心包疾病仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科黃炎循環(huán)系統(tǒng)疾病旳護(hù)理

第1頁教學(xué)目的（1學(xué)時(shí)）掌握：各類心包炎臨床體現(xiàn)輔助檢查各類心包炎護(hù)理熟悉：各類心包炎病因治療要點(diǎn)縮窄性心包炎定義

理解：各類心包炎病理診斷要點(diǎn)第2頁學(xué)時(shí)安排急性心包炎(1/3學(xué)時(shí))縮窄性心包炎(1/3學(xué)時(shí))心包疾病護(hù)理(1/3學(xué)時(shí))第3頁正常心包腔臟層與壁層之間間隙心包腔少量漿液50ml心臟活動時(shí)起潤滑作用第4頁心包疾病分類

根據(jù)病因

感染性非感染性腫瘤代謝性自身免疫性尿毒癥

根據(jù)病情進(jìn)展急性心包炎慢性心包積液粘連性心包炎亞急性滲出性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎

伴或不伴心包積液

1.5%-5.9%第5頁急性心包炎病因病理臨床體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)第6頁疾病部分并發(fā)癥單獨(dú)存在心包腔急性炎癥常被原發(fā)疾病掩蓋急性心包炎--定義第7頁急性心包炎--病因感染性病毒細(xì)菌真菌寄生蟲、立克次體非感染性急性非特異性自身免疫腫瘤：原發(fā)繼發(fā)

代謝疾?。耗蚨景Y痛風(fēng)

物理因素：外傷放射性

鄰近器官：心梗胸膜炎主A夾層肺梗死風(fēng)濕熱結(jié)締組織疾病心梗后/心包切開后綜合征第8頁急性心包炎--病理炎性滲出數(shù)周至月吸取短期大量積聚無明顯液體積聚纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎心臟壓塞纖維蛋白白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

色：黃清

質(zhì)：漿液纖維蛋白性

量：100至2023-3000ml滲出液增長第9頁急性心包炎--病理短期大量積聚心臟壓塞心包無法伸展心包壓力急驟心臟受壓心室舒張充盈受阻周邊靜脈壓心排量血壓炎癥也可累積

縱隔橫膈胸膜心外膜下心肌

心肌心包炎第10頁急性心包炎--臨床體現(xiàn)纖維蛋白性心包炎癥狀：心前區(qū)疼痛體征：心包摩擦音滲出性心包炎癥狀：呼吸困難體征：心臟體征生命體征靜脈回流心臟壓塞急性亞急性/慢性第11頁急性心包炎--臨床體現(xiàn)纖維蛋白性心包炎癥狀：心前區(qū)疼痛見于：急性非特異性感染性位置：心前區(qū)放射：頸左肩臂左肩胛骨上腹部性質(zhì)：鋒利與呼吸運(yùn)動有關(guān)加重：咳嗽深呼吸吞咽變換體位緩慢發(fā)展結(jié)核或腫瘤不明顯胸骨后壓榨樣與心梗鑒別第12頁急性心包炎--臨床體現(xiàn)纖維蛋白性心包炎體征：心包摩擦音因素：粗糙心包活動發(fā)生性質(zhì)：抓刮樣粗糙音與心音無有關(guān)性位置：心前區(qū)胸骨左緣第3/4肋間持續(xù)：數(shù)小時(shí)數(shù)天數(shù)周消失：積液增多二層心包分開蓋過心音更近耳邊

三成分：心房收縮心室收縮心室舒張

雙相性：心室收縮心室舒張坐位身體前傾深吸氣聽診器加壓更易聽到心包粘連仍可聞及第13頁急性心包炎--臨床體現(xiàn)滲出性心包炎癥狀：呼吸困難體征：叩診觸診聽診取決于積液對心臟壓塞限度輕者：能維持血流動力重者：循環(huán)障礙或衰竭第14頁急性心包炎--臨床體現(xiàn)滲出性心包炎癥狀：呼吸困難因素：支氣管肺受壓肺淤血嚴(yán)重：端坐呼吸呼吸淺快身軀前傾面色蒼白發(fā)紺壓迫：氣管：干咳食管：吞咽困難喉返神經(jīng)：聲音嘶啞其他：心前區(qū)/上腹悶脹乏力煩躁心包積液最突出癥狀

第15頁急性心包炎--臨床體現(xiàn)滲出性心包炎體征心臟體征生命體征血壓：收縮壓舒張壓持平脈壓脈搏：正常削弱奇脈

靜脈回流頸靜脈怒張肝大皮下水腫腹水濁音界向兩側(cè)增大皆為絕對濁音區(qū)胸骨左緣3、4肋間可及心包叩擊音叩診心尖搏動弱位于心濁音界左內(nèi)側(cè)/不能捫及觸診心音低而遙遠(yuǎn)心包積液征（Ewart征）聽診左肩胛骨下浮現(xiàn)濁音語顫增強(qiáng)支氣管呼吸音心臟向后移位左肺受壓所致大量積液

