上強調睡前及半夜飲水飲食調節(jié)：限制高鈣、高草酸食物避免高動物蛋白、高糖和高動物脂肪飲食習慣尿酸結石不宜食用動物內臟腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙中西醫(yī)結合治療：中藥排石純尿酸結石：堿化尿液，飲食調節(jié)，口服別嘌呤醇感染性結石控制感染，酸化尿液，應用脲酶抑制劑限制磷酸攝入胱氨酸結石堿化尿液至pH﹥7.8

(二）體外沖擊波碎石

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

X線、B定位適用證：腎結石（1）直徑﹤10mm的腎盂結石或腎上、中盞結石。（2）直徑＞10mm，但﹤20mm，且CT值﹤1000（3）對于小于10mm腎下盞可以首選ESWL。（4）直徑＞20mm，但﹤30mm，或表面積﹤500mm2的部分鹿角形結石。

輸尿管結石（1）直徑﹤10mm上段結石首選ESWL，直徑＞10mm上段結石可選ESWL、URS或PNL。（2）直徑﹤10mm中、下段結石可選ESWL或URS；直徑＞10mm中、下段結石首選擇URS。

膀胱結石成人膀胱結石直徑﹤30mm；或患者拒絕手術；或存在手術高風險因素；或無法采取截石體位行腔內碎石者非開放手術治療經(jīng)皮腎鏡取石術

（1）適用﹥2.0cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石

（2）輸尿管上段腰4以上、梗阻較重或長徑﹥1.5cm結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。（3）特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或狹窄、孤立腎、馬蹄腎、移植腎輸尿管鏡下碎石輸尿管鏡下取石或碎石術：軟鏡適用于：腎結石（﹤20mm）和腎盞憩室內結石，及輸尿管上段結石。硬鏡適用于：中、下段輸尿管結石

ESWL術后“石街”

腹腔鏡下輸尿管切開取石適應癥：

1、結石大而硬，經(jīng)體外震波碎石無效或輸尿管鏡取石失敗，而需行開放手術患者。

2、結石嵌頓時間長，輸尿管粘膜水腫或結石周圍有息肉包裹者。

3、結石嵌頓導致輸尿管嚴重梗阻或上尿路感染等情況擊破盡快解除梗阻者。

4、輸尿管畸形或迂曲，不宜作輸尿管鏡的輸尿管結石。

開放性手術治療（逐漸減少）輸尿管切開取石術腎盂切開取石術腎竇腎盂切開取石術腎實質切開取石術無萎縮性腎切開取石術腎部分切除術腎切除術

雙側上尿路結石手術治療原則雙側輸尿管結石：如果總腎功能正常，先處理梗阻嚴重的一側結石；如果總腎功能較差（氮質血癥或尿毒癥），先治療腎功能較好的一側結石，條件允許，可同時行雙側經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側結石。雙側輸尿管結石客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側結石。一側輸尿管結石、對側腎結石：先處理輸尿管結石。雙側腎結石：先治療容易處理且安全的一側，如腎功能差，可先行腎造瘺，病情改善后再處理結石。雙側上尿路結石或孤獨身上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿：只要情況許可應及時外科處理，如不能耐受手術，應積極行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，病情好轉后再處理結石。對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質和酸堿平衡紊亂的患者，先行血液透析，盡快糾正其內環(huán)境的紊亂，并同時行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，引流腎臟，病情好轉后再處理結石。膀胱結石臨床表現(xiàn)排尿中斷疼痛，放射至陰莖頭和遠端尿道排尿困難膀胱刺激癥

診斷X線B超膀胱鏡檢治療經(jīng)膀胱鏡碎石機械、液電、超聲、氣壓彈道、激光恥骨上膀胱切開取石術尿道結石大部分來自于腎和膀胱尿道狹窄、尿道異物或開口于尿道的憩室中的原發(fā)性尿道結石典型表現(xiàn)：急性尿潴留伴會陰和陰囊劇痛