心臟壓塞限度第16頁急性心包炎--臨床體現(xiàn)心臟壓塞急性心率血壓脈壓靜脈壓心排血量急性循環(huán)衰竭休克亞急性/慢性靜脈淤血靜脈壓頸靜脈怒張奇脈定義：橈動脈搏動吸氣明顯削弱或消失吸氣動脈收縮壓下降10mmHg及以上因素：吸氣時(shí)心搏量減少現(xiàn)于：肺氣腫支氣管哮喘胸腔積液診斷：奇脈+心包積液其他體征第17頁急性心包炎--實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查心電圖超聲心動圖放射性核素檢查磁共振顯像心包穿刺心包鏡和心包活檢第18頁急性心包炎--實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查取決于原發(fā)病感染性：炎癥反映白細(xì)胞血沉判斷與否并存化膿性結(jié)核性風(fēng)濕性心肌炎

第19頁急性心包炎--實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線檢查心臟陰影向兩側(cè)增大心緣呈水滴/燒瓶狀上腔靜脈影增寬右心膈角呈銳角心臟隨體位而移動X線透視：心臟搏動削弱/消失滲出性心包炎成人少于250ml小朋友少于150ml積液量300ml以上

與心衰區(qū)別肺部：無明顯充血心影：明顯增大第20頁急性心包炎--實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖典型演變2天至2周數(shù)后來數(shù)周數(shù)月長期3月后QRS低電壓大量積液特性體現(xiàn)心律失常：竇速房性房室傳導(dǎo)阻滯異常來自心包下心肌炎癥累積滲液壓迫缺血損傷ST段弓背向下抬高T波高無病理Q波心房受損PR段減少ST段回到基線T波低平T波倒置深大無相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)變化

T波逐漸恢復(fù)正常

P

QRS

T波浮現(xiàn)電交替心包炎纖維素絕緣周邊組織水腫aVR

V1除外第21頁急性心包炎--實(shí)驗(yàn)室及其他檢查超聲心動圖簡樸迅速可靠無創(chuàng)積液量超過50ml液性暗區(qū)心室舒張期心室收縮期心室后壁與心包壁層液性暗區(qū)積液量400-500ml＜10mm：少量10-19mm：中量＞19mm：大量第22頁急性心包炎--實(shí)驗(yàn)室及其他檢查放射性核素檢查113In（銦）99mTc（锝）空白滲液區(qū)心臟外緣不規(guī)整掃描：X線心影橫徑比＜0.75

磁共振顯像積液量分布性質(zhì)

低信號強(qiáng)度：出血性滲液中/高信號強(qiáng)度：蛋白細(xì)胞滲液第23頁急性心包炎--實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心包穿刺指征：心臟壓塞未明病因檢查：生物學(xué)生化細(xì)胞治療腔內(nèi)注藥：抗菌化療

心包引流：緩和癥狀

心包鏡和心包活檢有助于明確病因腫瘤細(xì)胞第24頁急性心包炎--診斷要點(diǎn)病解診斷臨床體現(xiàn)X線心電圖超聲心動圖病因診斷特性心包穿刺活體組織第25頁急性心包炎--治療要點(diǎn)病因治療結(jié)核性：抗癆細(xì)菌性：抗生素風(fēng)濕性：激素水楊酸制劑

非特異性：激素

對癥治療胸痛：阿司匹林吲哚美辛嗎啡呼吸困難：半臥位氧氣心包穿刺和手術(shù)治療積液量多/心包填塞化膿性心包炎：穿刺/切開排膿急性創(chuàng)傷性致殘者：心包切除纖維蛋白性心包炎忌用抗凝藥物以免心包出血第26頁縮窄性心包炎--定義心臟纖維化鈣化心包心臟不能充足舒張心室舒張期充盈受限心排血量靜脈壓第27頁縮窄性心包炎--病因繼發(fā)于急性心包炎我國最常見：結(jié)核性另一方面：化膿性創(chuàng)傷性其他：心包腫瘤急性非特異性放射性類風(fēng)濕性尿毒癥

部分病因不明第28頁縮窄性心包炎--病理積液吸取纖維組織增生心包增厚鈣化包裹壓迫心臟大血管根部長期縮窄心肌萎縮心室舒張受阻靜脈回流受阻非特異性：透明樣變性組織結(jié)核性：結(jié)核肉芽組織干酪樣病變第29頁縮窄性心包炎--病理靜脈回流受阻心室舒張受阻心室舒張充盈心搏量動脈供血局限性靜脈系統(tǒng)淤血靜脈壓頸V怒張肝大浮腫Kussmaul征吸氣時(shí)靜脈回流

心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張吸氣時(shí)靜脈壓

吸氣時(shí)頸V怒張更明顯第30頁縮窄性心包炎--臨床體現(xiàn)癥狀疲乏頭暈勞力性呼吸困難食欲不振上腹脹滿/疼痛體征累積靜脈回流生命體征心臟體征與心搏量有關(guān)

頸靜脈怒張（Kussmaul征）肝大腹水下肢浮腫與心力衰竭區(qū)別腹水比皮下水腫早且明顯

脈搏：細(xì)弱

血壓：收縮壓脈壓

心率：增快

心律：早搏房顫房撲心尖搏動不明顯心濁音界正常/稍大心音減低無雜音心包叩擊音部位：胸骨左緣3/4肋間性質(zhì)：第二心音后0.09-0.12秒拍擊性質(zhì)機(jī)制：舒張期充盈受阻心室壁振動第31頁縮窄性心包炎--實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線檢查心電圖超聲心動圖右心導(dǎo)管檢查心影正常左右心緣變直心包鈣化積極脈弓小上腔靜脈擴(kuò)張肺門增大QRS波低電壓T波倒置/低平倒置深度與心肌受累限度有關(guān)心包增厚鈣化心室腔小心房擴(kuò)大室壁活動削弱舒張期室間隔切跡與心包叩擊音相一致特性體現(xiàn)：肺毛細(xì)血管壓力肺動脈舒張壓力右室舒張末壓力右心房壓力心排血量減低均升高且同一水平第32頁縮窄性心包炎--診斷要點(diǎn)診斷臨床體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別肝硬化充血性心力衰竭限制型心肌病結(jié)核性腹膜炎

第33頁縮窄性心包炎--治療要點(diǎn)初期施行心包切除術(shù)目旳避免心源性惡液質(zhì)心肌萎縮嚴(yán)重肝功能不全時(shí)機(jī)心包感染被控制結(jié)核活動已靜止術(shù)后繼續(xù)用藥1年第34頁護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理目的護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)第35頁護(hù)理評估健康史現(xiàn)病史：發(fā)病特性類似發(fā)作心臟壓塞既往史：感染免疫心梗腫瘤代謝疾病

生活史：放射物質(zhì)外傷衛(wèi)生習(xí)慣

身體狀況癥狀體征輔助檢查心理和社會支持

心前區(qū)疼痛呼吸困難累積靜脈回流壓迫癥狀心包摩擦音頸靜脈怒張心率心包叩擊音心尖搏動奇脈第36頁護(hù)理診斷氣體互換受損心輸出量減少疼痛：胸痛心包穿刺點(diǎn)體液過多體溫過高活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量焦急知識缺少合伙性問題潛在并發(fā)癥急性心臟壓塞

第37頁有關(guān)因素和護(hù)理目的氣體互換受損有關(guān)因素：肺淤血肺或支氣管受壓護(hù)理目的：呼吸困難改善頻率正常心輸出量減少有關(guān)因素：心包滲液增長心包縮窄護(hù)理目的：心輸出量改善心率血壓正常第38頁有關(guān)因素和護(hù)理目的疼痛：胸痛/心包穿刺點(diǎn)有關(guān)因素：心包炎癥滲出有創(chuàng)操作護(hù)理目的：疼痛癥狀消失穿刺處無感染體液過多有關(guān)因素：滲出性縮窄性心包炎護(hù)理目的：出入量平衡水腫及頸靜脈怒張減輕

第39頁有關(guān)因素和護(hù)理目的體溫過高有關(guān)因素：心包炎癥護(hù)理目的：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常活動無耐力有關(guān)因素：心排血量減少護(hù)理目的：對的活動辦法活動后無不適感第40頁有關(guān)因素和護(hù)理目的營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有關(guān)因素：疾病致機(jī)體代謝量增高

護(hù)理目的：辨認(rèn)營養(yǎng)下降因素增長攝取焦急有關(guān)因素：舒服度變化緊張預(yù)后

護(hù)理目的：心理及生理上舒服度增長第41頁有關(guān)因素和護(hù)理目的知識缺少有關(guān)因素：缺少理解知識信息來源局限性護(hù)理目的：論述有關(guān)知識掌握防止措施潛在并發(fā)癥：急性心臟壓塞護(hù)理目的：無并發(fā)癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決第42頁有關(guān)因素和護(hù)理目的氣體互換受損有關(guān)因素：肺淤血肺或支氣管受壓護(hù)理目的：呼吸困難改善頻率正常心輸出量減少有關(guān)因素：心包滲液增長心包縮窄護(hù)理目的：心輸出量改善心率血壓正常第43頁護(hù)理措施改善呼吸困難緩和心前區(qū)疼痛健康指引第44頁護(hù)理措施改善呼吸困難休息與臥位吸氧與呼吸訓(xùn)練用藥護(hù)理心理護(hù)理心包穿刺/引流術(shù)前護(hù)理術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理膈肌呼吸環(huán)境溫濕合適限制探視絕對臥床休息臥位前傾半坐輸液速度不良反映有效第45頁護(hù)理措施心包穿刺/引流術(shù)前護(hù)理環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備術(shù)中配合抽液注意點(diǎn)觀測與記錄術(shù)后護(hù)理術(shù)后觀測引流護(hù)理

隱蔽空間維護(hù)隱私穿刺物品急救物品解釋闡明必要時(shí)鎮(zhèn)定劑與否咳嗽必要時(shí)鎮(zhèn)咳劑開放靜脈心電血壓監(jiān)護(hù)超聲檢查以擬定積液量擬定穿刺部位標(biāo)記好穿刺點(diǎn)無菌操作隨時(shí)夾閉